超声引导阴部神经阻滞在无痛分娩第二产程中的应用

曹骥、吴凡、陶晓三、徐思思

（1.南昌市第一医院，南昌 300080；2.深圳市妇幼保健院，深圳 518028；3.深圳市中医院，深圳 518005）

无痛分娩也称分娩镇痛，随着我国经济的发展以及人们医学认知的逐步提高已越来越多地运用于临床中。椎管内阻滞由于技术成熟可控性强，具有较高的安全性，是目前各大医院运用最广泛、效果比较理想的分娩镇痛方式[1]，但有部分研究提示全程椎管内阻滞会引起第二产程宫缩乏力，可增加分娩失败率以及阴道撕裂危险[2]。而在第二产程通过阴部神经阻滞阻断两侧阴道神经传导，放松盆底肌肉组织，不仅可以起到分娩镇痛的作用，而且还能减少胎儿分娩阻力，减少孕妇阴道侧切率[3]。以往盲探的穿刺方式很容易损伤阴部神经周围的阴部动静脉，造成阻滞失败，而且可出现血肿以及局麻药中毒等情况，严重威胁母婴安全，而可视化超声技术可有效避免这种情况的发生[4]，因此本研究主要目的就是探讨超声引导下阴部神经阻滞在无痛分娩第二产程中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2017年12月于我院住院拟行自然阴道分娩的产妇180例作为研究对象，纳入标准为：初产妇，在本院住院进行自然阴道分娩者；年龄20~40岁；孕周为38~42周；单胎，胎儿为头位且头盆对称；本人及其家属均知晓本研究并自愿参加。排除标准为：存在椎管内穿刺及麻醉禁忌者；伴有严重性心肺疾病者；妊娠期内伴有严重妊娠期疾病者，如妊娠期高血压疾病、糖尿病及子癫等；合并胎盘或胎儿异常者；合并羊水或产道异常者。

根据其选择的分娩镇痛方式不同分为三组，其中阴部神经阻滞组60例，年龄22~35岁，平均年龄(27.54±4.08)岁，体重58~76kg，平均体重(70.66±6.08)kg，孕周38~42周，平均孕周(39.90±0.92)周；椎管内镇痛组60例，年龄23~36岁，平均年龄(28.04±5.32)岁，体重59~75kg，平均体重(70.02±5.48)kg，孕周39~42周，平均孕周(39.54±0.79)周；无镇痛组60例，年龄21~34岁，平均年龄(26.74±4.65)岁，体重58~76kg，平均体重(69.54±7.11)kg，孕周38~41周，平均孕周(39.01±0.94)岁。三组产妇年龄、体重、孕周等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，且所有产妇均已签署知情同意书。

1.2 研究方法 无镇痛组产妇不采取任何镇痛方式进行分娩，椎管内镇痛组产妇采取连续硬膜外麻醉方式进行无痛分娩，当宫口开至3 cm时建立静脉通路，在L2~3或L3~4的椎间隙进行硬膜外穿刺，将外导管置入并固定于背部，回抽无血和脑脊液表示穿刺成功，然后给产妇注射5 mL盐酸罗哌卡因注射液和盐酸瑞芬太尼注射液制成的混合液，其中盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20153780，规格：10 mL∶0.1g）10 mL，而盐酸瑞芬太尼注射液浓度为20μg/ml，由0.9%氯化钠注射液100 mL将注射用盐酸瑞芬太尼 （宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）2 mg稀释而成。然后再根据产妇疼痛情况持续泵入100 mL混合液进行镇痛，产妇自控给药量为6 mL/次，锁定时间为15 min。而阴部神经阻滞组产妇在第一产程镇痛方式与椎管内镇痛一样，其宫口开全后进入第二产程时则停止椎管内用药，附加使用可视化超声引导下的阴部神经阻滞方式进行镇痛。

在分娩的整个过程中严格实施无菌操作以及严密监测产妇相关生命体征指标，并有助产士在产床旁密切观察产程、宫缩以及胎儿胎心等情况，以便及时处理出现的异常情况。若产妇的会阴弹性较差、阴道口狭小或会阴部出现了炎症、水肿等情况时，宜行会阴侧切以便胎儿顺利娩出。若宫口开全后，对不能阴道自然分娩或者出现妊娠合并症需要缩短第二产程者，则运用产钳进行助产，如宫口开全2 h胎儿仍未顺利娩出，则与产妇及其家属商量予以剖宫产的方式进行分娩。

1.3 观察指标 比较所有产妇中转剖宫产情况、阴道裂伤及侧切情况、产钳助产以及缩宫素使用情况，同时采用视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）对所有产妇第一、二产程的疼痛情况进行评定，VAS总分为0~10分，分数越高则表示分娩时的疼痛程度越重。另外详细记录胎儿胎心情况，并于新生儿出生后5min进行阿普加(apgar)评分，包括了肌张力、脉搏、皱眉动作、外貌、呼吸等检查内容，常用于评估新生儿身体状况，其分数越高表示身体状况越好。

1.4 统计学分析 本研究所用统计分析软件为SPSS 20.0，计量资料以（±s）表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用Q检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩镇痛方式产妇分娩情况比较 三组产妇中转剖宫产率和阴道裂伤率差异无统计学意义（P＞0.05），而阴道侧切率、缩宫素使用率以及产钳助产率差异有统计学意义（P＜0.05），其中两两比较结果显示，阴部神经阻滞组和无镇痛组差异无统计学意义（P＞0.05），其均明显低于椎管内镇痛组（P＜0.05）。见表1。

表1 不同分娩镇痛方式产妇分娩过程情况比较[n(%)]

2.2 不同分娩镇痛方式产妇VAS评分比较 三组产妇第一、二产程的VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），其中第一产程VAS评分两两比较显示，阴部神经阻滞组和椎管内镇痛组差异无统计学意义（P＞0.05），但均明显低于无镇痛组（P＜0.05），而第二产程VAS评分两两比较显示，阴部神经阻滞组明显低于椎管内镇痛组（P＜0.05），而后者又明显低于无镇痛组（P＜0.05）。见表2。

表2 不同分娩镇痛方式产妇VAS评分比较(±s)

表2 不同分娩镇痛方式产妇VAS评分比较(±s)

注：与无镇痛组相比，*P＜0.05；与椎管内镇痛组相比，#P＜0.05。

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2.3 不同分娩镇痛方式胎儿情况比较 三组产妇的胎儿胎心及新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

无痛分娩是为了消除或缓解产妇在分娩过程当中所发生的疼痛情况而采取的一系列措施，目前无痛分娩已被广泛地应用于我国各大医院[5-6]。由于产妇在分娩过程中可产生剧烈的生理疼痛，此时产妇不仅情绪紧张、焦虑，也因为大量的能量消耗而导致宫缩乏力、产程延长，而且可导致过度通气，耗氧量增加，可引起胎儿低氧血症和酸中毒[7]。因此，给予有效的干预措施缓解产妇疼痛，既能确保母婴的身心健康，也能降低剖宫产率。

表3 不同分娩镇痛方式胎儿情况比较(±s)

表3 不同分娩镇痛方式胎儿情况比较(±s)

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目前主流且技术较为成熟的分娩镇痛方法为椎管内阻滞，具有较强的安全性和可控性[8]，由于支配子宫收缩的短肾上腺素能神经元来源于腰及盆神经丛，而分娩过程在进行硬膜外阻滞可阻断腰及盆神经丛[9]，可使产妇子宫平滑肌在第二产程中长时间被阻断，纤维的收缩频率也被降低，从而导致产妇宫缩乏力，进而导致分娩失败以及阴道撕裂的风险增加[10-11]。而阴部神经阻滞是通过阻断两侧阴道神经传导的方式来进行分娩镇痛，还可使盆底肌肉组织完全放松，使胎儿娩出的阻力减少，另外不会影响子宫的自律神经故不会影响子宫的收缩[12]。

由于个体差异以及解剖变异，采用传统盲探的穿刺方式进行阴部神经阻滞很容易损伤阴部神经周围的阴部动、静脉，对产妇和胎儿均可造成严重影响，因此阴部神经阻滞作为一种分娩镇痛方法曾一度被摈弃[13]。但是随着可视化超声技术的发展，将该项技术与阴部神经阻滞融合，不仅能够直观的观察到神经、周围组织以及药物的扩散，明确穿刺效果，而且能够发现局部的解剖变异，具有非常好的阻滞效果[14-16]。因此本研究对三组不同分娩镇痛方式的产妇进行比较，结果显示，相较于全程采用椎管内镇痛的产妇，第二产程采取阴部神经阻滞的方式进行镇痛可明显降低产妇阴道侧切率、缩宫素使用率以及产钳助产率，而相较于无痛分娩的产妇，阴部神经阻滞组产妇转剖宫产率、阴道裂伤方面、产妇阴道侧切率、缩宫素使用率以及产钳助产率方面差异无统计学意义，说明阴部神经阻滞不仅可以起到分娩镇痛效果，还不会增加不良事件的发生。

在产妇分娩过程中，由于子宫的强烈收缩以及胎儿娩出过程中对产妇阴道和会阴部的大程度伸展，可让产妇产生宫缩痛及阴道和会阴部局部烧灼样疼痛[17]。而VAS评分是目前临床中广泛使用的对疼痛进行评估的一种评分方式，其更加易于操作且更加直观，可由产妇自行评分，具有较强的客观性[18]。大量研究发现，自然阴道分娩的疼痛主要出现在产妇第一产程和第二产程[19-20]。本研究比较三组孕妇第一、二产程疼痛评估结果显示VAS评分差异有统计学意义，其中第一产程VAS评分两两比较显示，阴部神经阻滞组和椎管内镇痛组差异无统计学意义，但均明显低于无镇痛组，而第二产程VAS评分两两比较显示，阴部神经阻滞组明显低于椎管内镇痛组，而后者又明显低于无镇痛组，说明第二产程采用阴部神经阻滞的无痛分娩方式镇痛效果优于全程椎管内镇痛分娩方式，具有良好的分娩镇痛效果。

另外，三组产妇所产胎儿胎心及新生儿Apgar评分差异无统计学意义，提示第二产程采取阴部神经阻滞镇痛的方式与传统椎管内镇痛以及无镇痛分娩方式，并未影响胎儿心率以及降低新生儿出生后5min Apgar评分，具有较好的安全性。

综上所述，在无痛分娩第二产程中应用超声引导下阴部神经阻滞具有明显镇痛优势，可有效降低产妇阴道损伤，同时对胎儿也无不良影响，具有良好的安全性，因此具有较好的临床应用价值。