面部痤疮凹陷性瘢痕的治疗进展及展望

涂叶明子，章俊

（江西省人民医院皮肤科，南昌 330006）

痤疮是一种好发于青春期的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，皮损主要分布于颜面部及胸背部，临床表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节等多形性损害。痤疮的发病机制尚未完全阐明，普遍认为与毛囊口角化异常、痤疮丙酸杆菌感染、油脂分泌过多等综合因素所致。炎症使皮下及真皮组织再生能力降低、产生胶原蛋白减少、表皮层与真皮层粘连，形成皮肤凹陷性瘢痕[1]。凹陷性瘢痕分为冰锥样瘢痕、厢车样瘢痕、碾压样瘢痕三种[2]。

为优化疗效、疗程、患者期待值，皮肤科医师根据光电技术、外科手术、微针、化学剥脱等方法的原理进行联合治疗，多项研究证明联合治疗能减少术后不良反应、缩短恢复时间、获得更好疗效。

1 光电技术

1.1 点阵激光 CO2点阵激光、2 940nm-Er∶YAG激光、2 790nm-Er∶YSGG激光都是利用水对光的吸收性产生热损伤，通过仪器治疗头产生显微治疗区，激发表皮损伤修复机制，促进表皮重塑及胶原纤维生成，改善痤疮凹陷性瘢痕、增加皮肤弹性[3-4]。因波长不同作用深度及即刻反应有所差异；Nirmal等[5]对Er:YAG激光治疗各类痤疮凹陷瘢痕进行疗效评估,表明Er:YAG激光对滚动型、浅层的车厢型瘢痕有效,但对深层车厢型瘢痕与冰锥型瘢痕改善有限。宿斌等[6]对照CO2点阵激光及CO2点阵激光联合bFGF软膏，后者的临床疗效、VISIA测评结果、不良反应均更好或更低。且许晶晶研究[7]显示湿性愈合能保持细胞和酶的活性，促进成纤维细胞增生、刺激巨噬细胞释放生长因子，为创口愈合提供良好环境；水分子蒸发降低表皮温度，进一步物理退热。2 790nm-Er∶YSGG是新型激光，我国对其使用的相关研究案例相对较少，国外Dierickx C C等[8]对比Er∶YAG激光及Er∶YSGG激光针对患者面部不同部位的老化的治疗效果，两种激光都存在不良反应轻微、恢复时间短、疼痛轻、疗效肯定的优点，在同等条件下，Er∶YSGG激光较Er∶YAG激光产生的热损伤大,因为小出血伴水肿仅在Er:YSGG激光治疗中观察到，期待未来在凹陷性瘢痕治疗中发挥重要作用。1 550nm及1 540nm铒玻璃激光属点阵激光中的非剥脱性激光，非剥脱性点阵激光因缺乏真正意义上的组织损伤修复，效果受到限制，需多次治疗才能达到轻至中度的改善，但反复进行皮肤剥脱增加了不良反应的风险[9]。

1.2 E光技术 E光技术为光电结合技术，是射频与强脉冲光结合的新型技术。射频与激光不同，可将人体作为电阻形成电磁场转化为热能，选择性作用于真皮深层和纤维组织，增加皮肤弹性[10]，且射频治疗过程时间长、作用深度深，使皮脂腺体积缩小，利用热作用杀灭痤疮丙酸杆菌。强脉冲光是一种宽谱光，波长可达500～1 300 nm，作用范围广，既能使色素细胞破坏、分解代谢，也可让血管凝固并闭塞，对痤疮炎症后色沉及毛细血管扩张有显著效果[11]。

1.3 点阵双极射频技术 点阵双极射频通过治疗头在皮肤上先形成均匀微米孔径，使皮肤进行损伤修复、重建[12]。由于热损伤更集中于阻抗低的真皮层故阻抗高的表皮迅速脱水形成焦痂，异于点阵激光2 d后才形成薄痂[13]；射频能量不被黑素吸收，不会产生选择性光热作用影响周围组织，具有术后护理简单、停工期短、炎症后色沉风险低等优点[14]，更适用于亚洲人群。曹美霞等[15]对79例面部痤疮凹陷性瘢痕患者使用点阵双极射频治疗，4周/次，共3次，治疗有效率为98.73%。

1.4 微等离子体射频技术 微等离子体射频是将微等离子束和单极射频结合，利用多点单极射频将空气中的氮气分子解离生成等离子束，对皮肤产生可控的微小矩阵型高温区，不需要与皮肤靶色基相互作用，直接传递到皮肤组织深层，产生类似汽化作用，刺激皮肤组织再生。微治疗区之间留有正常皮肤促进再上皮化，加速组织损伤的愈合[16]，具有皮肤损伤小，水肿程度轻，结痂时间短的优点。姜疆等[17]认为离子束安全且有效，但对瘢痕及瘢痕疙瘩(厚度＞1 cm)不宜选择离子束治疗，将会增大瘢痕增生、色素脱失或感染的风险。

2 化学剥脱

化学剥脱常用的有乙醇酸、水杨酸、三氯醋酸(TCA)等；乙醇酸其分子量小更易渗透表皮层，可以降低角质层的粘连作用，加速角质脱落，刺激皮肤更新代谢[18]。剥脱剂的作用深度与浓度、种类、停留时间密切相关；作用越深，不良反应发生概率越高，需要根据皮肤情况选择合适的种类及浓度，术后严格进行护理及防晒，避免出现色素沉着[19]。靳艳茹等[20]临床显示果酸联合CO2FL和胶原蛋白敷料的ECCA评分、治疗效果、VSS评分误工期及不良反应明显优于CO2FL联合胶原蛋白敷料治疗。TCA有蛋白凝固作用，使表皮细胞凝固坏死及真皮胶原破坏，促进真皮胶原、粘多糖、弹性蛋白生成增加，使真皮结构重建；临床上主要用于治疗痤疮瘢痕（冰锥状）、病毒疣、睑黄疣等[21]。

3 组织填充

组织填充具有即刻填充凹陷组织和刺激胶原再生等远期作用。软组织填充物临床最常用的是透明质酸，因其为皮肤组织所具有的物质，比外源性填充物具有更好的相容性，炎症反应更少、吸水性强、易膨胀、弹性佳[22]，是凹陷性瘢痕填充物良好的选择。

其他从自身提取的组织填充物包括自体脂肪颗粒、富含血小板血浆；自体脂肪颗粒从人体腹部或大腿根部脂肪区域抽取、离心后获得，虽组织相容性好但存活率低；脂肪干细胞胶(SVF-gel)含有丰富的胶原蛋白、脂肪干细胞，能补充胶原蛋白、分泌表皮生长因子，有效改善肤质、提升肌肤质量[23]。邓红柳等[23]通过负压抽取-离心-乳糜化等过程获得的黄白色粘性凝胶样物，即SVF-gel，注射至凹陷的瘢痕组织，结果显示较CO2点阵激光效果好。

富血小板血浆(PRP)也在临床上长期运用，是自体新鲜全血离心后得到的含有丰富的蛋白质及表皮生长因子、转化因子等的浓缩血制品，能促进创面愈合，激活成纤维细胞促进胶原蛋白形成；因其还含有大量白介素、干扰素等细胞因子，加强了抗感染及减少炎症反应的作用[24-25]。

4 滚轮微针

滚轮微针是通过滚轮上规律分布的细小针头在皮肤上制造许多微小孔道，有利于各种生长因子及促进修复的药物通过，提高吸收率。还可活化细胞，促进胶原蛋白及弹性纤维再生，改善痤疮凹陷性瘢痕、淡化色素沉着[26]。崔晓美等[27]通过治疗发现与单纯微针治疗或单纯RPR治疗相比，微针联合PRP治疗效果更好，患者满意度更高。赵洁等[28]对照治疗76例痤疮凹陷性瘢痕患者，观察组滚轮微针联合皮下分离技术加化学重建术治疗，对照组滚轮微针联合皮下分离技术治疗，治疗后3个月对比两组的VSS评分，观察组改善程度显著高于对照组，两组并发症发生率无明显差异。微针联合皮下分离技术适用于浅碟样及浅车厢样瘢痕，对于冰锥形瘢痕利用三氯醋酸的渗透及化学剥脱作用刺激深层再生，故三者联合可以协同发挥作用。

5 外科治疗

外科治疗包括环钻切除术、瘢痕切开缝合及皮下分离技术。环钻切除术主要适用于增生性瘢痕，受限于钻孔直径临床上较少用于凹陷性瘢痕。切开缝合适用于较大较深的瘢痕组织，对于小且浅的瘢痕来说恢复时间延长、感染风险增加。皮下分离技术为微创手术，通过细小针头从表皮进入将深层次牵拉表皮的瘢痕纤维组织割断，通过皮肤弹性缓解凹陷，并产生损伤修复机制使自身胶原纤维再生，填充空腔[29]。具有适用各类皮肤、损伤小、恢复期短、操作简便等优势。

6 总结

痤疮是一种损容性皮肤病，在15~30岁的青年男女中好发，发病机制复杂，治疗不当易形成囊肿、结节样皮损，易遗留增生性或凹陷性瘢痕，对患者的生理及心理健康产生严重的影响。

激光治疗已是目前治疗痤疮凹陷性瘢痕的“金标准”，点阵激光疗效确切，但容易出现持续性的红斑及增加色素沉着的概率，形成新的瘢痕风险大大增加[27]。点阵激光联合不同的生物辅料能增加皮肤的修复效率并缩短红斑持续时间，减少术后并发症的产生。

微针具有操作简单，术后并发症少等优点，临床效果不及CO2点阵激光，联合RPR、皮下分离技术、化学重建术均可取得不错的疗效。

现代医学发展至今由单纯的生理医学模式转向心理-社会-生物模式已成临床共识，注重患者的生理感受还要注重患者的心理及社会感受[30]。虽治疗方案越来越多样化，但痤疮凹陷性瘢痕严重程度的评估没有固定标准，因医师的经验、操作手法、对仪器的熟练度等所呈现的治疗效果也不尽相同，针对患者不同的临床症状及肤色选择合适的治疗深度及如何预防术后不良反应也是一项难题。方案正在逐步向联合治疗以针对不同人群、不同类型的瘢痕，期待未来能使患者获得更满意的疗效。