重组人尿激酶原在ST 段抬高型心肌梗死患者中的应用

井先成

（河南省商丘市第一人民医院急诊内科 商丘 476000）

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种心血管危急重症，由冠状动脉堵塞引起局部缺血、缺氧，导致心肌坏死所致，故该病治疗的关键在于尽早恢复缺血心肌血流灌注，以挽救患者生命[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可有效开通栓塞冠状动脉，恢复血流灌注，提高患者存活率，改善患者预后，是治疗STEMI 患者的首选方案[2]。然而临床治疗发现，经PCI 治疗的STEMI 患者中仍然有10%~30%无法实现心肌组织血流灌注，即无复流现象，进而造成无复流区域心肌组织彻底坏死，梗死面积扩大，严重损伤心功能，最终出现恶性心律失常、心力衰竭、心脏破裂，危及患者生命[3~4]。当前针对PCI 术后无复流患者常用血栓抽吸、抗栓药物进行治疗，重组人尿激酶原是新一代溶栓制剂，具有选择性溶栓作用。本研究探讨行急诊PCI 治疗的STEMI 患者应用重组人尿激酶原对无复流现象的预防作用及对心功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将我院2020 年4 月至 2022 年 4 月收治的 98 例 STEMI 患者分为对照组和观察组，各49 例。对照组男26 例，女23例；年龄 45~75 岁，平均年龄（62.85±5.08）岁；发病至入院时间 4~14 h，平均（8.84±2.05）h；体质量指数 （BMI）19~30 kg/m2，平均 BMI（23.55±1.28）kg/m2；合并症：高血压 28 例，糖尿病 21 例，高血脂10 例；梗死部位：前壁、下后壁分别为 27 例、22 例；犯罪血管：前降支、回旋支、右冠状动脉分别为24例、16 例、9 例；病变血管支数：单支、双支、三支分别为 12 例、13 例、24 例。观察组男 29 例，女 20 例；年龄 46~77 岁，平均年龄（62.69±5.12）岁；发病至入院时间 3~16 h，平均（8.79±2.02）h；BMI 19~28 kg/m2，平均 BMI（23.47±1.30）kg/m2；合并症：高血压 27例，糖尿病22 例，高血脂11 例；梗死部位：前壁、下后壁分别为29 例、20 例；犯罪血管：前降支、回旋支、右冠状动脉分别为 26 例、15 例、8 例；病变血管支数：单支、双支、三支分别为 13 例、16 例、20 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20191230004）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：首次发病；符合STEMI 诊断标准[5]，且经冠状动脉造影（CAG）、心电图等检查确诊；患者或家属知情同意。（2）排除标准：有心脏破裂、心源性休克、心脏骤停等严重并发症者；合并心、肝、肾等严重器质性疾病者；合并精神疾病或意识障碍者；有缺血性脑卒中、冠状动脉旁路移植术、心肺复苏史者；有凝血功能障碍、活动性出血者；对本研究使用药物过敏者。

1.3 治疗方法 所有患者行PCI 术，术前口服300 mg 阿司匹林肠溶片（国药准字H51020849）+300 mg硫酸氢氯吡格雷片（注册证号H20140966），术中全身肝素化。导管引导下使导丝穿过栓塞部位，抽吸血栓，并使用合适的球囊扩张。对照组于病变远端使用抽吸导管按照10 μg/kg 的剂量缓慢注射盐酸替罗非班氯化钠注射液（国药准字H20203014），3 min 内注射完毕。观察组在此基础上注射用重组人尿激酶原（国药准字S20110003）10 mg。术后冠状动脉造影（CAG）显示无残余狭窄、支架贴壁良好为PCI 术成功。术后严密监测患者生命体征。

1.4 观察指标 比较两组慢血流或无复流现象、血流分级、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）峰值及其出现时间、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及其出现时间、心功能指标、出血情况、主要不良心血管事件（MACE）发生情况。（1）慢血流、无复流现象及血流分级。其中血流分级采用心肌梗死溶栓试验（TIMI）评估，分为 0~3 级。（2）记录两组 cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出现时间。（3）心功能指标。于术后第7 天检查超声心动图，检测左室射血分数（LVEF）、左室收缩末内径（LVESd）和左室舒张末内径（LVEDd）。（4）出血发生情况。记录PCI 术后60 d 内出血发生情况，按照临床可见出血伴血红蛋白（Hb）下降＜3 g/L 为微出血、可见出血伴Hb 下降3~5 g/L 为小出血、可见出血或颅内出血伴Hb 下降＞5 g/L 为大出血。（5）记录PCI 术后60 d 内MACE 发生情况。包括恶性心律失常、心源性休克、死亡等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出现时间比较观察组cTnⅠ、CK-MB 峰值低于对照组，峰值出现时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出现时间比较（）

表1 两组cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出现时间比较（）

组别 n cTnⅠ峰值（μg/L） cTnⅠ峰值出现时间（h） CK-MB 峰值（μg/L） CK-MB 峰值出现时间（h）对照组观察组49 49 t P 36.41±8.25 27.55±6.02 6.073 0.000 12.34±4.19 10.18±2.03 3.248 0.002 78.44±15.34 65.41±14.22 4.361 0.000 14.57±2.08 12.16±2.34 5.388 0.000

2.2 两组慢血流、无复流现象及血流分级比较 观察组慢血流或无复流现象发生率低于对照组，血流分级较对照组优（P＜0.05）。见表2。

表2 两组慢血流、无复流现象及血流分级比较[例（%）]

2.3 两组心功能指标比较 术后7 d，观察组LVEF高于对照组，LVESd、LVEDd 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心功能指标比较（）

表3 两组心功能指标比较（）

组别 n LVEF（%） LVESd（mm） LVEDd（mm）对照组观察组49 49 t P 42.03±5.84 46.89±5.76 4.147 0.000 40.05±3.31 33.52±3.28 9.809 0.000 46.31±5.12 43.18±4.84 3.110 0.002

2.4 两组出血发生情况比较 两组出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组出血发生情况比较[例（%）]

2.5 两组MACE 发生情况比较 两组MACE 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组MACE 发生情况比较[例（%）]

3 讨论

PCI 可快速恢复STEMI 患者血流灌注，减少心肌梗死面积，但仍然存在部分患者心肌缺乏足够的血流灌注，表现为慢血流或无复流现象[6~7]。无复流现象是一个复杂的病理生理过程，与多种因素相互作用引起微循环结构损伤或功能障碍有关，具体作用机制尚未完全明确[8~10]。临床上发现，大多数STEMI 患者存在高血栓负荷，故认为无复流的发生与高血栓负荷密切相关。针对急诊PCI 术后无复流现象的预防，既往多使用硝酸甘油、硝酸钠、钙离子拮抗剂等注入冠状动脉内进行治疗，但总体效果并不理想。随着对该病治疗研究的深入，临床上发现冠状动脉内溶栓对预防无复流现象具有一定的作用，但具体作用机制尚待揭示。

TIMI 血流分级是评价冠状动脉微循环再灌注水平的常用方法，可用于评价PCI 术后STEMI 患者血流灌注情况。cTnⅠ、CK-MB 可反映心肌损伤程度。本研究结果显示，相较于对照组，观察组慢血流或无复流现象发生率及cTnⅠ、CK-MB 峰值更低，血流分级更优，cTnⅠ、CK-MB 峰值出现时间更短，说明行急诊PCI 的STEMI 患者应用重组人尿激酶原可有效降低无复流现象发生率，改善血流分级，减轻心肌损伤。重组人尿激酶原可激活血栓表面纤溶酶而分解纤维蛋白，发挥溶栓作用[11]。该药物经导管给药后，可直接作用于血栓处，快速疏通堵塞血管，加快血流灌注，且局部药物浓度高，可降低慢血流或无复流现象发生率。同时应用此药可较快恢复心肌血流灌注，进而避免心肌梗死面积进一步扩大，减轻心肌损伤。王海洋等[12]研究结果显示，冠状动脉内注射重组人尿激酶原可改善急性STEMI 患者急诊PCI 术后心肌血流灌注，降低无复流发生率。赵小辉等[13]研究显示，重组人尿激酶原可有效减少STEMI患者PCI 后无复流现象的发生，提高心肌血流灌注。以上研究结果与本研究具有一致性。术后7 d，观察组LVEF 高于对照组，LVESd、LVEDd 低于对照组，说明在行急诊PCI 治疗的STEMI 患者中应用重组人尿激酶原可改善其心功能。分析原因在于，早期使用重组人尿激酶原可抑制血小板聚集，改善微循环，增加心肌组织的有效再灌注。此外，重组人尿激酶原注入冠状动脉内后只作用于血栓部位纤维蛋白，不会明显干扰全身纤溶系统，且其半衰期较短，仅有7 min，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ时间较短，所用剂量对血小板也无激活作用，故安全性较高[14~15]。同时该药物在无凝血块的血浆中处于钝性状态，其针对的是血栓本身的溶解过程，专属性好，可迅速减轻血栓负荷，避免无复流现象的发生[16~17]。两组出血发生率、MACE 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），进一步说明重组人尿激酶原具有较好的安全性。李瑞雪等[18]研究也证实，重组人尿激酶原可改善患者术后不良心血管事件的发生率，安全性值得肯定。重组人尿激酶原对血栓局部具有较强的溶解性，可加快血栓分解，尽快恢复心肌血流灌注，改善患者心功能，促进患者恢复。

综上所述，在行急诊PCI 治疗的STEMI 患者中应用重组人尿激酶原可减少无复流现象的发生，改善血流分级和心功能，且未升高MACE 发生率和出血发生率，利于改善患者预后，具有较高的临床应用价值。