腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术对胆管结石患者应激反应的影响

刘俊良

（江西省赣州市石城县人民医院 石城 342700）

胆管结石作为临床常见胆道疾病，多因胆道感染、胆汁淤积等因素引起。据报道，该病约占全部胆石症的38%，且受多因素影响，近年来发病率逐年升高[1]。胆管结石发生后不仅会引发下腹部疼痛，随着病情的发展还可能会引起肝脓肿、化脓性胆管炎、门静脉高压等并发症，威胁患者生命安全[2]。目前，胆管结石的治疗主要以手术为主，尽量取出结石，改善胆道梗阻情况，其中传统开腹取石术虽可清除结石，但手术创伤相对较大，不利于患者术后早期康复[3]。随着微创理念的发展，腹腔镜、胆道镜等逐渐用于胆管结石治疗，其保障手术效果的同时，可减少手术创伤，利于患者康复[4]。钬激光碎石术（Holmium Laser Lithotripsy,HLL）为新型碎石术，利用激光生成的能量，可促使结石与光纤末端水汽化，从而粉碎结石，具有较好应用效果[5]。鉴于此，本研究旨在观察腹腔镜联合胆道镜HLL 对胆管结石患者应激反应的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020 年6 月至2022 年 2 月石城县人民医院收治的98 例胆管结石患者，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，各49 例。两组基线资料对比，无明显差异（P＞0.05），具有可对比性。见表1。纳入标准：胆管结石符合相关诊断标准[6]，且经CT、MRI 等影像学检查确诊；具备手术适应证；原发性胆管结石；凝血功能、免疫系统正常；精神、认知正常；患者及家属知情同意研究。排除标准：合并腹部感染或其他感染性疾病；心脏、肺部等脏器功能障碍；合并消化系统或其他部位恶性肿瘤；肝内胆管狭窄；有腹部手术史；哺乳或妊娠期。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦审编号：20200317）。

表1 两组基线资料对比（）

表1 两组基线资料对比（）

组别 n 性别[例（%）]男女年龄（岁） 病程（年） 结石直径（cm）胆管结石位置[例（%）]肝内 肝外 肝内外研究组对照组t/χ2 P 49 49 27（55.10）29（59.18）0.167 0.683 22（44.90）20（40.82）48.52±5.24 47.94±5.31 0.544 0.588 1.27±0.36 1.29±0.33 0.287 0.775 1.07±0.25 1.05±0.28 0.373 0.710 27（55.10）28（57.14）0.228 0.892 16（32.65）14（28.57）6（12.25）7（14.29）

1.2 治疗方法 对照组行传统开腹取石术，术中采用气管插管全麻方式，常规消毒手术部位、铺巾，在腹直肌右侧位置做一切口，长10 cm 左右，逐层切开腹部皮肤及筋膜下组织，充分暴露胆囊并切除，然后切开胆总管前壁，置入胆道镜观察，并取石，确认结石取出完毕、无出血点后，置入T 管、引流管，逐层关闭手术切口。研究组行腹腔镜联合胆道镜HLL，术中采用气管插管全麻方式，取患者仰卧位，将其头部抬高20°~30°，并将右侧身体抬高15°~20°，先行常规四孔法腹腔镜下胆囊切除术，主操作孔为剑突下1 cm 位置，于腹腔镜观察下探查腹腔情况，游离胆总管四周结缔组织，暴露胆总管，先用取石钳取胆总管切口部位结石，然后将胆道镜置入主操作孔，仔细探查胆管情况，于胆道镜观察下取出明显、易取出的大块结石，然后用60 ml 注射器注入生理盐水冲洗，溢出颗粒样碎石；对于无法取出或嵌顿的结石，将钬激光光纤条置入胆道镜，注意光纤条头部需越过胆道镜，且距离＞1.5 cm；并在胆道镜观察下，调整激光直对结石中心，击碎结石后用取石篮或生理盐水灌注取石，钬激光脉冲频率、能量等均根据结石性质合理调整，同时碎石时需经胆道镜注水口持续加压注水，保障手术视野，避免损伤胆总管，若胆总管狭窄，必要可使用钬激光处理；经胆道镜观察确认无结石残留后，置入T 管、引流管，关闭手术切口。

1.3 观察指标 （1）围手术期相关指标：记录两组手术相关指标，如手术用时、术中出血量等，并记录术后首次排气与总住院时间。（2）结石取出率：术后1 周，行CT 复查结石清除情况，记录两组患者结石完全取出例数。（3）应激反应指标：术前、术后1 d，采集两组空腹肘静脉血4 ml，以3 000 r/min 转速离心处理，取血清分别置于2 支玻璃试管内，置入-20℃冰箱内贮存、待检；取1 支血清标本，用化学发光免疫分析法测定皮质醇（Cortisol, Cor）、肾上腺素（Epinephrine,EP）水平。（4）炎性因子水平：取两组术前、术后1 d 另一血清标本，用放射免疫分析法测定白细胞介素-6（Interleukin 6,IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平，用浊度法测定 C 反应蛋白（C-Reactive Protein,CRP）水平。（5）并发症：记录两组术后并发症发生例数，如胆管出血、胰腺炎、胆瘘、切口感染等。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS23.0 软件处理，计量资料以（）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标对比 研究组手术用时、术后首次排气时间、总住院时间均较对照组短；术中出血量较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标对比（）

表2 两组围手术期指标对比（）

总住院时间（d）研究组对照组组别 n 手术用时（min）术中出血量（ml）术后首次排气时间（h）49 49 t P 91.22±8.94 115.24±9.87 12.626 0.000 47.88±9.28 98.67±11.25 24.379 0.000 23.62±3.58 37.45±4.81 16.146 0.000 6.85±1.34 12.22±1.58 18.144 0.000

2.2 两组结石取出率对比 研究组结石完全取出48 例，结石取出率为97.96%；对照组结石完全取出40 例，结石取出率为81.63%。组间结石取出率对比，差异有统计学意义（χ2=7.127，P=0.008）。

2.3 两组应激反应指标水平对比 两组术前Cor、EP 水平对比无显著差异（P＞0.05）；两组术后 1 d Cor、EP 水平均较术前升高，但研究组各指标水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激反应指标水平对比（）

表3 两组应激反应指标水平对比（）

注：与术前比较，*P＜0.05。

EP（pg/ml）术前 术后1 d研究组对照组组别nCor（nmol/L）术前 术后1 d 49 49 t P 175.68±21.26 175.76±21.35 0.019 0.985 338.58±26.35*421.25±36.33*12.894 0.000 112.25±10.26 113.07±10.52 0.391 0.697 226.35±22.46*351.24±28.65*24.014 0.000

2.4 两组炎性因子水平对比 两组术前IL-6、TNF-α、CRP 水平对比无显著差异（P＞0.05）；两组术后 1 d IL-6、TNF-α、CRP 水平均较术前升高，但研究组各指标水平较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎性因子水平对比（）

表4 两组炎性因子水平对比（）

注：与术前相比较，*P＜0.05。

CRP（mg/L）术前 术后1 d研究组对照组组别 n IL-6（ng/L）术前 术后1 d TNF-α（ng/L）术前 术后1 d 49 49 t P 55.63±5.67 55.71±5.93 0.068 0.946 91.24±8.45*113.24±10.65*11.328 0.000 4.52±0.84 4.71±0.92 1.068 0.288 9.55±1.03*16.57±1.58*26.054 0.000 10.24±1.25 10.34±1.25 0.396 0.693 25.61±3.25*37.88±3.26*18.658 0.000

2.5 两组并发症对比 研究组术后发生1 例胆管出血、1 例切口感染，发生率为 4.08%（2/49）；对照组术后发生 3 例胆管出血、1 例胰腺炎、1 例胆瘘、4 例切口感染，发生率为18.37%（9/49）。组间并发症发生率对比，差异有统计学意义（χ2=5.018，P=0.025）。

3 讨论

胆管结石作为胆石症常见类型，其具有较高发病率，且病程长，若不及时治疗，胆管梗阻可能会引发多种并发症，严重会危及患者生命安全。目前，胆管结石的治疗主要以保守药物治疗、手术治疗两种，其中药物治疗虽可缓解临床症状，但用药效果易受个体差异影响，且停药后易复发，治疗效果有限[7]。而外科手术可有效清除胆管内结石，遏制疾病进展。但胆管结石手术方案种类较多，且不同方案疗效不一，而明确最佳手术方案，可为未来临床治疗胆管结石提供参考依据。

既往临床多采用开腹胆道镜取石术治疗胆管结石，于胆道镜观察下可有效清除结石，但临床应用发现，该术对嵌顿结石取出效果有限，加之手术视野较大，机体损伤严重，可能会引发术后剧烈疼痛，影响康复进程[8]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜取石术得到临床广泛应用，其在腹腔镜及胆道镜观察下，可有效取出结石，且手术切口较少，利于患者快速康复[9]。但腹腔镜联合胆道镜手术难以有效取出体积较大、鹿角样结石，从而可能会导致结石残留，增加复发风险[10]。HLL 为新型激光技术，其产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状，相比传统超声或机械碎石，钬激光对组织穿透力较弱，可减轻胆管壁及四周组织损伤[11]。现已有研究证实，HLL 具有较好应用效果，且取石期间，还可处理胆道狭窄情况[12]。本研究结果显示，研究组围手术期相关指标优于对照组，且结石取出率较对照组高，说明胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗取石效果好，利于患者早期康复。分析原因在于，传统开腹手术术中剥离结石、胆囊及四周粘连组织，会损伤腹壁，加之长时间暴露腹腔，从而可能会影响术后胃肠功能恢复[13]。而腹腔镜联合胆道镜HLL 手术切口较小，可减少切口出血量，且腹腔镜观察下术野清晰，利于结石快速取出，同时HLL 对组织穿透深度浅，从而可减少组织损伤，促使患者转归[14~15]。相关研究指出，手术创伤会促使蓝斑-交感-肾上腺髓质轴兴奋，引发机体应激反应，且会刺激炎性因子释放，从而可能导致术后剧烈疼痛，影响身体机能恢复[16~17]。本研究结果发现，研究组术后1 d Cor、EP、IL-6、TNF-α、CRP 水平均较对照组低，说明胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗可降低应激反应，减少炎性因子释放。分析原因在于，传统开腹手术切口范围大，且术中脏器暴露时间较长，从而可能会影响脏器功能，促使炎性因子释放，且会引发机体强烈应激反应，而腹腔镜联合胆道镜HLL 手术缩小手术切口，且术中对腹腔器官及相关组织干扰较小，从而可减轻机体应激反应，减少炎性因子释放[18]。此外，在术后并发症方面，研究组并发症发生率较低，说明腹腔镜联合胆道镜HLL 可在一定程度上减少并发症发生，这一结果可能与手术视野清晰、切口小等有关，未来仍需进一步观察。但本研究并未观察两组术后疼痛情况，且未探讨腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗远期疗效，研究结果存有局限，未来仍延长随访时间、展开大样本量研究探讨。

综上所述，胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗取石效果好，可减轻机体应激反应，降低炎性因子水平，减少并发症发生，促进患者康复。