骶骨骨折的诊断和治疗
2022-02-14王伯珉贾宏磊
王伯珉，贾宏磊，王 壮
山东第一医科大学附属省立医院创伤急诊外科，济南 250021
骶骨骨折在普通人群中并不常见，通常发生在高速或高冲击性事故中的年轻患者。随着交通及建筑行业的发展，高能量损伤的发生日益增多，骶骨骨折的患者也不断增多。据统计，骶骨骨折占骨盆骨折的20%～30%[1-2]。骶骨属于脊柱和骨盆的组成部分，连接腰椎和骨盆，构成骨盆后环。骶骨关节是由前面的滑膜关节和后面牢固的韧带附着物组成的复合体，对维持骨盆的稳定性具有重要意义。骶骨骨折多为不稳定性骨折[3]，易合并马尾神经、骶丛神经以及盆腔内的血管及脏器的损伤。因此，维持骶骨骨折的稳定性对于骨盆功能的恢复具有重要意义。
1 骶骨骨折的诊断
骶骨骨折的漏诊率相对较高，这是因为骶骨骨折常合并严重的骨盆损伤，维持患者生命体征稳定是首先要处理的问题，骶骨骨折的发生常常被忽略。在查体中要仔细留意患者有无骶尾部压痛、有无会阴部感觉异常及大小便有无异常。对于骶骨骨折的诊断主要是通过影像学检查。但由于盆内脏器较多，骶骨前邻近肠道，髋部正位X线易受较大影响，不易发现骶骨骨折，需进行骨盆出口位及入口位X线的检查。以往的研究也表明，出口位对骶孔的显示效果最好。仅依靠X线对骶骨骨折的诊断效果不佳，而骨盆CT平扫加三维重建可以有效明确骶骨骨折的形态以及移位情况，X线无法判断骶管和骶孔有无骨折碎片占位及神经受压迫情况。MR对软组织和神经的显示效果更好，能很好地判断神经损伤的程度。
2 骶骨骨折的分型
2.1Denis分型 Denis分型是骶骨骨折最常用的一种分型，根据骨折位置的不同，将骶骨骨折分为3种类型[4]。 DenisⅠ型骨折的骨折线位于骶孔外侧，多为骶骨翼骨折，较少累及骶孔和骶管，临床较为常见。DenisⅡ型骨折的骨折线经过骶孔，易合并骶丛神经、坐骨神经损伤。DenisⅢ型骨折线位于骶孔内侧，常伴有马尾神经损伤。
Denis分型对于骶骨骨折合并神经损伤的把控较为准确。DenisⅠ型骨折较为稳定，只有<7%的概率出现神经损伤，多与L5神经根损伤有关[4- 5]。DenisⅡ型则有28%～30%的风险出现神经损伤，多为S1、S2神经根损伤[5]。而DenisⅢ型骨折有约57%的概率出现神经损伤，多表现为马尾神经综合征，是该分型中最严重、预后最差的类型。
2.2Tile分型 Tile分型在临床工作中也较为常用[6]，其从骨盆环稳定性的角度对骶骨骨折进行分型[7-8]。A型骨折多为单纯骶尾骨骨折，骨折移位小，骨盆环稳定性良好。B型骨折为旋转不稳定骨折，又可细分为B1型“开书型”损伤，B2型骨盆内旋侧方压缩性骨折，B3型骶骨双侧均有“开书型”损伤或内旋损伤。C型骨折为旋转、垂直不稳定骨折，既可发生旋转移位，又可发生垂直移位，损伤严重。
2.3改良的Roy-Camille分型 Roy-Camille等[9]在1985年首次提出了一种横形骶骨骨折的分型系统，在1991年进行了修改。改良的Roy-Camille分型用于横形骶骨骨折的分类。Ⅰ型骨折为无移位的后凸畸形，神经损伤的风险最低;Ⅱ型骨折也存在后凸畸形，并伴有椎体上段的部分后滑脱，Ⅱ型骨折多不稳定，易导致神经损伤;Ⅲ型骨折多表现为全椎体宽度的前滑脱，神经损伤的风险最高;Ⅳ型骨折表现为横形骨折伴S1或S2椎体节段粉碎性骨折，Ⅳ型骨折较少发生，多不稳定，神经损伤概率也较高[10]。
3 骶骨骨折的治疗
骶骨骨折治疗方式的选择取决于骨盆骨折的稳定性以及神经损伤的程度。临床工作中多根据Denis分型对神经损伤的风险进行评估。对于骨盆稳定性差、合并神经损伤的骶骨骨折，积极的手术治疗重建骨盆带稳定性为多数学者所共识。
3.1非手术治疗 在Denis分型中，普遍认为对于稳定的Ⅰ型骨折，以及无神经损伤、移位小的Ⅱ型骨折可采用卧床休息以及牵引治疗，早期活动[4]。 Tile也提出，对于稳定的骶骨骨折，可行非手术治疗[8]。而对于有移位的骶骨骨折患者，可以进行手法复位、骨牵引治疗，但效果并不理想。
3.2手术治疗 临床上将骨折移位>1cm的骶骨骨折称为不稳定型骨折，多进行手术治疗[11]。目前，随着对骶骨骨折的研究不断深入以及内固定材料的不断改进，手术治疗的方式也在不断创新发展。对于不稳定性骶骨骨折，常采用的内固定术式包括骶髂关节螺钉(sacroiliac joint screw，SIJS) 固定、锁定加压钢板(locking compression plate，LCP) 固定、髂腰固定、骶骨棒固定、π棒治疗等。
3.2.1SIJS固定：SIJS固定是治疗不稳定性骶骨骨折的重要方式之一[12-13]。其对软组织的损伤很小，是一种最微创的内固定方式，已在临床中被广泛应用[14]。SIJS固定尤其适用于Denis Ⅰ型骨折，而在Denis Ⅱ、Ⅲ 型骨折及粉碎性骨折应用时则有一定局限性。胡铮等[15]认为，SIJS缺乏纵向稳定性，对于不稳定的骶骨骨折不能进行有效的固定，仅适用于无移位的骶骨骨折。术前对骨折进行复位后，将SIJS在C型臂X线机或CT的引导下经髂骨及骶髂关节与S1或S2椎体进行固定，但由于S2椎体较小，可操作空间相对较小，临床多通过S1椎体进行固定。有研究表明，通过S1椎体进行固定神经损伤的风险远小于经S2椎体。SIJS固定应尽可能选择长骶髂关节螺钉(螺钉贯穿骶骨体及单侧骶髂关节)，赵勇等[16]的研究表明，介于普通SIJS(螺钉长度不过骶骨中线)和加长SIJS之间的长SIJS(螺钉贯穿骶骨体及双侧骶髂关节)既能有效增强固定强度，降低内固定失败概率，又能减少加长SIJS所造成的一系列高风险。但赵勇等[17]通过生物力学研究表明，加长骶髂关节螺钉应力更为分散和均匀。对于Tile C型骨折，应尽可能选择经S1和S2段加长的髂骨螺钉固定最为稳定。周唯等[18]的研究也表明较普通SIJS而言，加长SIJS抗垂直剪切力更强，固定效果更好，但置入难度较大，临床应用较少。关于SIJS的置入数量，有生物力学研究表明：同时应用2枚螺钉比使用1枚螺钉固定强度更高[19]。
传统的SIJS也有一定的缺陷。首先它对部位的要求比较高，尽管SIJS的置入是在透视引导下进行，但仍要特别注意避免损伤血管神经。有报道显示，SIJS置入位置不当的发生概率为2.05%～13.0%[20]，螺钉位置不当的不可接受率高达25%。若骨折未能达到较好的复位水平，SIJS的置入通道将会更加狭窄，螺钉甚至可能穿出骶骨，置入风险将会大大增加[21]。有研究表明，骨折移位>10mm时，置入SIJS易损伤邻近神经和血管。因此，术中骨折的良好复位是手术成功的前提。此外，SIJS固定手术过程中需要经影像学引导，辐射量过高。近年来，新型的骶髂关节置入技术如机器人置入技术、3D导航技术等使得SIJS置入更加准确和安全，提高了手术的速度和安全性，同时术者的辐射暴露时间也大大缩短[22]，但花费较高，基层医院开展难度较大，目前不作为主流治疗方案[23-24]。
3.2.2LCP固定：近年来LCP固定在骶骨骨折的微创治疗中应用越来越广泛，它适用于骨质疏松的患者以及DenisⅡ、Ⅲ型骨折及粉碎性骨折。 吕天润等[25]研究也表明，LCP固定在治疗不伴神经损伤的DenisⅠ、Ⅱ型骶骨骨折的效果显著。LCP固定的螺钉和钢板通过锁定孔连接成为一个整体，具有较好的稳定作用，但国外的研究证明，LCP固定的强度不能允许患者早期负重。在治疗合并神经损伤的骶骨骨折中，LCP结构稳定，可以维持复位而又不会过度压缩，减轻神经损伤的风险，故尤其适用于不伴有神经损伤的骶骨骨折。LCP固定的螺钉为单层皮质螺钉，有效避免了钻透对侧皮质而损伤血管神经以及盆内脏器的风险，与SIJS相比，也大大减少了术中透视次数和术者暴露。LCP固定手术操作简单、安全、微创，是传统手术方式的有益补充。但是LCP对于维持骨折的垂直稳定性效果并不理想[26]。也有生物力学研究显示LCP的稳定性较SIJS差，内固定失败发生的概率高[27-28]。LCP横跨骶骨后方，对于消瘦患者常可在皮下触及内固定装置，需在术前考虑到其可能导致压疮等并发症[29]。
3.2.3髂腰固定术：髂腰固定术是近年来提出的固定方式，与传统的术式相比，能够在矢状面提供较好的稳定性，模拟腰骶部正常的应力传导方式，减轻骨折区域的负荷，从而保证骨折的牢固固定和快速愈合。髂腰固定术将腰椎和骨盆看作一个整体，通过椎弓根螺钉将腰椎和髂骨进行坚强固定，也能够充分矫正骶骨和骨盆垂直移位[30]。髂腰固定能为骨盆后环提供足够的稳定性，允许患者早期下地负重。也有生物力学研究[31]表明，髂腰固定术的固定强度优于其他所有术式，患者术后能够早期负重。髂腰固定是对脊柱骨盆的三维固定，也可避免骶神经的进一步损伤[32]。陈光等[33]收集了20例采用髂腰固定术治疗的Denis Ⅲ型骶骨骨折患者资料，结果表明Gibbons评分由术前(5.4±0.7)分降到末次随访时的(2.3±0.7)分，末次随访时的Majeed评分优良率达85%，认为该术式在功能恢复、神经损伤的保护等方面效果显著。也有文献显示，对于U型骨折的治疗，髂腰固定术可以同时提供纵向以及水平的稳定性，可以起到良好的固定作用。谯波等[34]的研究表明髂腰固定术中很少出现血管神经损伤，但术后的并发症不容忽视，应警惕内固定装置突出导致压疮发生的风险。髂腰固定也会导致腰部活动范围受限，腰骶部应力集中，有内固定拔出、断裂的风险。故骨折愈合后应尽早行内固定取出术以改善腰部活动度，也可避免内固定并发症的发生。
3.2.4骶骨棒及π棒微创固定术：骶骨棒固定术操作简单，切口较小，作用原理是横向压缩固定,会对骨折的骶骨、骶孔进行压缩,有骶神经受压的风险。因此，对合并神经损伤的DenisⅡ和Ⅲ型骶骨骨折应用时要慎重[35]。也有研究表明骶骨棒固定术可以恢复骨盆后环的稳定性，对于合并神经损伤的骶骨骨折效果不理想。目前，骶骨棒在临床已较少应用。
π棒是由骶骨棒和冷拔(cold drawing,CD)棒组成的内固定装置，CD棒具有纵向支撑的作用，可以纠正骶骨的垂直移位，故与骶骨棒联合应用时，骶骨棒可以不进行过度加压，从而减少或避免骶神经损伤。但是该方法较为复杂，操作难度较大。
4 骶骨骨折合并神经损伤的治疗
骶骨骨折合并神经损伤的情况多发生在DenisⅡ、Ⅲ型骨折中[35]，有报道显示临床上22%～60%的骶骨骨折患者出现骶神经损伤症状。目前关于合并神经损伤的骶骨骨折的治疗主要分为非手术和手术，何种方式最佳仍有争议[36- 37]。对于骨折移位小、神经轻度受压迫者，行非手术治疗即可获得较好的效果。但对于骶管、骶孔骨折移位明显，马尾神经、骶神经严重受压甚至离断者，应早期给予积极的手术治疗。早期进行手术减压摘除骨折碎片、早期骨折复位内固定能获得较好的治疗效果。姜伟等[38]报道对DenisⅢ型骨折患者进行骶管减压及髂腰固定术治疗，术后获得令人满意的效果。刘威和杨朝晖[39]比较了单纯骨折内固定和内固定同时行神经减压治疗DenisⅡ、Ⅲ型患者的效果，结果表明后组的神经恢复情况优于前组，并认为早期减压能为神经恢复提供良好的外部环境，减轻继发损伤。樊仕才等[26]的研究也表明，对于新鲜的骶骨骨折合并神经损伤者，早期积极手术探查松解神经能获得较满意的治疗效果。对于神经减压的指征，胡铮等[15]指出：术前Gibbons神经损伤Ⅲ级或Ⅳ级，或椎管内明显骨块占位者，必须行椎管减压及神经探查修复。
综上，骶骨骨折的手术治疗方式众多，关于各种内固定方式的生物力学研究也是目前的热点，临床工作中应根据骶骨骨折的具体分型,选取适合的内固定方式。但毫无疑问，如何通过微创手术获得满意的手术效果，改善患者预后是临床工作的重点和难点。合并神经损伤的骶骨骨折治疗难度较大，是否进行手术治疗仍存在部分争议，但手术治疗的效果已得到众多专家及学者的认可，最佳的治疗方式仍需进一步探索。
作者贡献声明:王伯珉：文献检索、数据收集、初稿审查，经费支持、最终审查，论文修改、审校、撰写指导；贾宏磊：文献检索、数据收集、初稿审查；王壮：设计论文框架、整理数据、撰写初稿
