基层医院建立老年髋部骨折救治绿色通道的临床研究

张欣泰，邓 伟，文少华，高玉琴，唐 宏，刘 港，李永强，金兴林，陈 茗，谢 红，向 娅

重庆市南岸区人民医院骨科，重庆 400060

老年髋部骨折发生率较高，治疗难度较大、并发症多、风险高、病死率高，故老年髋部骨折也叫人生最后一次骨折。研究显示[1-6]老年髋部骨折治疗的金标准是手术，同时提倡尽早进行。但国内多数地区医疗机构均无法做到早期72h内完成手术,目前国内仅少数医疗发达地区的教学医院已经建立老年髋部骨折急救绿色通道，但多数患者首诊均在受伤所在地的医院，且多为基层医院，故在基层医院建立绿色通道对老年髋部骨折的快速救治具有积极意义。2015年12月笔者团队开始综合笔者医院特点，初步尝试建立老年髋部骨折的救治绿色通道(见图1)。本研究回顾性分析2016年2月—2020年2月笔者医院骨科收治的老年髋部骨折患者122例，比较采用绿色通道诊治(伤后72h内手术)以及伤后4～21d手术患者，比较两组患者治疗效果。

图1 绿色通道流程图

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>65岁；(2)Gardan(Ⅱ～Ⅳ)型股骨颈骨折、Evans不稳定型转子间骨折、Seinsheimer ⅡB型～Ⅴ型转子下骨折；(3)手术均由同一主治医师完成。排除标准：(1)合并同侧髋关节炎、下肢其他部位骨折、脱位；(2)合并血管、神经损伤；(3)慢性代谢性疾病及精神病史；(4)基础疾病重，血糖血压72h内控制不佳；(5)存在其他明显手术禁忌证。

根据纳入与排除标准，本组共收治老年髋部骨折患者100例，男性49例，女性51例；年龄75～87岁，平均81.2岁。摔伤63例，道路交通伤21例，高处坠落伤14例，其他2例。股骨颈骨折35例，转子间骨折61例，转子下骨折4例。将入组患者根据手术时间不同分为对照组和研究组，各50例。对照组为2016年2月—2018年2月收治的未进入绿色通道患者(伤后4～21d手术)，研究组为2018年2月—2020年2月收治的进入绿色通道的患者(伤后72h内实施手术)。两组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获笔者医院医学伦理委员会审批(2018南人医伦审第001)。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

对照组：患者入院后根据病情行相关处理，对于合并严重内科基础疾病的患者，常规邀请相关科室进行普通会诊治疗基础疾病。患者采用骨/皮牵引治疗，完善相关检查，并在病情控制满意以后完成手术。20例伤后4～9d手术，30例伤后10～21d手术治疗。手术方式：股骨近端髓内钉内固定31例，髋关节置换术19例。

研究组：进入医院髋部骨折救治绿色通道。(1)急诊评估与准入：从接诊开始，行髋部骨折检查和诊断的同时，对患者全身情况和手术耐受能力等进行相关检查和评估。常规检查包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能检测。因流程紧凑和时间紧迫，对已知的慢性疾病及其正在接受的药物治疗，要详细询问和记录，尽量在伤后24h完成多科系统的会诊。(2)麻醉会诊与准备：麻醉是老年髋部骨折救治绿色通道中非常重要的一环，患者对于手术和麻醉的耐受能力由麻醉医师做出专业的评估。对于老年髋部骨折患者，麻醉方式的选择是影响病死率的重要因素之一。与全身麻醉相比，局部阻滞麻醉会降低病死率，尤其对于高危患者，推荐使用复合的坐骨神经、股神经、股外侧皮神经阻滞技术，配备熟练掌握神经阻滞技术的麻醉师和必需的彩超等导引设备，笔者医院基本采用局部阻滞麻醉。(3)术后监护和康复：术后功能锻炼和康复活动也至关重要，也是影响预后的关键。 手术方式(伤后72h内)：股骨近端髓内钉内固定33例，全髋和半髋关节置换术14例，空心钉内固定3例。

3 观察指标

比较两组围术期相关资料，包括住院时间、Harris评分、病死率、治疗费用及并发症发生情况。术后6个月依据髋关节功能Harris标准分为优(90分以上)、良(80～89分)、可(60～79分)、差(60分以下)。

4 统计学分析

结 果

两组患者术后随访6～12个月，平均8.2个月。对照组住院时间、总住院费用显著多于对照组(P均<0.05)；两组骨折治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组Harris评分低于研究组(对照组：优14例，良22例，可11例，差3例，优良率72.0%；研究组：优21例，良24例，可4例，差1例，优良率90.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者住院期间，术后1、3个月及1年病死率分别为4.0%(2/50)、8.0%(4/50)、16.0%(8/50)，研究组分别为0、0、2% (1/50)，两组各时间点病死率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组发生并发症9例(18.0%)，研究组2例(4.0%)，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各临床指标及疗效评定比较(x±s)

讨 论

随着我国人口老龄化逐年加剧，老年人活动量增加，同时老年人骨质疏松，运动协调性下降，跌倒所致髋部骨折的发生率高[7-8]。虽然我国医疗水平不断进步,但有统计数据证明，老年骨折患者一般合并1～2种以上的内科基础疾病,加之骨折后各种内科疾病或已有内科疾病加重的可能性也增加[9]。目前国际上对于老年髋部骨折的治疗主张早期内固定手术[2]。20世纪50年代，多学科合作治疗的模式已在英国开始发展，并在欧美国家得到普及和加强。大多数欧美国家已建立专门的老年髋部骨折指南，由国家卫生系统组成专门的服务机构解决髋部骨折治疗的基本需求[10]。英国指南明确指出，髋部骨折患者如果得不到优化和系统的治疗，将导致其住院时间延长，生活不能自理，治疗费用增加，且预后较差，故及时的手术治疗非常重要，应该纠正由管理或临床原因导致的手术延迟[3]。1995年，英国审计委员会提出老年髋部骨折患者应于伤后1h内由急诊转入病房，即所谓“快速通道(fast-track)”的概念[11- 12]。所以中国区县级医院也应该建立完善的老年髋部骨折急救绿色通道、临床路径流程。建立老年髋部骨折救治绿色通道，从接诊开始即进行系列检查和会诊，确保在72h内完成手术，不仅降低患者围术期病死率和并发症发生率，而且缩短住院时间，改善髋关节功能，为社会和患者带来了更好的效益，减轻了经济和人力负担[3,5-6,10]。

基层医院根据自身条件，开设老年髋部骨折救治的绿色通道，规范流程，建立适应的临床路径，才能让更多的老年髋部骨折患者得到最好有效的治疗。如何在基层医院建立老年髋部骨折救治的绿色通道,笔者团队认为主要有3个重要环节。(1)医院政策：首先是要有建立急救通道的意识，医院主管部门建立相关制度，并进行多学科的协调[13-15]，建立以骨科为中心的多学科诊治团队，其他科室包括急诊科、心内科、呼吸内科、内分泌科、消化内科、检验科、放射科、麻醉科、ICU、康复科等。大家达成共识，尽量在最短的时间内完成精准的检查及会诊，优先提供最好的服务，各个相关科室安排专人进行联系，建立绿色通道流程图[16-18]。(2)医务人员：首诊医师、骨科主管医师、相关会诊科室医师也要有绿色通道的救治意识，从患者到院到完成术前检查要尽快积极做好准备，争分夺秒[19]，特别注意筛查是否因为脑血管意外造成的摔伤导致的骨折。手术医师技术也尤其重要，无论是股骨颈骨折内固定、关节置换或者是转子间骨折PFNA，应尽量微创治疗[20]。(3)患者管理：患者入院后由首诊医师评估后，交由骨科主管医师进行管理和处置，并联合其他科室进行相关治疗，如邀请会诊，联系检验科、放射科、麻醉科、ICU等科室。(4)与患者及家属沟通：让患者及家属了解其疾病特性以及手术方法、手术效果、预后等，并进行有效沟通；评估患者身体状况、基础疾病，如患者自身情况允许，能进入绿色通道应尽快手术；如情况欠佳，通过多学科协助治疗，在短时间内控制在手术允许范围，比如控制血压、血糖、心率、肺部感染[4]。

本研究结果显示，研究组住院时间均显著短于对照组，病死率、Harris评分、住院费用等方面优于对照组，说明在基层医院建立老年髋部骨折救治绿色通道且在院内多学科协作下，可减少该疾病并发症发生率、降低病死率、缩短住院时间，提高功能康复率及减少住院费用，值得在基层医院推广。但本研究病例样本量较少；两组患者所采用的手术类型也略有区别，对结果可能会有偏倚。后续需进一步加大病例数量，展开多中心研究，以期为老年髋部骨折救治绿色通道提供更多的参考。

作者贡献声明：张欣泰:资料收集、文章撰写、研究设计；邓伟、文少华、高玉琴：资料收集、文献检索；唐宏、刘港、李永强、金兴林：术前评估、病例资料整理；陈茗：病例资料整理；谢红：资料收集、病例随访；向娅：病例随访