A2FN联合环扎术治疗Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折

刘 洋，杨 健，周 进，吴春帅，时 欣，袁 锟，朱新辉，刘 巍

南通大学第二附属医院(南通市第一人民医院)骨科，江苏 南通 226001

股骨干粉碎性骨折[1]多由高能量损伤引起，常合并较大的蝶形骨折块，闭合复位困难。而切开复位则可能破坏骨折端血供并影响骨折愈合。2016年2月—2019年8月笔者采用有限切开复位，专家型亚洲型顺行股骨髓内钉(expert Asian antegrade femoral nail，A2FN)固定，联合钛缆或钢丝环扎技术治疗Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折12例，现予以回顾分析，以期为股骨干粉碎性骨折的治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)伤后2周内的新鲜骨折；(3)股骨干粉碎性骨折，Winquist-Hansen分型为Ⅲ～Ⅳ型，伴有较大蝶形骨折块，对应AO/OTA分型为32B或32C；(4)股骨干骨折定义为发生在距离股骨小粗隆以下5cm至膝关节线以上9cm之间的骨折[2]；(5)闭合性骨折或GustiloⅠ型开放性骨折。排除标准：(1)GustiloⅡ、Ⅲ型开放性骨折；(2)病理性骨折。

本组共12例股骨干粉碎性骨折,男性8例，女性4例；年龄20～68岁，平均44.9岁；砸伤1例，高处坠落伤2例，摔伤4例，道路交通伤5例；开放性骨折3例，闭合性骨折9例。根据Winquist-Hansen分型，0型：骨折端无蝶形骨折块；Ⅰ型：蝶形骨折块小于股骨干直径的25%；Ⅱ型：蝶形骨折块小于股骨干直径的50%，不小于股骨干直径的25%；Ⅲ型：蝶形骨折块不小于股骨干直径的50%；Ⅳ型：节段性粉碎骨折，骨折远端和近端不直接接触。本组Ⅲ型11例，Ⅳ型1例。本研究获笔者医院医学伦理委员会审批(2015XJS046)。

2 手术方法

术前予以消肿止痛对症处理。对远离膝关节部位的股骨干骨折，予以胫骨结节骨牵引，其余可予以支具临时固定。4例采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，8例采用全麻。患者取仰卧位，置于牵引床。牵引患肢获得初步复位，在骨折端作有限长度切口，能充分显露骨折端和蝶形骨折块即可。骨折复位后用持骨钳临时固定。结合患者意愿，对蝶形骨折块用1～2道钛缆(DepuySynthes，美国，TY20123353)或胸骨钢丝(Covidien，美国)临时环扎，适度收紧。在体表触及股骨大粗隆定顶后，沿股骨髓腔纵轴方向在大粗隆近端2～5cm处作约3cm的纵切口。逐层分离软组织，显露进针点。进针点位于正位片上大粗隆的顶点，大致定位在股骨髓腔纵轴线外偏5°与大粗隆皮质交点处，侧位片上位于股骨髓腔纵轴线与大粗隆皮质交点处。明确进针点后，置入导针，髓腔开口，扩髓。在导针引导下置入A2FN髓内钉主钉(DepuySynthes，美国)，透视查看骨折复位情况及主钉位置。远端置入2～3枚锁钉，近端置入1～2枚锁钉。收紧环扎钛缆或钢丝，安装髓内钉尾帽。冲洗切口，止血，缝合。

3 术后处理

术后予以镇痛、消肿、预防感染、抗凝及康复训练等措施。术后第1天鼓励患者在不负重状态下行下肢肌肉等长收缩锻炼。术后第3天开始进行髋关节和膝关节主动活动锻炼。术后2周可扶拐进行不负重行走锻炼。术后3～4个月可根据影像学复查结果逐步负重行走。后期根据影像学显示骨痂出现情况决定完全负重时间。

4 随访观察

记录手术时间、术中出血量、术后切口情况、骨折愈合时间。对所有病例进行术后随访，末次随访时应用Harris评分系统[3]评价髋关节功能，应用膝关节特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分系统[4]评价膝关节功能。

结 果

手术时间91～146min，平均115.0min；术中出血量195～505mL，平均366.0mL。患者术后均未出现切口并发症。随访时间10～48个月，平均26.0个月。骨折愈合时间8～27个月，平均13.6个月。末次随访时，髋关节Harris评分74～96分，平均87.2分。膝关节HSS评分66～96分，平均85.7分。随访过程中，有4例患者出现骨折延迟愈合。结合患者意愿，对其中2例分别在术后12、24个月时予以髓内钉动力化处理后获得骨折愈合。其余2例患者拒绝手术干预，至末次随访时骨折仍未愈合。典型病例见图1。

讨 论

股骨干骨折多继发于严重创伤[5]，常常作为多发伤[6]的一部分，具有较高的致残率和致死率。髓内钉[7]是目前治疗股骨干骨折的主流内固定材料。对股骨干简单类型骨折，采用闭合复位髓内钉固定已基本成为共识。而对于股骨干粉碎骨折，尤其是较大蝶形骨折的处理方式，目前仍然存在一定争议。蝶形骨折块的出现提示股骨遭受高能量暴力，骨折块会明显移位，甚至翻转。采用闭合或小切口切开很难对蝶形骨折块进行良好复位，而不良复位状态带来的骨折块与骨干间隙可能增加骨折不愈合的风险。如采用切开复位，剥离骨折端软组织可能引起血供破坏，并增加感染概率。然而，最近Wang等[8]进行的一项回顾性队列研究显示：应用髓内钉固定股骨干粉碎性骨折时，相比于闭合复位或小切口切开复位，直接切开复位线缆环扎固定并不影响骨痂形成及骨折愈合。此外，殷照阳等[9]指出，对于明显移位的股骨干蝶形骨折块，建议尽可能解剖复位，否则将显著影响骨折愈合。术者对粉碎性骨折环扎固定的担忧主要是骨折端血供破坏。然而，对股骨的组织学与解剖学研究显示：骨膜的血供是环形而不是纵形，且有大量肌肉-骨膜血管滋养骨膜层。实验数据表明环扎术并不会引起骨折处血供受损[10]。同时，一项回顾性对照研究显示，切开与闭合复位髓内钉固定股骨干骨折在骨折愈合等方面差异并无明显统计学意义[11]。

图1 患者女性，40岁，道路交通伤致WinquistⅣ型股骨干骨折。采用A2FN联合钛缆环扎固定。a、b.术前CT三维重建影像；c、d.术后3d X线片；e、f.术后12个月X线片;g、h.术后20个月X线片

A2FN是DepuySynthes公司为亚洲患者设计的股骨顺行髓内钉，具有贴合亚洲人群和体格娇小人群解剖结构等特点。本组采用有限切开复位，A2FN结合钛缆或钢丝环扎固定，治疗Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折12例，最终愈合10例，不愈合率约17%。有回顾性研究显示，使用髓内钉治疗的股骨干骨折不愈合病例中，有34%均为伴有单一较大蝶形骨折块。Vicenti等[12]认为伴有蝶形骨折块的股骨骨折不愈合率约14%。一项国内研究采用闭合复位髓内钉治疗伴有单一蝶形骨折块股骨干骨折72例，并在术后6个月时手术干预无骨折愈合征象的病例，最终有14例(约19%)发生不愈合，纳入的病例中，Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折仅有17例(约24%)[9]。本研究中的骨折不愈合率(17%)与国外报道相近(14%)，并低于国内这一数据(19%)。需要指出的是：一方面，本研究中有2例患者依从性较差，拒绝配合骨折延迟愈合后的手术干预。另一方面，本研究纳入的病例均为严重粉碎的Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折。而国内研究中这一骨折类型比例很小(24%)。影响骨折愈合的因素很多[13]，主要包括患者因素如基础疾病和肥胖[14]、吸烟、年龄，以及骨折与治疗相关因素[15]如是否开放、骨折粉碎/移位程度、手术技巧等。究竟哪一种是骨折不愈合的主导因素，目前仍无定论。有学者[16]指出：骨折的粉碎程度、AO/OTA分型以及术前骨折块的移位程度是引起股骨干骨折髓内钉固定术后不愈合的唯一影响因素，而本组病例均为严重粉碎的Winquist Ⅲ～Ⅳ骨折。

环扎技术早期即被用于治疗股骨干粉碎性骨折，后亦广泛参与固定股骨粗隆周围骨折[17-18]。目前环扎术的适应证主要是长骨螺旋形及长斜形骨折。对环扎术后骨折端血供受损的担忧使得粉碎性骨折是否可行环扎存在一定争议。笔者认为，对于严重粉碎的Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折，采用切开复位联合环扎技术不仅可以获得更好的骨折块复位，也能获得更高强度的骨折端稳定性。常用的环扎材料包括钢丝、线缆(钛缆或钢缆)以及捆扎带(塑料制)。Förch等[19]通过胫骨远端螺旋形骨折模型研究，认为双线缆环扎可获得最高的力学强度。而据笔者了解，目前尚缺乏不同环扎材料对股骨干粉碎性骨折内固定效果影响的相关报道。对于环扎材料，笔者推荐使用钛缆。它与钛制髓内钉同质，且能减少切割，便于取出。但钛缆与钢丝价格差异较大，实际治疗过程中，尚需结合患者意愿。回顾本组最终取出内固定的3例，其中2例为胸骨钢丝环扎，均有不同程度的钢丝残留。

对股骨干骨折不愈合的处理方法包括附加钢板[20]、更换髓内钉[21]或联合应用这两种方法[22]。髓内钉动力化因其简单、有效，经济而不失为一种选择[23]。随访过程中，本组共有4例出现骨折延迟愈合，除1例为开放性32B3型骨折，其余3例均为闭合性32B2型骨折。结合患者意愿，对2例分别于术后12、24个月时进行髓内钉动力化处理，最终分别在术后18、27个月时愈合。而另2例始终未能同意对骨折进一步手术干预，最终导致不愈合。文献报道的髓内钉动力化时间差异较大[23]，有研究认为最佳时间是创伤后3～6个月[24]。本研究中髓内钉动力化时间较晚，但也取得了最终愈合，且没有发生内固定折断等并发症。在应对股骨干骨折不愈合时，如患者配合、无经济负担等，笔者仍推荐优先采用附加钢板[25-26]或联合应用更换髓内钉和附加钢板[27]。本组患者末次随访髋关节Harris评分74～96分，平均87.2分。膝关节HSS评分66～96分，平均85.7分。这些评分略低于徐华等[28]关于A2FN治疗股骨骨折的报道。这可能是由于本组病例最终出现了2例(16.7%)不愈合。本组手术时间和术中出血量也相对上述报道增多，这可能是由于本组病例均为Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折，在切开复位蝶形骨折块过程中增加了耗时与出血量。

本研究首次通过回顾分析临床数据，对比国内外相关研究，说明对于严重粉碎的股骨干Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折，采用切开复位髓内钉联合环扎固定可取得较好的临床效果。尽管在临床上，切开复位髓内钉联合环扎固定治疗长骨骨干骨折并非新颖技术。但对于股骨干粉碎性骨折究竟是采用闭合复位髓内钉固定(保护血运，骨折复位相对不佳)，还是行切开复位联合环扎固定(可能破坏血运，骨折复位相对较好)，目前还存在一定争议。期待本文能为临床医师制定股骨干Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折治疗方案提供参考。

本研究尚有一些不足之处。首先，本研究为回顾性研究，缺少闭合复位等对照。其次，本组病例由不同医师指导下进行手术治疗，手术操作及术后康复训练细节可能存在差异。然后，本组中2例患者依从性较差，未能配合延迟愈合后的手术干预。最后，本组病例相对较少，一方面这是由于伴有蝶形骨折块的股骨干骨折发生率本不高，另一方面，如能进行大样本多中心研究，则可能进一步说明A2FN联合环扎技术治疗Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折的效力。

总之，A2FN联合环扎技术可为Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折提供良好的复位与稳定性，治疗效果确切。但需注意股骨干严重粉碎性骨折不愈合的风险。在随访过程中发现骨折延迟愈合时应积极手术干预，以免最终出现不愈合。

作者贡献声明:刘洋:研究设计、患者随访、论文撰写;杨健、时欣、袁锟、朱新辉、刘巍：论文修改；周进、吴春帅:数据收集、统计分析