空心钉联合带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折疗效分析

孙克理,尹大海,谢书强

郑州仁济医院创伤骨科,郑州 450000

股骨颈骨折是一种常见的关节内骨折，青壮年股骨颈骨折多由高能量暴力引起，术后骨不愈合、延迟愈合、股骨头缺血坏死发生率高，有数据研究显示，青壮年股骨颈骨折骨不连发生率为 8.9%～9.3%，股骨头坏死率为14.3%～23.0%[1]。但是由于患者多年轻，限制了人工关节的置换，目前尚无统一的治疗标准。2016年3月—2020年3月，笔者医院采用空心钉联合带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折患者23例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄20～60岁；(2)创伤致髋部疼痛、肿胀、活动受限，CT示完全骨折;(3)闭合性新鲜骨折。排除标准:(1)病理性骨折； (2)基础疾病较多，全身营养条件差合并严重心脑血管等疾病。

本组患者23例，男性17例，女性6例；年龄23～51岁，平均34.5岁；左侧15例，右侧8例；道路交通伤7例，高处坠落伤11例，摔伤4例，其他1例，均为新鲜闭合性骨折。Garden分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(2022-016)。

2 治疗方法

采用腰硬联合麻醉或蛛网膜下腔麻醉后，患者仰卧位于骨科牵引床，患肢臀部垫高约30°，骨科牵引床牵引固定。术中采用髋关节前外侧改良S-P(Smith-Petersen)入路，切口起自髂嵴中部,沿髂嵴外侧缘向前至髂前上棘,再向髌骨外缘方向延伸约15cm。本组首先切取髂骨瓣备用，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜层，在髂前上棘下方2.5cm 处找到股外侧皮神经,游离并向内侧牵开保护。在髂嵴前部及腹股沟韧带外侧切断腹外斜肌腱膜,并向中线牵开。将腹股沟韧带外1/3下缘切开,向上翻开,在腹横筋膜浅层距该韧带上方2.5～3.0cm处即可看到旋髂深动静脉血管。沿旋髂深血管向外上解剖游离，结扎旋髂深动静脉沿途的分支,找到旋髂深血管髂脊支后，切断进入腹肌的腹壁肌支。于髂前上棘后 2～3cm处，显露此处的髂骨内、外板骨膜，用骨刀切取4cm×2.5cm×1.5cm髂骨瓣，切取髂骨瓣后见髂骨块断面明显渗血，供骨区用止血海绵填充止血，髂骨块用生理盐水纱布包埋，待移植。暴露髋关节,于缝匠肌和阔筋膜张肌间隙进入，注意保护旋股外侧动脉升支，常规暴露髋关节囊前壁。沿股骨颈长轴切开关节囊,暴露并清理骨折断端,直视下牵引、外展、外旋、内收、内旋复位后，2枚克氏针临时固定，透视复位满意后用2枚7.3cm空心加压螺钉固定，注意螺钉的头部距离软骨面至少 5mm。沿股骨颈长轴横跨骨折端前方用小骨刀凿 4cm×2.5cm×1cm的骨槽，深度为1.0cm，根据骨槽大小修剪髂骨块。将备用的髂骨瓣通过髂腰肌深面由内向外引入，嵌入骨槽内，为防止骨瓣脱落，根据其稳定度采用1～2枚可吸收螺钉对其进行固定。整个操作过程要防止旋髂深血管蒂扭转影响血运。放置负压引流，逐层缝合伤口。

3 术后处理

术后常规采用抗生素预防感染、抗凝、预防血管痉挛等药物应用，骨牵引或皮牵引3～4周，术后第2天主动进行踝泵训练和股四头肌舒缩训练；术后4、8周，3、6、9、12个月进行定期X线片复查，术后3个月开始进行不负重髋关节功能锻炼，术后6个月开始部分负重，根据骨折愈合情况逐步进行完全负重，通常为1年左右。

4 功能评定

功能评价采用Harris[2]评分系统，优：90～100分，良：80～89分，一般：70～79分，差：70分以下。

结 果

23例患者术后均获得12～36个月门诊复查、电话或视频等方式随访，平均15.5个月，切口均Ⅰ期愈合；患者骨折均骨性愈合，术后骨折愈合时间 6～15个月，平均8.5个月，无股骨头缺血性坏死、再骨折发生。髋关节功能恢复满意，按照Harris评价标准：优15例,良6例,一般2例，优良率为91.3%。典型病例见图1。

图1 患者男性，48岁，高处坠落伤。a.术前CT；b.术中切口及带蒂髂骨瓣；c.术后切口及X线片

讨 论

正常青壮年股骨颈骨质坚固，股骨颈骨折需较大的外伤暴力，多由道路交通伤、高处坠落伤等高能量暴力引起，通常骨折移位明显，后缘多伴有碎骨块，小部分患者出现严重粉碎性股骨颈骨折[3]；股骨头血运会遭到不同程度的破坏，关节囊及邻近的肌肉组织损伤，关节囊内积血积液、局部压力升高，进一步影响股骨头的血供，使得股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死率均比较高。Damany等[4]研究报道青壮年股骨颈骨折股骨头缺血性坏死总体发生率可高达23.0%， 骨不连发生率为8.9%，且移位骨折并发症发生率明显高于非移位型。

手术治疗是股骨颈骨折的普遍共识，但是人工关节置换不适用于青壮年股骨颈骨折。目前股骨颈骨折采用空心螺纹拉力螺钉固定成为临床治疗的金标准[5]。空心加压螺钉具有加压作用，能够增强骨折端的静态轴向加压，对抗骨折分离、骨折端剪切力和抗折弯力，增强了骨折端固定的稳固性。本组均采用2枚空心加压螺钉固定，虽较3枚螺钉固定在稳定性、抗剪切能力方面有所降低，但是其固定强度并不影响患者早期不负重活动，且能减少内植物在股骨颈中占位，利于较大体积髂骨瓣的嵌入；术中通过保持2枚螺钉平行置入，利于骨折愈合过程中持续滑动加压。

青壮年股骨颈骨折在正确复位和坚强内固定基础上,重建血供是避免术后股骨头缺血坏死的关键。切开复位内固定的作用主要是能够直视下解剖复位股骨颈骨折，恢复骨折部位的正常解剖结构，降低术后骨折畸形愈合的发生率，但并不能保证血运重建[6]。空心钉联合带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨颈骨折，在应用螺钉内固定稳定骨折的同时，骨瓣移植可修复骨缺损，重建股骨颈血供，减少了股骨头缺血坏死发生的可能，取得良好效果[7]。旋髂深血管发自髂外动脉，口径粗大，解剖位置相对恒定，且位置表浅，易于术中寻找和解剖，操作简单[8-9]；血管蒂周围有肌肉保护， 降低血管痉挛的概率，使手术成功率增高。同时采用关节囊切开，清除局部瘀血积液，可减轻局部压力，降低了股骨头内的压力，利于血运恢复，从根本上降低了因为股骨头压力过高引起缺血坏死的风险[10]。髂骨瓣嵌在股骨头内，起到支撑股骨头软骨面作用，防止关节软骨过早塌陷。髂骨瓣为松质骨，提供自体植骨,自带骨膜，对促进骨折愈合及预防股骨头缺血坏死起到了积极的作用。有研究认为带蒂髂骨瓣能够改善股骨头和股骨颈的血运，加速骨折愈合并减少并发症发生，是治疗青壮年移位股骨颈骨折的理想方法之一[11-12]。李谋林等[13]报道带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨颈骨折21例，随访病例均获得骨性愈合，无骨折不愈合出现，无股骨头缺、血坏死病例，Harris髋关节功能评价结果显示优15例，良5例，一般1例，优良率达95.2% 。本组研究23例股骨颈骨折患者，术后随访未发生股骨头缺血坏死，髋关节功能优良率为91.3%，与上述报道基本一致。邢秀峰[14]报道46 例股骨颈骨折患者作为研究对象，观察组(23 例)采取切开复位螺钉内固定联合带血供骨瓣移植治疗，对照组(23 例)采取切开复位螺钉内固定治疗，术后观察组并发症发生率为12.50%，低于对照组的40.91%(P< 0.05)，观察组髋关节功能优良率为 91.67%，高于对照组的50.00%(P<0.05)，认为切开复位螺钉内固定联合带血骨瓣移植治疗股骨颈骨折具有疗效确切，能够促进髋关节功能恢复，并发症少，安全性高的优势。鉴于带旋髂深血管蒂髂骨瓣以上优势，本组3例GardenⅡ型骨折患者，向患者及家属交代手术方案后，不愿意接受闭合复位空心钉内固定可能致骨折不愈合、股骨头坏死，且再次手术难度更大的风险，亦选择髂骨瓣植骨内固定。

综上所述，采用空心钉联合带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折利于骨折愈合，具有术后并发症少、股骨头缺血坏死发生率低的优势，是一种有效的治疗方法。但是本研究未比较不同治疗方式的临床应用效果，文献报道股骨头缺血坏死患者中有80%～90%的患者在术后3～5年发生[15]，且本研究随访时间相对较短，仍需进一步随访观察。

作者贡献声明：孙克理：论文撰写、修改及审校、资料搜集、病历随访；尹大海：术前评估、文献检索、数据整理；谢书强：研究指导、论文修改