血液透析患者合并不宁腿综合征的危险因素

张甜甜 朱红灿

不宁腿综合征(restless leg syndrome，RLS)是临床常见的一种中枢神经系统感觉运动障碍性疾病，其病理生理机制尚不完全清楚，目前研究多支持与多巴胺功能障碍和中枢神经系统铁缺乏导致铁稳态控制的改变有关[1-2]。患者一般表现为在安静或睡觉时腿部或其他身体部位不适感，包括麻木、肿胀、紧绷、酸痛、瘙痒、灼烧等感觉，迫使患者活动肢体以减轻不适[3]。

RLS分为原发性和继发性。原发性RLS与遗传密切相关，继发性RLS常见于终末期肾病、妊娠、帕金森病等[4-5]。终末期肾病行血液透析患者RLS的发病率为19.4%～57.3%[6]，并与睡眠障碍、抑郁、心血管事件和死亡率增加有关[7]。缺铁在血液透析RLS的病理生理中起重要作用，反映铁水平相关的临床指标包括血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、铁调素等，哪项指标能较好地预测RLS的发生仍需深入研究。本研究回顾性分析影响肾病行血液透析患者继发RLS的危险因素，旨在为及早识别、及早干预、提高患者生活质量等提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性收集2019年12月至2021年6月郑州大学第一附属医院收治的终末期肾脏病行血液透析的患者148例，其中并发RLS 40例，未并发RLS 108例。入组标准：(1)符合《2002年美国肾脏病基金会慢性肾脏病及透析的临床实践指南(K/DOQI)》[8]中终末期肾脏病的诊断标准；(2)年龄≥18岁且透析时间≥12个月；(3)临床资料完整；(4)排除有其他神经系统疾病、严重贫血、感染、心衰等患者。RLS的诊断依据国际不宁腿综合征委员会(IRLSSG)的诊断标准[9]。本研究临床资料的收集均获得患者的知情同意。

1.2 方法收集患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、透析持续时间、吸烟史以及合并糖尿病、高血压、冠心病等病史。收集患者透析前血检测指标(空腹采血)，包括血清尿素、肌酐、尿酸、β2微球蛋白、胱抑素C、钠、钾、氯、镁、钙、磷、甲状旁腺激素、N端脑钠肽前体、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率、血清铁、总铁结合能力、不饱和铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白和铁调素。比较合并RLS组和未并发RLS组间临床资料的差异。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两均数间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料采用卡方检验；将单因素分析中P<0.1的因素纳入多因素Logistic回归分析影响肾病血液透析患者并发RLS的独立危险因素；利用ROC曲线评估多因素回归分析筛选出的独立危险因素的曲线下面积、敏感性及特异性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较与未合并RLS组比较，合并RLS组患者BMI高，透析持续时间长，合并高血压发生率高(P<0.05)。具体结果见表1。

表1 两组肾病血液透析患者临床特征比较

2.2 两组实验室检查指标比较与未合并RLS组比较，合并RLS组患者血清铁蛋白、甲状旁腺激素水平降低，铁调素、葡萄糖、C反应蛋白水平升高(P<0.05)，余指标两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果见表2。

表2 两组肾病血液透析患者血清实验室检查指标比较

2.3 Logistic回归分析以是否合并RLS为因变量，以单因素分析中P<0.1的因素(BMI、透析持续时间、是否合并高血压、铁蛋白、葡萄糖、C反应蛋白、β2微球蛋白、胱抑素C、甲状旁腺激素、铁调素)为自变量，结果显示铁调素、合并高血压是血液透析患者发生RLS的独立危险因素(表3)。

表3 Logistic回归分析肾病血液透析患者发生RLS的危险因素

2.4 ROC曲线ROC曲线结果显示铁调素、合并高血压均可较好预测血液透析患者RLS的发生，其中铁调素的准确性(曲线下面积0.933)及灵敏度(95.0%)较高，两者的特异度无明显差异。结果见表4及图1。

表4 ROC曲线分析铁调素、合并高血压对肾病血液透析患者发生RLS的诊断价值

注：RLS：不宁腿综合征

3 讨论

该组148例终末期肾病血液透析患者RLS发生率为27.0%，与既往报道的19.4%～57.3%相一致[6]，但属于偏低水平，这可能与血液透析患者RLS的低知晓率有关[10]。

目前关于血液透析患者高血压与RLS关系的研究不多，且结论尚不一致。Zhang等[10]研究结果显示高血压与血液透析患者的RLS有关；而Tsai等[6]及Tufekci等[11]研究则提示高血压与血液透析患者的RLS无关。本研究结果显示高血压是血液透析患者发生RLS的危险因素。

高血压在血液透析患者中很常见，其发病机制主要有钠和容量超载、交感神经过度兴奋、内皮功能障碍、炎症等[12]。关于高血压与RLS的一项荟萃分析提示RLS和高血压间可能存在相互作用，但其详细病理生理机制仍未完全阐明[13]。高血压与血液透析患者RLS的相关关系可能与抗高血压药物有关，如某些α2受体激动剂及β受体拮抗剂可介导RLS的症状[14]；另外，由于RLS的低知晓率，终末期肾病行血液透析患者的高血压与RLS出现的先后时间并不能完全明确，因此提高对RLS的认识，深入研究二者之间发生的时间关系非常重要。总而言之，关于高血压与血液透析RLS之间的关系及相关病理生理机制有待进一步大规模研究。

本研究发现铁调素是血液透析患者发生RLS的危险因素，可较好地预测RLS的发生。既往一项关于血液透析患者RLS与铁调素的研究表明，RLS与铁调素水平升高显著相关[11]，这与本研究结果相一致。目前有关血液透析患者出现RLS的病理生理机制尚不明确。尸检数据、核磁共振成像、脑脊液分析等研究表明原发性RLS和中枢神经系统铁缺乏存在联系[15-16]。铁是脑合成多巴胺和调节多巴胺受体的必要辅因子，中枢神经系统中铁储存减少会影响突触中可用的多巴胺含量[17]。终末期肾病行血液透析的患者中大约24%～85%者存在缺铁性贫血[11]，较高的缺铁发生率和较高的RLS发病率支持缺铁在血液透析患者发生RLS的病理生理机制中可能发挥作用[18-19]；此外，亦有研究发现血液透析患者肾移植后铁的利用率增加，RLS的症状亦得到改善[1，20]。血清铁蛋白被认为是目前与体内铁储存总量相关的最特异的指标[21]，但铁蛋白同时也是一种急性期蛋白，其水平会受到炎症的影响[11]。终末期肾病持续存在炎症状态[22]，在炎症状态下，血清铁蛋白水平的升高尚不能十分准确反映铁的状态[11]。铁调素是调控人体内铁水平的主要激素，由肝脏产生[23]，铁水平、炎症等在调控其生成中有重要作用[23]。终末期肾病血液透析患者肾脏清除率的降低和炎症刺激的增加会导致体内铁调素水平明显增高[21，23]，从而导致血清铁水平降低，进而可能降低大脑对铁的利用[1，21，23]，此外炎症本身也可能降低铁在中枢神经系统多巴胺通路中的生物可利用性[24]。目前有研究表明终末期肾病血液透析RLS患者的铁缺乏与炎症介导的铁利用率受损有关[1，21]，其机制可能与铁调素水平升高有关。

综上所述，本研究结果显示，终末期肾病血液透析患者易发生RLS，铁调素、合并高血压是终末期肾病血液透析患者RLS发生的独立危险因素。限于本研究样本量偏小，有关影响肾病血液透析患者发生RLS的确切因素尚需进一步研究证实。及早识别血液透析患者RLS的发生并给予及时治疗，可提高患者的生活质量。