经髌下入路与经髌上入路关节镜下螺钉固定治疗胫骨髁间棘闭合性骨折的疗效比较▲

李 晓 杨克勤 韦平欧 秦 豪 梁俊杰 陆声榆 甘 智 陈家耀 朱智鹏

(贵港市人民医院骨科，广西贵港市 537100)

膝关节内胫骨髁间棘骨折是临床上常见的骨折类型，其损伤机制为暴力经前交叉韧带传导至附着点处引起撕脱骨折，或股骨内外髁直接撞击髁间棘处导致骨折[1]。关节镜下闭合复位内固定治疗是目前胫骨髁间棘骨折的主要手术方法，其内固定技术有很多，包括克氏针固定、钢丝固定、螺钉固定、缝合线固定、带线锚钉固定等[2-8]，这些固定技术多在关节镜下经髌下入路或髌旁入路完成，而经髌上入路治疗胫骨髁间棘骨折的研究鲜有报告。本研究回顾性分析43例胫骨髁间棘闭合性骨折患者的临床资料，比较采用经髌下入路与髌上入路两种不同手术入路在关节镜下螺钉固定治疗中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年6月30日至2020年6月30日我院收治的43例胫骨髁间棘闭合性骨折患者的临床资料，纳入标准：(1)Meyers-McKeever分型为Ⅱ～Ⅳ型的胫骨髁间棘骨折[9]；(2)年龄18～60岁；(3)采用关节镜下螺钉固定治疗；(4)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)开放性骨折、股骨髁上髁间骨折或胫骨平台骨折者；(2)合并膝关节脱位者；(3)临床资料不全者。根据手术入路方式将患者分为髌下组22例(经髌下入路进行手术)与髌上组21例(经髌上入路进行手术)，髌下组有1例患者术后因脑梗死致双侧肌力下降予以剔除，髌上组有1例患者因发生车祸致同侧股骨髁间骨折予以排除，最终纳入髌下组21例、髌上组20例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧体位，患膝关节屈曲约90°。术者在患膝髌骨外下缘与髌腱移行处向外5 mm作前外侧入口，伸直患膝关节后置入关节镜并进入髌上囊，冲洗髌上囊积血后将关节镜顺着前膝内/外侧间沟轨迹送入关节腔内；在内侧膝眼处建立前内侧入口，清理关节腔内血凝块，探查前后交叉韧带、内外侧半月板、胫骨髁间棘骨折形态，评估骨折分型和移位方向，清理骨折块下嵌顿组织，利用探钩或小蚊式钳复位骨块，如发生膝横韧带及半月板前角嵌顿于骨折下方的情况，需对两者进行复位和固定，以免影响骨折愈合。(1)髌下组：取髌骨下极髌腱附着处正中入路，置入定位导针并套入空心钻，穿透骨折块与骨床的两层骨质，拧入空心埋头螺钉固定骨折块，拔出定位导针，使用探钩检查骨块是否有移动或骨块崩裂，确定骨块稳定性满意后缝合切口，采用弹力绷带进行包扎，下肢支具屈曲30°进行固定。见图1A、图1B、图1C。(2)髌上组：在髌上15 mm处建立入路，将患膝关节屈曲90°，使用3 mm钝性穿刺钉经膝关节内/外侧间沟轨迹进入膝关节腔并到达骨块上方，如髌骨内/外侧支持带过紧，可适当松解；更换5 mm穿刺套管拔出钝性穿刺钉，借助探钩将撕脱骨块拉回骨床复位；经穿刺套管置入1.5 mm导针，用空心钻头经导针钻孔后依照导针方向将其插入直径为3～4 mm的空心埋头螺钉，调整套管方向置入第2～3枚空心埋头螺钉，使用探钩检查骨块是否有移动或骨块崩裂,确定骨块稳定性满意后缝合切口，采用弹力绷带进行包扎，下肢支具屈曲30°进行固定。见图1D、图1E、图1F、图1G、图1H)。

图1 部分手术示意图

1.3 术后康复 术后转入普通病房后患者即可进行股四头肌等长收缩练习与踝泵恢复训练。下肢支具屈曲30°固定2～4周，4周后可增加膝关节活动，膝关节活动范围为0°～90°，在支具保护下恢复肢体部分负重行走训练；术后6～10周膝关节活动范围可达0°～120°，可进行肌肉力量训练，在支具保护下进行负重行走训练，并嘱患者返院复查CT观察骨愈合情况；术后12～14周膝关节可正常活动,去除支具恢复正常行走。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者的手术时间、术后住院时间、螺钉置入数，以及术后螺钉与胫骨平台夹角。手术时间指切皮开始至缝合结束之间的时间；术后第1天复查膝关节X线侧片，测量螺钉与胫骨平台夹角大小(见图2)。(2)术后随访6～12个月，出院后3个月内每半个月进行1次随访，之后每3周随访1次。比较两组患者术后1 d、7 d、1个月、2个月的膝关节疼痛视觉模拟量表(Visual Analog Scale，VAS)评分，以及术后1个月、2个月、3个月、6个月的膝关节Lysholm评分和国际膝关节文献委员会(International Committee for the Documentation of the Knee，IKDC)评分[10-11]。

图2 X线侧位片测量螺钉与胫骨平台夹角大小

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术后住院时间、螺钉置入数及术后螺钉与胫骨平台夹角的比较 相比于髌下组，髌上组的手术时间更短，螺钉置入数更多，术后螺钉和胫骨平台夹角更大(均P<0.05)，而两组的术后住院时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、术后住院时间、螺钉置入数及术后螺钉与胫骨平台夹角的比较(x±s)

2.2 两组患者不同时间点膝关节疼痛VAS评分的比较 两组的膝关节疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=25.975，P组间<0.001)，两组的膝关节疼痛VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=164.458，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=5.573，P交互=0.003)。其中，术后1 d、7 d，髌上组的膝关节疼痛VAS评分均低于髌下组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点膝关节疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者不同时间点膝关节Lysholm评分、IKDC评分的比较 两组的Lysholm评分、IKDC评分比较，差异均无统计学意义(F组间=0.011，P组间=0.918；F组间=1.002，P组间=0.323)，两组的Lysholm评分、IKDC评分均有随时间变化的趋势(F时间=819.070，P时间<0.001；F时间=1 174.562，P时间<0.001)，Lysholm评分的分组与时间无交互效应(F交互=0.459，P交互=0.712)，IKDC评分的分组与时间有交互效应(F交互=3.261，P交互=0.032)。见表4、表5。

表4 两组患者不同时间点膝关节Lysholm评分的比较(x±s，分)

表5 两组患者不同时间点膝关节IKDC评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

膝关节前交叉韧带由两束等长的韧带组成，附着于股骨和胫骨，其胫骨附着点呈类圆形附于内外胫骨棘之间，生物力学研究表明，胫骨棘止点处是前交叉韧带维持关节稳定的主要承重部分，在直接或间接作用力下容易发生骨折[7,12]，其愈合的效果直接影响膝关节功能。有学者发现，石膏外固定或膝关节支具固定等保守治疗方法仅对Meyers-McKeever分型中的Ⅰ型胫骨髁间棘骨折有效，但是保守治疗会导致Ⅱ～Ⅳ型胫骨髁间棘骨折患者出现畸形愈合或不愈合，最终导致髁间撞击、关节不稳、关节交锁等并发症。传统开放性内固定手术具有创伤大、手术视野小、操作难度大、不能完全探查半月板损伤情况等缺点，且术后易出现切口感染、关节僵硬等并发症，影响患者膝关节功能的恢复。近年来，关节镜微创技术辅助骨折复位内固定手术已成为治疗胫骨髁间棘骨折的首选方案[13-16]，但多采用髌下入路或髌旁入路完成内固定，而在髌上入路完成内固定的研究较少。本研究结果显示，相比于髌下组，髌上组的手术时间更短，螺钉置入数更多，术后螺钉和胫骨平台夹角更大(均P<0.05)。髌下组手术时间更长的原因可能为：(1)采用髌下入路需经过髌腱鞘建立置钉通道，而髌腱是致密结缔肌腱组织，螺钉沿定位导针到达骨面则不可避免地与髌腱产生摩擦，螺钉直径越大其通过髌腱所需的时间越长。(2)髌下入路使用同一通道置入不同角度的螺钉较困难，常需要建立不同的髌下入路或髌旁入路才能置入理想位置的螺钉；而采用髌上入路仅需在髌上囊建立一个工作通道，在股骨滑车左右微调套管方向即可置入更多的螺钉，无须反复穿刺。前交叉韧带牵拉会使腱-骨处的骨折块向前移位及骨折块前部向上翘起，如果需完全解剖复位，则要尝试多次复位，过多尝试复位会引起骨块崩裂，加大复位难度。术者可通过反向打磨骨床，加大骨床面积和深度，再将骨块复位，则可达到理想的复位效果。

生物力学研究表明，螺钉数目与骨折块的抗拔出力呈正相关，螺钉与骨折块的夹角大小与骨折块的加压力呈正相关，故螺钉数目越多、螺钉与骨折块的夹角越大，越有利于骨折愈合[17]。胫骨髁间棘骨折的骨块直径为1.0～1.5 cm，且多为粉碎性骨折，故直径越大的螺钉对骨块的切割力越大，容易崩裂骨块[18-19]，而直径小的螺钉则需要直径小的定位导针进行指引，采用髌下入路时，使用较细的定位导针穿过髌腱往往难以调整方向及实现多钉置入。本研究中，髌上组的螺钉置入数更多，术后螺钉和胫骨平台夹角更大，表明采用髌上入路进行内固定可以实现多枚螺钉、多方向固定骨折，增大螺钉与骨折的接触面积，加强固定效果，更加符合生物力学原理。

本研究结果显示，髌上组患者术后1 d、7 d的膝关节疼痛VAS评分均低于髌下组(均P<0.05)，侧面证实了髌上组对关节周围组织的损伤程度更小。本研究中，两组患者均在术后出现不同程度的疼痛，髌下组患者以膝关节髌前疼痛为主，给予口服非甾体类止痛药可有效缓解疼痛；髌上组患者以髌上关节囊疼痛为主，主要表现为局部胀痛，考虑是由建立通道时损伤髌上囊区滑膜出血所致，给予抽取髌上关节囊积液后大多数患者的疼痛可以缓解，只有少数患者需要口服止痛药。本研究结果还显示，两组患者的Lysholm评分、IKDC评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组患者的Lysholm评分、IKDC评分随着时间延长而逐渐升高(均P<0.05)，说明两种方法均能改善患者的膝关节功能且效果相当。

综上所述，相比于经髌下入路，治疗胫骨髁间棘闭合性骨折患时，经髌上入路行关节镜下螺钉固定的手术时间更短、置入的螺钉更多、固定效果更优，且对关节周围组织的创伤更小，但两种方法对膝关节功能的改善效果相当。本研究样本量较小、随访时间较短，所得结论还需进一步研究验证。