线上+线下相结合的家庭参与式护理模式在早产儿中的应用效果▲

许冬梅 林 梅 黄芝蓉 李正中 马妮妮 李玉娟

(1 右江民族医学院附属医院新生儿科，广西百色市 533000；2 右江民族医学院研究生学院，广西百色市 533000)

随着围产医学的进步和发展，早产儿的存活率得到大幅度提高。但早产儿面临诸多健康问题，这对父母的照护能力提出更高的要求[1]。如何培养父母的照护能力，为早产儿回归家庭提供良好的照护保障，是医护人员亟待解决的问题。新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)是无陪护病房，传统的管理模式限制了父母陪伴和照顾早产儿的机会。同时，在新型冠状病毒感染疫情期间,医院按照疫情防控要求进行管控，严格限制探视和陪护人次，将每周2次的床旁探视改为视频探视，妈妈课堂的培训学习也改为视频学习，这些措施均不利于亲子关系的早期建立及家长照护技能的学习和提高[2]。疫情期间做好住院早产儿及其父母的个人防护，不仅有利于保证父母的健康,更有助于病房疫情的管理和预防控制。家庭参与式护理(family integrated care,FIC)弥补了封闭管理的弊端，它允许早产儿的父母进入NICU，使得父母可以在新生儿科医护人员的专业培训和指导下陪伴早产儿并实施日常基础护理[3]。该模式将父母照顾早产儿的端口提前至住院早期，不仅满足了亲子关系建立的需求，减轻父母的焦虑感，还提高了父母的照护能力及出院准备度，有利于改善早产儿的发育结局[4]。本研究在疫情防控期间结合防控管理规定,在保证早产儿得到有效救治与护理的同时,采用线上+线下相结合的FIC模式对早产儿进行护理干预，并观察其对早产儿体格发育、喂养状况、医院感染及父母的育儿胜任感的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年5月至2021年5月右江民族医学院附属医院NICU收治的80例早产儿作为研究对象。纳入标准：(1)出生胎龄<37周，出生体重<2.5 kg；(2)父母有照顾早产儿的能力及基本的阅读和理解能力；(3)父母知情同意。排除标准：(1)有先天性遗传代谢性疾病、消化道发育畸形或其他严重先天性生长发育异常的早产儿；(2)父母有既往精神病史。剔除标准：(1)早产儿在研究期间发生严重并发症或死亡；(2)早产儿在住院期间转入其他医院治疗；(3)家长放弃治疗，主动要求提前出院者；(4)家庭参与护理持续时间少于7 d。按照随机数字表法将80例早产儿随机分为对照组和FIC组，各40例。研究期间共剔除3例早产儿，其中FIC组有1例早产儿因病情加重转院治疗，对照组有1例早产儿家长放弃治疗，有1例早产儿家长持续参与时间少于7 d，最终FIC组纳入39例，对照组纳入38例。两组早产儿及其父母的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。本研究通过右江民族医学院附属医院医学伦理委员会审核,患儿家属均自愿参与本研究。

表1 两组早产儿的一般资料比较

表2 两组早产儿父母一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组:采用传统NICU护理模式。早产儿住院期间，所有的护理工作均由护士完成。入院时对家属进行宣教，内容包括入院须知、探视制度、向医护人员询问病情的时间、营养知识、母婴分离如何保持泌乳、母乳储存和运送等，并让父母关注新生儿科微信公众号，通过视频学习各项护理操作，父母每周通过视频探视早产儿。

1.2.2 FIC护理组：在对照组的基础上实施FIC。(1)FIC实施时机。当早产儿各项生命体征均平稳且处于疾病恢复期，经医生建议，开始实施FIC。(2)实施FIC前准备。① 成立FIC小组。该小组组长由新生儿科护士长担任，负责小组工作的统筹和计划。小组成员共8人，其中2人为具有10年以上工作经验的新生儿科专科护士，另外6人为具有5年以上工作经验的责任组长。小组成立后，由小组组长对小组成员进行系统的培训，培训内容为FIC相关理论知识和各项操作技能、与家长沟通的技巧、家长照护能力和床旁护理效果评价等，制订FIC知情同意书和FIC时间安排表。培训结束后进行理论考核，90分以上者方可承担FIC的指导工作。② 与早产儿父母沟通。由经过系统学习FIC的新生儿科专科护士(FIC护士)通过电话联系早产儿父母，告知其携带有效身份证件、7 d内有效核酸检测结果、健康码，并佩戴口罩到新生儿科约定地点；FIC护士向家长详细讲解开展FIC的目的及意义，并了解家长的参与意愿和诉求后，共同制订FIC培训清单，包括线上理论培训清单和床旁操作培训清单，并签署FIC知情同意书。(3)线上理论培训。由2名具有10年以上工作经验的小组成员使用钉钉平台对愿意参与FIC护理的父母进行线上育儿理论知识培训。培训内容包括早产儿的生理特点，FIC对早产儿的益处，手卫生，袋鼠式护理，新生儿喂养方法，盆浴，抚触，更换尿布，口腔护理，脐部护理，呛奶吐奶的处理，早产儿生命体征、大小便情况、奶量等的记录。共培训3次，每次培训时长为1 h，其中课堂授课时间为45 min，剩余的15 min由授课老师与早产儿父母进行互动，及时答疑解惑。每次线上授课前做好课程安排通知，对未能及时参与学习的父母，授课护士通知其观看视频回放。(4)线下FIC的具体实施。线上理论培训结束后，早产儿父母按照FIC安排表预约时间进入NICU实施FIC。每次入室实施FIC前，早产儿父母须在家沐浴后，佩戴口罩并携带纯棉宽松家居服、身份证、健康码、7 d内核酸检测结果至NICU病房门口等候，由FIC护士核查上述资料结果并进行体温监测，填写FIC家长专用的体温监测记录本。所有检查合格后，早产儿父母更换口罩、一次性医用帽及一次性鞋套，由护士引导至更衣室更换家居服，采用七步洗手法清洗双手后方可进行FIC，2 h/次，2次/d。每次进行袋鼠式护理1 h，剩余1 h按照培训清单对早产儿实施FIC各项基础护理。培训清单的内容包括袋鼠式护理的具体实施方法、早产儿体温监测、喂奶、更换尿布、称体重、盆浴、口腔护理、脐部护理、新生儿红臀处理、抚触、病情观察、拍嗝、呛奶窒息急救方法、正确的哺乳方式、配奶方法、母乳储存等。在实施过程中，由FIC护士操作示范逐渐过渡到父母亲自动手，全程由FIC护士监督，发现问题及时纠正，直至父母熟练掌握相关操作。按照清单内容对父母进行逐项培训，父母练习并熟悉相关操作技能后，由FIC护士评价父母的操作能力，对于父母已经熟练掌握的项目在培训清单相应之处打钩，直至父母完全掌握各项护理技能。(5)父母参与查房。鼓励早产儿父母参与晨间查房，使父母了解早产儿的情况、诊疗计划、护理计划和可能产生的结果。查房过程中及时解答父母提出的问题，增强父母的治疗信心，提高满意度。(6)成立FIC微信交流群。早产儿父母可在微信群里分享自己的护理体会及存在的困难或困惑，FIC小组成员在微信群里答疑解惑。鼓励有经验的父母分享经验，帮助新加入的早产儿父母建立信心。

1.3 评价指标 (1)患儿情况。包括开始经口喂养时的纠正胎龄、全经口喂养时的纠正胎龄、出院时体重、住院天数、住院期间喂养不耐受发生率及医院感染发生率、出院时纯母乳喂养率。(2)父母育儿胜任感。分别在早产儿入院第7天及出院时对其父母进行测评，测评工具为中文版育儿胜任感量表(Chinese version of Parenting Sense of Competence Scale，C-PSOC)。该量表由杨晓等[5]翻译及修订，包含育儿效能和育儿满意度2个维度共17个条目。所有条目均采用Likert 6级评分法，每个条目按“绝对不同意”“较不同意”“不同意”“同意”“较同意”“绝对同意”分别计1分、2分、3分、4分、5分、6分，其中2～5、8、9、12、14、16条目为反向计分。育儿效能维度共8个条目,分别是条目1、6、7、8、10、11、13、15，总分为8～48分。育儿满意度维度共9个条目，分别是条目2、3、4、5、9、12、14、16、17，总分为9～54分。两个维度得分越高说明育儿效能水平和育儿满意度越高，表明其家长角色适应情况越好。修订后的量表Cronbach α系数为0.86，内容效度为0.80。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本的t检验；非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组早产儿经口喂养时纠正胎龄、住院时间及出院体重的比较 FIC组全经口喂养时的纠正胎龄、住院天数小于或少于对照组，出院时体重大于对照组(均P<0.05)，但两组早产儿的开始经口喂养时的纠正胎龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组早产儿经口喂养时纠正胎龄、住院时间及出院体重的比较[M(P25，P75)]

2.2 两组早产儿纯母乳喂养率、喂养不耐受发生率及医院感染发生率比较 FIC组早产儿在出院时的纯母乳喂养率高于对照组，喂养不耐受发生率、医院感染发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组早产儿纯母乳喂养率、喂养不耐受发生率及医院感染发生率的比较[n(%)]

2.3 两组早产儿父母的育儿效能比较 入院第7天，两组早产儿母亲的育儿效能得分及父亲的育儿效能得分差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院时，FIC组早产儿母亲的育儿效能得分及父亲的育儿效能得分均高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组早产儿父母的育儿效能得分的比较(x±s，分)

2.4 两组早产儿父母育儿满意度得分的比较 入院第7天时，两组早产儿母亲的育儿满意度得分、父亲的育儿满意度得分差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院时，FIC组早产儿母亲的育儿满意度得分、父亲的育儿满意度得分均高于对照组(均P<0.05)。见表6。

表6 两组早产儿父母育儿满意度得分的比较(x±s，分)

3 讨 论

3.1 FIC可以促进早产儿经口喂养进程、体重增长，缩短住院时间 本研究结果显示，FIC组全经口喂养时的纠正胎龄、住院天数小于或少于对照组，出院时体重大于对照组(均P<0.05)，这与侯文娅等[6]的研究结果相似。早产儿因其大脑发育不成熟，各种神经反射未完善，吸吮-吞咽-呼吸不协调、行为状态组织能力下降，而出现全经口喂养进程延长[7]，进而使住院时间延长。采用FIC模式对早产儿进行护理干预，可以让父母有更多时间与早产儿接触，特别是在实施袋鼠式护理过程中，父母与早产儿进行亲密的皮肤接触后，早产儿皮肤感受器被刺激并唤醒，相关刺激信号通过神经传入大脑皮层，使神经紧张性降低[8]，这不仅可以维持早产儿各项生理指标的稳定、延长睡眠时长，而且还能促进其胃泌素与神经递质的分泌，改善甲状腺素或生长激素水平，促进早产儿的生长发育和神经反射系统协调，从而缩短经口喂养进程，进而缩短住院时间。但本研究中，两组早产儿开始经口喂养时的纠正胎龄差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能是两组早产儿平均胎龄在32周左右，早期的口腔运动干预均由护理人员完成，干预效果相同，因此开始经口喂养时的纠正胎龄差异不明显。

3.2 FIC可以促进纯母乳喂养，减少喂养不耐受和医院感染的发生 母婴分离是影响早产儿母亲实现纯母乳喂养的主要原因之一。NICU封闭的管理模式导致母婴分离，产妇乳头缺乏有效吸吮的刺激，这不仅使泌乳素释放受限，还影响泌乳素受体的正常分化和发育。产妇乳头长时间缺乏有效的吸吮，可导致乳腺泡内的初乳及Ⅱ期合成的乳汁不能排空，泌乳细胞内的乳汁生成抑制素积存过多，这导致化学反馈回路被启动，乳汁合成抑制，进而导致母亲乳汁分泌减少[9]。同时，母婴分离后，虽然可以通过手法挤奶或电动吸奶的方式保持泌乳，但两者的效果均不及婴儿吸吮时对乳头、乳晕的有效刺激而产生的乳腺内乳汁排空效果，最终导致产妇泌乳启动延迟甚至是泌乳失败[10]。FIC打破传统的NICU管理模式，在早产儿病情稳定时，允许父母到床旁对早产儿进行陪伴和非医学性护理，在条件允许的情况下，指导母亲对早产儿进行母乳喂养，在亲喂和呵护早产儿的过程中母亲的焦虑情绪明显缓解[11]。早产儿吸吮对乳头、乳晕产生的有效刺激可使母亲的神经垂体及腺垂体分泌泌乳素，促进乳汁分泌，有利于实现纯母乳喂养[12]。本研究结果显示，FIC组早产儿在出院时的纯母乳喂养率高于对照组，喂养不耐受发生率低于对照组(均P<0.05)，与侯文娅等[6]、向希盈等[13]的研究结果相似。这提示FIC护理模式可以促进纯母乳喂养，减少喂养不耐受的发生。

早产儿的胃肠功能发育未完全成熟，因此其胃酸水平低，肠蠕动弱，肠通透性高，这有利于细菌侵入肠壁繁殖[14]。特殊的肠道生理特点，使得早产儿容易发生喂养不耐受甚至是坏死性小肠结肠炎。母乳中不仅含有丰富的营养物质，而且容易被消化吸收，是早产儿最佳的营养食物。母乳中含有IgA，IgA不仅可以保护肠道黏膜，同时可以预防传染性和非传染性疾病的发生，促进婴幼儿神经系统的发育[15]。对于早产及病情危重的新生儿而言，纯母乳喂养的意义甚至超过其营养价值本身[16]。本研究结果显示，FIC组医院感染发生率低于对照组(P<0.05)，与Bracht等[17]的研究结果相似。这提示FIC不仅可以让父母与早产儿早期建立亲子感情，缓解父母的焦虑情绪，同时可以促进母亲乳汁分泌，减少医院感染的发生。

3.3 FIC可提高早产儿父母的育儿效能和育儿满意度 早产常使家长没有做好为人父母的准备，且早产儿一出生便被送入NICU进行救治，加之住院时间较长，父母对早产儿护理的参与度低，容易出现育儿信心缺失[18]。在传统的NICU管理模式下，父母只能在规定时间内对早产儿进行短暂的探视，不利于家长育儿效能的培养。特别在疫情防控期间，大多数NICU把入室探视改成了视频探视，减少了父母与早产儿接触的机会，部分父母甚至因为过度担心及思念患儿而出现抑郁，其育儿效能和育儿满意度降低[19]。本研究在科学、规范的疫情防控机制下，允许父母进入NICU对早产儿进行FIC护理，护理人员对父母进行耐心细致的指导，通过床旁护理实践让父母熟知早产儿的护理操作；在循序渐进的培训中，家长熟练掌握母乳喂养、换尿布、皮肤护理、口腔护理、抚触、沐浴等操作，并渐渐进入为人父母的角色，其育儿效能及育儿满意度不断提高。本研究结果显示，FIC组父母在出院时育儿效能和育儿满意度均高于对照组(均P<0.05)，这与丁晓华等[20]的研究结果相似。其原因可能是FIC模式是基于人性化的护理模式，以促进父母赋权、学习、共同决策和积极的亲子护理体验为目的，让护理人员指导父母对早产儿实施各项日常基础护理，并及时纠正其在护理过程中存在的错误，提高家长护理早产儿的能力。同时，FIC模式的实施让护理人员与父母有更多的交流机会，护理人员认真倾听父母存在的困惑，有针对性地加强父母护理早产儿存在的薄弱点，并提供个性化的情感支持，鼓励父母动手操作，认可其护理能力，增强其自我效能，强化其积极的FIC体验，从而有效缓解父母的心理压力，提高出院准备度，进而提高育儿满意度。

3.4 小结 在疫情防控期间，采用线上+线下相结合的FIC模式对早产儿进行护理干预，可以促进早产儿生长发育，改善其喂养状况，缩短住院时间，减少医院感染的发生，并能提高父母的照护能力和育儿胜任感。但本研究只选择了病情稳定、无需呼吸机支持的早产儿及其父母作为研究对象，而对正在使用呼吸机支持的患儿实施FIC是否有利于其尽快脱机，仍有待进一步研究。