镜像疗法对腕管综合征术后患者手感觉与运动功能康复的影响

刘 妍,莫文娟,李 颖,胡小萍,谭荆星

(南华大学1.衡阳医学院护理学院；2.附属南华医院，湖南 衡阳 421000)

腕管综合征(Carpal tunnel syndrome,CTS)是由于腕管内压增高导致正中神经卡压而引起的常见周围神经性疾病，以手部出现严重的感觉异常及功能障碍为特点，其特征性症状为正中神经支配的拇指、示指、中指及无名指橈侧的麻木疼痛感，症状可辐射至前臂或肩部，严重者甚至可出现大鱼际肌萎缩[1]。中重度或保守治疗无效的CTS患者的主要治疗方式是神经松解术[2]，常见术式包括腕管切开松解减压术和内镜下腕管松解减压术，术后均需进行康复治疗以促进手部感觉与运动功能恢复[3]。镜像疗法(Mirrortherapy,MT)作为一种新型的认知干预康复治疗方式,是基于平面镜视觉成像的原理,患者通过监测健侧肢体的运动，激活人大脑中的镜像神经元，再将视觉观察到的健侧肢体活动画面在大脑中复制到患侧,通过此方式将镜像治疗与功能康复的目的相结合，以最终改善患侧肢体的感觉与运动功能[4]。镜像疗法在腕管综合征和正中神经、 尺神经等手部神经损伤疾病中已有所应用,均取得 了较好的疗效[5-7],而且镜像疗法的设备简便、简单 易学，适宜出院患者的居家康复锻炼。本研究旨在用临床对照的方法将基于镜像疗法的康复护理应用于CTS术后患者中，以探讨该疗法对CTS术后患者的手感觉及运动功能康复的影响,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取于2020年4月至2022年4月间在某三甲医院接收并进行CTS神经松解术的60例患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄在18～65岁之间;(2)Phalen试验为阳性,神经传导速度试验结果与临床症状一致,确诊为CTS；(3)进行了CTS标准化神经松解术，且疾病只累及一侧手腕；(4)意识清楚,语言沟通良好，有一定的文字理解能力；(5)基本达到正常视力水平；(6)对本研究知情同意并自愿参加。排除标准：(1)前臂和手部创伤史；(2)过去6个月内进行过局部皮质类固醇注射；(3)手术区域出现感染；(4)手部畸形、恶性肿瘤或妊娠;(5)肝、肾、肺、心功能不全者,精神不稳定合并其他病变者。采用随机数字表法为60名患者编号，将奇数号患者纳入观察组,偶数号患者纳入对照组。

1.2 实絃方法

1.2.1 对照组 对照组进行常规术后护理与康复。主要包括严格执行医嘱，严密监测患者病情变化;进行一般护理如切口加压包扎，观察患肢血液循环状况等;预防切口感染如保持敷料干洁，遵循无菌原则;进行疼痛护理,动态评估疼痛程度并进行相应的止痛干预;根据病情做好各项健康教育;按照常规康复方式由小关节到大关节的顺序逐渐进行主被动运动,康复内容包括常规的患肢手指活动，转腕转肩运动，肌肉等长舒缩运动，肘关节屈伸运动,捡豆子、系扣类精细活动锻炼等。

1.2.2 观察组 观察组在对照组的基础上进行镜像疗法。镜像疗法应选择在安静且光线明亮的环境中，在康复治疗师或接受专业培训后护理人员的指导下进行，治疗前嘱患者取下手链和戒指等饰品。治疗时患者端坐于桌前,桌上垂直安装一块平面镜。患者将其健侧手置于镜子反射面一侧桌面，患手置于另一侧,两手与镜面的间隔距离相等。患者能够从镜子的反射面看到健侧手做各种功能锻炼动作时反射于镜子中的图像，同时用其患手尽可能模仿健侧手的锻炼动作，锻炼动作及方案[8-9]详见表1。患者在每项锻炼动作进行过程中都可休息20 s,每节动作结束后休息1 min,以避免两侧手出现疲劳。患者如在干预期内出院，应给其发放镜像治疗康复操作指导手册,并每隔一周进行一次护理随访,监督患者出院后的康复疗程并及时获得疗效反馈。治疗时间持续28d,分4个阶段进行。

表1 镜像治疗康复干预方案

1.3 评价指标

1.3.1 两点辨别觉平均距离 进行两点辨别觉(Two-point discrimination,2PD)试验评价手部的复合感觉功能。使用2PD测量器(NC12776)测量出可被皮肤表面区分的标准化压力的最小平均距离,2PD平均距离可作为反映手部感觉功能恢复情况的客观指标。2PD平均距离可提示手感觉功能的恢复情况，根据美国手外科协会的评定标准可分为以下类别口[10]：感觉功能正常(<6 mm)、感觉功能较差(6～10 mm)、感觉功能很差(11～15 mm)。

1.3.2 手功能 进行握力测定客观评价手日常生活功能的恢复情况。使用医用握力测量仪(TXUT-013)进行握力测试,测试时所有受试者均保持标准化握力测量指南体位[11],比较两组干预前后的握力提高水平，以客观评价手部日常生活功能的恢复情况，握力提高程度越大则提示手功能的恢复情况更好。

1.3.3 腕部感觉与运动功能 采用Levine腕管综合征问卷评价患者腕部的异常感觉症状及运动功能恢复情况。Levine腕管综合征问卷[12]包括症状严重程度量表(11个条目)和功能状态量表(8个条目)两个部分,症状严重程度量表用于评价患手的疼痛、麻木、无力、刺痛等异常感觉情况，功能状态量表用于评价患手完成日常活动的运动功能恢复情况。量表评分是相应量表内各条目总分的平均值,每个量表的得分范围为1～5分,1分表示使用腕部时完全没有异常症状或功能不受限制,5分表示使用腕部有严重的异常症状且腕部几乎无功能。

1.3.4 治疗有效率 采用Kelly评分标准评定治疗有效率，该分级方法包括四类临床治疗结局[13]。痊愈:手指麻木、疼痛、肿胀等症状完全消失;显效:偶尔出现手指麻木、疼痛、肿胀等症状;有效:手指麻木、疼痛、肿胀等症状持续存在;无效:手指麻木、疼痛、肿胀等症状无改变或更严重。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，比较分析用卡方检验或Fisher确切概率法，等级资料用Mann-WhitneyU检验;符合正态分布的定量资料用“均数±标准差”表示，比较分析用t检验。以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较根据统计计算纳入样本60例，其中观察组29例,对照组31例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者干预龍后的握力提高程度、两点辨别觉平均距离差值和Levine腕管粽合征问卷评分差值比校治疗前，两组的握力、2PD平均距离和Levine问卷比较均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,与治疗前相比，观察组的握力提高水平和2PD平均距离差值均明显高于对照组,Levine症状与功能量表评分差值均明显低于对照组,且差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 两组患者干预前后握力提高程度、2PD平均距离差值、Levine腕管综合征问卷评分差值比较

2.3 两组毒者的临床疗效比较治疗4周后观察组治疗的临床疗效优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.01),见表 4。

表4 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

3.1 镜像疗法康复护理有利于缓解CTS术后患者手腕的感觉异常、促进感觉功能恢CTS患者接受正中神经松解术后应进行康复治疗以提高腕部活动度,预防术后肿胀、柱状痛和疤痕疼痛等并发症,促进伤口愈合和手部功能恢复[14-15]。镜像疗法能通过动作的观察、想象、模仿、感知及行为意图理解等进行视觉反馈康复训练,结合视觉错觉、视觉反馈和虚拟现实等多种生理现象辅助患侧的手功能锻炼，其康复机制是通过观察特定动作激活参与动作执行的大脑皮层以促进大脑恢复，进而提高肢体运动功能[6]。本研究将镜像疗法康复护理应用于CTS术后患者中，研究结果显示观察组患者在接受镜像疗法康复护理模式4周后，其2PD恢复情况和Levine问卷所示的感觉评分差值均显著优于对照组(P<0.01)，可认为镜像疗法能够有效缓解观察组患者手腕的疼痛、麻木、刺痛等异常感觉症状,促进感觉分辨能力等手部感觉功能的恢复。Rosen等[16]的研究结果也显示镜像疗法能提高手部肌腱松解术后患者的手部活动协调性,促进正中神经修复术后患者恢复其原有的感觉功能、手部握力和手指屈伸能力。傅育红等学者[17]研究发现镜像疗法结合感觉再教育训练能够有效改善移植足趾再造手指指腹的感觉功能。可能因为患者能通过平面镜中展现健侧肢体的影像激活相应大脑皮质,利用视错觉将成像看成患侧肢体执行动作或接受感官刺激，使患侧手出现健侧手的正常感觉功能，而且患者在实施腕管松解术并且接受健康教育与康复锻炼后，能够有效避免患侧腕管区域再次受中位神经挤压[16]，因而明显缓解了患手的疼痛、麻木等异常感觉状态。

3.2 镜像疗法康复护理有利于促进CTS术后毒者手腕的运动功能恢复本研究结果显示观察组的握力提高程度、Levine问卷所示的功能评分差值均优于对照组(P<0.05)，而且观察组患者大多陈述其基本能够完成日常生活所需的手腕运动，提示镜像疗法康复护理有利于促进CTS术后患者手腕的运动功能的恢复及生活质量的提高。这与Hamid[18]等的研究一致,其研究结果显示在传统康复方案中增加定期与规范的镜像疗法,能够最大限度地促进骨外伤患者的运动能力恢复。可能因为镜像疗法能够利用平面镜成像原理激活大脑皮质的镜像神经元,使患者在功能锻炼时注意力转移至患手以增加患手的存在感,并且在系统的镜像疗法康复方案下进行反复多次的训练,使得人在大脑中出现患侧手已经被“治愈”的刺激，产生了两侧肢体同时运动的错觉，将一侧肢体的运动感知为另一侧肢体的运动，因此纠正了在常规康复模式下注意力集中于健侧肢体的单侧忽略现象，以更加快速有效地促进手腕运动功能康复[19],提升了其手腕的运动能力[20]，达到恢复运动功能或减轻异常感觉的目的。

3.3 镜像疗法康复护理有利于提高CTS术后患者的疗效本研究显示观察组的临床疗效显著优于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05),提示术后进行基于镜像疗法的康复锻炼能够明显促进CTS患者的术后痊愈。Karaaslan[20]等学者将镜像疗法应用于CTS术后患者的康复中,研究结果也显示在标准康复治疗的基础上进行镜像治疗有助于缓解CTS术后患者的疼痛程度，促进手腕部的术后痊愈。莫兰[21]将镜像疗法康复护理应用于断指再植术后患者中，研究结果显示镜像疗法康复护理方案有助于改善断指再植术后患者的日常生活能力，促进断指再植患者手功能的康复，改善断指再植患者的手部功能。可能因为镜像疗法在患者于术后早期便可开展，而且不良反应少从而有效规避不必要的创伤,提高康复疗效;此外,镜像疗法设备简便易操作，可重复利用,实施流程简便易学,不仅能为患者节省医疗费用，而且当患者熟练操作后也可适用于出院后的居家康复锻炼,能提高出院患者的康复依从性，显著提高其康复效能，从而提高CTS术后患者的疗效,提高治疗效果。

综上所述,在常规康复方案的基础上联合镜像疗法应用于CTS患者的术后康复护理中，有利于缓解CTS患者手部的感觉异常症状，促进手感觉与运动功能的恢复，而且该疗法康复设备简便易操作、康复流程简便易学且安全便利，适宜出院患者进行延续性的居家康复治疗，为CTS患者的术后康复护理提供了新的思路,值得在临床康复中进行推广使用。此外，本研究也存在一些不足之处，如纳入的研究对象大多数均为女性;本研究中后期患者进行镜像疗法居家康复时其锻炼过程及康复疗效均依靠患者的自我报告，而且仅观察了镜像疗法的短期疗效。后续的研究纳入实验对象时应平衡各观察组内的性别偏差，并对长期疗效进行观察。