ERCP术后肝包膜下血肿破裂并腹腔出血一例

陈俊宗，陈祖兵，黄国增，唐亚军，汪海涛，汤地

（1.中山大学附属第七医院 普外科，2.中国科学院大学深圳医院 肝胆外科，广东 深圳 518107）

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前诊断和治疗肝胆胰疾病最常用的微创操作技术[1-3]。虽然ERCP是一种快速有效的诊疗手段，但是在消化道内镜检查中它的并发症发生率也较高，常见的并发症包括急性胰腺炎、胆管感染、出血、十二指肠穿孔和心肺功能变化，但肝包膜下血肿（hepatic subcapsular hematoma，HSH）是十分罕见的，常常与手术操作损伤有关[2，4-6]。现报道2019年8月中国科学院大学深圳医院和中山大学附属第七医院合作诊治的一例ERCP术后9 h发生HSH破裂出血急诊行剖腹探查的病例资料并进行相关文献复习。

病例

患者男性，30岁，因“反复腹胀1月，上腹痛1天”入院。既往有胆结石病史。入院时查血常规、C反应蛋白未见异常，谷草转氨酶（AST）80 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）185 U/L，血淀粉酶61 U/L；上腹部计算机断层扫描（CT）报告示胆总管上段结石可能（图1）；诊断考虑为“腹痛查因：胆总管结石？”。住院期间给予解痉止痛、抑酸护胃及补液等治疗，患者腹痛症状未见明显缓解，皮肤、巩膜黄染和尿黄较前加重，复查肝功能胆红素升高，有ERCP手术指征，遂行内窥镜十二指肠乳头切开（EST）+球囊扩张（EPBD）+ERCP+鼻胆管引流（ENBD）术。术中造影显示胆总管中上段扩张，直径约1.0 cm，可见一枚直径0.7 cm圆形充盈缺损影（图2A），网篮反复清扫取石后再次造影未显示结石影，退镜，手术顺利结束。

图1 ERCP术前上腹部CT：显示胆总管上段结石（↑）

ERCP术后9 h，患者诉头晕、胸闷，右上腹痛，无发热，鼻胆管可见少量红色血性液体引出。查体：血压76/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率132次/min，血氧饱和度95%，全身湿冷，口唇苍白，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：血常规示白细胞计数13.39×109/L，中性细胞比率84.5%，血红蛋白140 g/L，血小板计数257×109/L。急诊床边彩超示：肝右叶实质回声不均匀，肝右前混合回声团块，腹腔内低回声团块。患者进一步行急诊全腹+盆腔CT检查，提示肝包膜下血肿并出血（图2B、C）、腹腔积液。患者存在腹腔脏器活动性出血，存在失血性休克，予补液维持体循环稳定，急诊手术探查。术中观察到肝实质呈暗红色，右肝前叶下段脏面靠近胆囊体周围，可见两个大小约0.5 cm肝包膜破裂口，活动性出血。肝包膜下右肝实质严重受压，右肝动脉和门静脉右支血流严重受阻，右半肝总体呈现失活状态。探查腹腔其他脏器未见异常后，为彻底止血并探查胆总管病变，行急诊右半肝切除，胆总管探查、T管引流术。手术顺利，术后给予抗感染、护肝、补充凝血酶原复合物及补液等支持治疗，患者恢复顺利，第8天复查腹部CT未见异常后出院。3个月后随访，患者肝功能恢复正常，左半肝代偿性增生，身体状况良好。

图2 ERCP术中胆管造影与术后腹部CT增强扫描

讨论

ERCP术后发生HSH是一种罕见但严重的并发症，我们检索中国知网、万方、PubMed及Scopus等数据库发现，2010—2021年国内外文献共报道37例，其中HSH未破裂25 例，破裂12 例。对于未破裂的HSH，大部分行保守治疗或者体外引流，少部分需行介入栓塞或者手术治疗。对于破裂的HSH，给予补液，维持循环稳定，及时手术止血，必要时可联合介入栓塞和体外引流。ERCP术后发生HSH破裂出血的死亡风险较高，文献报道37 例病例中最终3例患者死亡[2]。

HSH的发生机制尚未明确，很有可能与ERCP操作过程中导丝意外穿刺导致肝实质血管损伤相关；也可能是球囊充气下拉取石过程中，人为施加的外在牵引力导致胆管和血管破裂所致；此外，胆管畸形ERCP术后发生肝血肿的可能性更高[4，7-8]。ERCP操作过程中导丝是非无菌状态的，因而导丝意外穿刺导致肝脏血管损伤引起肝血肿容易引起感染，同时ERCP操作过程中空气通过胆道破口进入血肿也增加感染的风险[9]。我们回顾本病例，很有可能是ERCP操作过程中球囊扩张或者导丝突破胆管壁等意外引起胆道破损、导丝穿透胆道及肝实质，最终导致胆管、肝内血管破裂损伤引起HSH。本例ERCP术后CT提示肝血肿中含有气泡（图2C），也提示球囊充气扩张后，气体可能通过破损的胆管壁进入了肝血肿。

在本例报道中，当发现患者病情变化时立即行床边腹部超声检查提示腹腔脏器出血；进一步行急诊全腹+盆腔CT检查，提示肝包膜下血肿并出血，腹腔积液，考虑患者血流动力学不稳定伴有腹膜炎体征，因而采取急诊手术探查。我们在术中发现肝包膜下右肝实质严重受压，右肝动脉和门静脉右支血流严重受阻，右肝前叶下段脏面靠近胆囊体周围肝包膜破裂口出血，右半肝总体呈现失活状态，为彻底止血，切除失活病灶，行右半肝切除、胆总管探查和T管引流术。

HSH临床表现多样且不具有特异性，包括腹痛、贫血、低血压和发热等症状[10-11]。根据文献报道统计来看，最常见的临床表现为腹痛，其次是低血压、贫血和发热，还可出现肩部放射痛、胸痛和呼吸困难。患者发生肝包膜下血肿，实验室检查可仅表现为血红蛋白下降，因而需要影像学检查进一步明确诊断[12]。腹部超声（US）和计算机断层扫描（CT）是诊断肝包膜下血肿的重要检查手段。由于US检查受体位和肠道气体影响，不推荐超声作为肝包膜下血肿的首选诊断标准。CT是最具有诊断价值的影像学检查，能够准确定义血肿的大小、部位和实质特征。

根据临床症状、体征及血流动力学是否稳定来制定HSH的治疗方案[12]。（1）对于症状不明显，血流动力学稳定，无腹膜刺激征的患者，先继续观察，复查血红蛋白（Hb）指标，进行腹部超声或者CT检查判断病情变化。当患者临床情况恶化，血红蛋白持续性降低伴有活动性出血征象，HSH增大或者造影剂外渗，应立即补液维持血流动力学稳定，可考虑介入栓塞止血。已有文献报道小分支血管出血进行相应血管栓塞可以很好控制出血，采取微创的方式获得比较满意的治疗效果。此外，有发热和局部血肿、脓肿形成应在超声引导下进行体外引流[13]。（2）如果血流动力学不能维持稳定，伴有弥漫性腹膜炎，提示腹腔持续性出血、血肿破裂出血或腹腔感染，此时应当在稳定体循环同时进行手术探查。当发现胆管损伤，出血难以控制时需行开腹手术，确切止血、彻底清创、防止胆漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流；手术止血主要方式有单纯肝缝合修补术、清创性肝切除术、规则性肝切除术、肝固有动脉结扎术、肝静脉及下腔静脉修补术、肝周纱布填塞术等[13]。在术后应密切观察病情变化，维持血流动力学稳定，保持腹腔引流通畅。如果腹腔引流血性液体超过150 mL/h，应引起高度重视，可能与止血不彻底、肝创面广泛渗血及遗漏其他损伤有关，需再次手术探查止血。早期识别腹腔脏器发生活动性出血在ERCP术后HSH诊疗过程中尤为重要[14-15]。根据目前国内肝脏外伤诊治原则[13]，我们结合临床经验拟定ERCP术后怀疑HSH的诊治流程（见图3）。

图3 ERCP术后怀疑HSH的诊治流程示意图

总之，HSH是ERCP术后罕见的并发症，发生失血性休克是引起患者死亡的主要危险因素。因而，早期识别HSH并采取相应治疗措施尤为重要。动态监测Hb和US、CT是诊断HSH并腹腔出血的主要手段。在患者的血流动力学稳定的状态下，可以继续观察病情变化；在患者血液动力学不稳定的状态下伴有肝内小血管出血，可采用介入栓塞术有效止血。对于保守治疗和介入栓塞治疗失败，血流动力学不稳定或者伴有腹膜炎的患者则需要施行手术探查，明确出血部位，确切止血，防止再次出血。