止吐药物和质子泵抑制剂临床路径管理的探索与实践*

梁瑜，孟真，王越，李祥鹏，赵俊，倪倍倍，韩冰，崔萌纳，全香花

(青岛大学附属医院药学部，青岛 266003)

化学治疗(化疗)是恶性肿瘤的重要治疗手段。化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是化疗过程中最常见的不良反应。频繁剧烈的呕吐可导致患者对治疗的恐惧，降低患者依从性和生活质量，影响化疗疗效[1]。此外，化疗、化疗预处理药物以及剧烈呕吐都可能导致胃黏膜损伤，严重者诱发出血，进一步加重肿瘤患者病情。因此，医师在化疗的同时会常规给予止吐、抑酸药物，从而提高患者对化疗的耐受性。尽管相关指南对化疗患者使用上述两类药物有相应规定，但是多数医院缺乏实施细则而执行力不够，临床常有不合理使用现象。以往药学干预以药师事后“病例点评”为主要手段，临床接受度不高，干预问题反复出现、药品费用居高不下，亟待建立一种药学精细化管理新模式。我院前期已探索并建立围手术期用药临床路径，推广实施后取得良好成效[2-4]。在此基础上，以肿瘤内科为试点，提出止吐药物和质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)药物治疗临床路径(以下简称“临床药径”)，采用计划(plan)-执行(do)-检查(check)和处理(action)的戴明环(PDCA)循环法分步骤有序实施，成效显著，为用药精细化管理提供新思路。报道如下。

1 肿瘤内科止吐药物和PPIs临床药径建立

我院肿瘤内科止吐药物使用主要问题：①缺乏对患者呕吐风险的评估，不能实现个体化给药；②同一病区患者基本使用相同或相似的经验性止吐方案；③止吐药物中5-羟色胺3受体拮抗剂(serotonin 3 receptor antagonist，5-HT3RA)过度使用情况严重等。PPIs使用主要问题：①所有患者均使用PPIs，且存在药物选择、用法用量不适宜以及超疗程问题；②联合使用PPIs和H2受体拮抗剂(H2receptor antagonist，H2RA)。笔者依据循证医学证据[5-10]，以“安全、有效、经济、适宜”为用药原则，建立临床药径精细化管理模式[2]，并运用PDCA循环法不断改进。

2 肿瘤内科止吐药物和PPIs临床药径实施

2.1止吐药物临床药径 化疗患者在应用止吐药物前，首先进行呕吐风险评估，结合医院药品目录对不同呕吐风险级别使用的止吐药物进行分层，形成技术路线图(图1)。其中，针对5-HT3RA过度使用问题(如帕洛诺司琼连续使用、两种5-HT3RA联用、超疗程以及超级别使用等)进行特别规范。通过该路径，医师可根据患者个体情况选择适宜的止吐方案，保证患者有效进行止吐治疗。

图1 我院肿瘤内科止吐药物临床药径

2.2PPIs临床药径 首先对全胃切除的患者进行筛除，再结合患者既往病史、采用的化疗方案及预处理使用药物，进一步判断是否需要抑酸治疗。临床药径对选择的药物种类、药品剂型、用法用量、使用疗程也明确规范(图2)。

图2 我院肿瘤内科质子泵抑制剂临床药径

2.3临床药径管理模式 采取PDCA循环法与行政干预相结合的管理新模式，主要步骤：①建立医务部和科室两级质控体系，科主任为第一责任人，形成“医师执行-护士监督-药师反馈”品管圈。②召开临床药径启动会，药师进行讲解、培训，确保医师对药径可接受、能操作。③药径实施后，药师每月病例点评，形成分析报告上报医务部；药径实施情况与科室及个人绩效挂钩。④实施过程中出现问题，由质控医师和药师沟通，如需修订药径则在医务部、药学部、临床科室共同协商下完成，逐步实现药径优化、提高质控效果。

表1 肿瘤内科5-HT3RA合理使用评价指标比较

由表2可见，实施临床药径前后，PPIs的合理使用评价指标比较均差异有统计学意义(P<0.05)。PPIs销售金额和人均药费显著下降，患者经济负担减轻。PPIs DDDs和使用强度大幅下降，科室对PPIs的使用倾向性降低。

表2 肿瘤内科PPIs合理使用评价指标比较

3 讨论

CINV是化疗过程中最常见的不良反应，也是肿瘤患者恐惧化疗的重要原因。20%～30%患者因CINV推迟或放弃化疗[11]。目前国内外指南[12-14]推荐根据患者的呕吐风险，单药或联合使用5-HT3RA、神经激肽-1受体拮抗剂(neurokinin-1 receptor antagonist，NK-1RA)、糖皮质激素等作用机制不同的药物，制订个体化止吐方案防治CINV。然而，CINV控制的标准化用药比例仅9.6%～16.0%[11]。在我国主要采用5-HT3RA联合地塞米松的止吐方案，但30%的恶心呕吐仍未获得满意控制[14]。此外，化疗药物引起胃黏膜损伤、上腹痛等胃肠道反应程度并不相同，指南对于化疗患者预防应用PPIs的推荐并非首选或必需，且未明确抑酸时机。化疗患者普遍应用PPIs的现象较为广泛[15]。

在循证医学基础上，基于CINV诱发危险因素、不同止吐药作用特点选用安全有效的止吐方案[16]，同时减少不必要的胃保护治疗(如PPIs过度使用等)[17]，是肿瘤内科合理用药管控的目标。我院通过建立临床药径管理新模式，针对患者用药进行分层设计，规范肿瘤内科止吐药物和PPIs的合理使用，一定程度上降低医疗成本，对合理用药精细化管理起到促进作用。

目前，肿瘤内科临床药径处于初步试点阶段，必然存在很多问题。止吐药物临床药径问题：①尽管临床药径强调中、高呕吐风险地塞米松的剂量与疗程，但仍有医师执行不到位，可能对糖皮质激素使用存在顾虑；②由于我院未引进NK-1RA，患者需自行外购，可能影响临床药径顺利实施；③目前临床药径未涵盖多日化疗引起呕吐、预防失败后挽救方案，部分治疗药物未纳入临床药径。PPIs临床药径问题：①由于指南没有明确标准，临床药径制订基于科室用药情况，应进一步细化；②临床药径仅针对化疗患者，未涉及放疗或同步放、化疗患者，需完善。此外，上述两种临床药径尚未实现信息化管控，如何将临床药径嵌入医院信息系统、真正实现“实时监管”，也是亟待解决的关键问题。