瑞舒伐他汀致横纹肌溶解继发多器官功能衰竭1例*

徐保平，杨浩，徐庆，方无杰，彭怀文

(安徽中医药大学附属六安市中医院1.重症医学科；2.脑病科，六安 237000)

1 病例资料

患者，男，82岁。2020年7月19日18：00因“突发右侧肢体无力2 h余”就诊于我院神经内科。患者于当日约16：00突发口角歪斜，言语不利，右侧肢体无力，伴恶心呕吐，无意识丧失。患者既往有高血压30年，最高血压180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，长期口服尼群地平(10 mg，po，qd)控制血压，自诉血压控制尚可；既往有冠心病史10年余，长期口服氯吡格雷(75 mg，po，qd)治疗，有听力下降病史10年余，需带助听器交流；否认其他病史及药食过敏史。

入院体检：体温 36.3 ℃，脉搏78次·min-1，呼吸率20次·min-1，血压139/77 mmHg。神清，精神差，体检配合差，听力下降明显，言语尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏，双眼球运动灵活，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率78次·min-1，律齐，各心脏瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。右侧肢肌力约Ⅲ级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射对称(++)，右侧巴士征阳性，感觉及共济运动不能配合，脑膜刺激征阴性。入院检查：血常规和凝血功能正常，肾功能：尿素氮(BUN)18.17 mmol·L-1，血清肌酐(Scr)161.29 μmol·L-1，其余正常。肌酸激酶(CK)125.00 U·L-1，肌酸激酶同工酶(CK-MB)24.00 U·L-1。头颅MRI平扫：右侧侧脑室旁急性梗死。入院诊断：①急性脑梗死；②原发性高血压Ⅲ级(很高危)；③冠心病。予尿激酶120万U静脉溶栓，丁苯酞(100 mL，qd)改善神经功能，瑞舒伐他汀(南京正大天晴制药有限公司，批号：H20080670，规格：每片10 mg)(20 mg，qd)稳定斑块，氯吡格雷(75 mg，qd)抗血小板聚集，胞磷胆碱(0.5 g，静脉滴注，qd)改善脑代谢等治疗。

2020年7月29日，患者诉四肢酸痛，无力，小便呈酱油色。急查血常规：白细胞计数(WBC)10.18×109·L-1， 中性粒细胞比例(N)88%，红细胞计数(RBC)4.13×1012·L-1，血红蛋白(Hb)131.00 g·L-1，血小板(PLT)80.30×109·L-1，BUN 21.23 mmol·L-1，Scr 218.23 μmol·L-1，尿酸(UA)321.12 μmol·L-1，K+5.81 mmol·L-1，Cl-114.24 mmol·L-1，Ca2+1.96 mmol·L-1。酶学指标：清蛋白(albumin，ALB) 30.41 g·L-1，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 145.00 U·L-1，天冬氨酸氨基转移酶(AST)130.00 U·L-1，乳酸脱氢酶(LDH) 641.24 U·L-1，肌酸激酶(creatine kinase，CK)2 029.43 U·L-1，肌酸激酶同工酶(CK-MB)107.15 U·L-1，肌钙蛋白(cTn-I)41.60 pg·mL-1，肌红蛋白(Myo)>12 000.0 ng·mL-1，B型利钠肽(BNP)198.41 pg·mL-1。考虑横纹肌溶解，急性肾功能损伤，立即停用瑞舒伐他汀，予大量补液(>3000 mL·d-1)，碳酸氢钠碱化尿液(125 mL，静脉滴注，q12h)，呋塞米利尿(20 mg，iv，q12h)以及支持对症处理。同时密切观察生命体征和小便情况。

2020年8月1日，患者诉剧烈腹痛。体检：体温37.9 ℃，心率131次·min-1，WBC13.91×109·L-1，中性粒细胞数(NEU)12.13×109·L-1，RBC 3.96×1012·L-1，Hb 122.00 g·L-1，PLT 41.21×109·L-1，C反应蛋白(CRP)144.31 mg·L-1，BUN 19.17 mmol·L-1，Scr 198.04 μmol·L-1，UA 275.41 μmol·L-1，K+5.21 mmol·L-1，Cl-102.41 mmol·L-1，Ca2+2.12 mmol·L-1，淀粉酶(AMY)221.23 U·L-1， ALB 25.21 g·L-1，ALT 153.10 U·L-1，AST 420.00 U·L-1，LDH 841.12 U·L-1，CK 2 516.23 U·L-1，CK-MB 112.34 U·L-1， cTn-I51.20 pg·mL-1，Myo>12 000.0 ng·mL-1，BNP201.31 pg·mL-1。心电图提示：阵发性心房颤动(房颤)。全腹CT平扫：腹腔肠管多发扩张积液、积气伴多个气-液平。外科会诊后考虑麻痹性肠梗阻、肠道感染。予美罗培南(1.0 g，静脉滴注，q8h)抗感染，奥美拉唑(60 mg，静脉滴注，qd)护胃，开塞露(60 mL，q12h)灌肠，胺碘酮(0.2 g，po，tid)控制心律失常以及内科降钾等措施，考虑患者CK和Scr较前无明显上升，患者24 h小便量>2000 mL，继续大量补液，碱化尿液以及利尿等对症处理。

2020年8月7日，患者因肺部感染并发呼吸衰竭转入重症监护室，予无创呼吸机辅助呼吸(FIO2：35%，PaO2：71 mmHg)。WBC 22.21×109·L-1，NEU 21.12×109·L-1，RBC 3.09×1012·L-1，Hb 102.00 g·L-1，PLT 22.00×109·L-1，CRP 25.26 mg·L-1，降钙素原(PCT)3.51 ng·mL-1，ALB 23.21 g·L-1，ALT 256.45 U·L-1，AST 894.24 U·L-1，BUN 40.24 mmol·L-1，Scr 356.22 μmol·L-1，UA 321.80 μmol·L-1，K+5.00 mmol·L-1，Ca2+1.76 mmol·L-1，LDH 856.26 U·L-1，CK 20 025.37 U·L-1，CK-MB 199.04 U·L-1，Myo >12 000.0 ng·mL-1，BNP 420.25 pg·mL-1。活化部分凝血活酶时间(APTT)149.10 s、凝血酶时间(PT)14.3、纤维蛋白原(FIB)1.58 g·L-1。床边纤支镜检查提示左肺下叶支气管痰栓阻塞，灌洗液培养提示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。患者转入重症监护病房，12 h小便量50 mL，结合患者相关检查，考虑急性肝肾功能衰竭，肺部感染合并呼吸衰竭，凝血功能异常，低钙血症。予连续性肾脏替代治疗(CRRT)，异甘草酸镁(150 mg，静脉滴注，qd)联合谷胱甘肽(1.8 g，静脉滴注，qd)保肝降酶，美罗培南(1.0 g，静脉滴注，q8h)+万古霉素(0.8 g，静脉滴注，q12h)抗感染，新鲜冰冻血浆以及白蛋白等支持对症治疗。2020年8月11 日，复查AST1307.36 U·L-1、ALT 343.96 U·L-1、LDH 1250.67 U·L-1、ALP 124.63 U·L-1、Scr 64.21 μmol·L-1、CK >13 000.00 U·L-1、Myo >12 000.0 ng·mL-1，患者24 h尿量<200 mL，继续行床边CRRT。2020年8月12日，患者无创通气(FIO2：60%)下SpO2持续下降至 约80%，予气管插管，行有创机械通气。复查WBC 11.47×109·L-1、NEU 10.86×109·L-1、RBC 2.10 ×1012·L-1、Hb 66.00 g·L-1、PLT 13.00×109·L-1、Scr 17.88 μmol·L-1、ALB 22.09 g·L-1、ALT 421.68 U·L-1、AST 1247.55 U·L-1、LDH 1 132.38 U·L-1、CK 44 957.00 U·L-1、CK-MB 759.97 U·L-1、cTn-I 45.30 pg·mL-1、Myo>12 000.0 ng·mL-1，CRP 58.53 mg·L-1，PCT 1.37 ng·mL-1，患者家属要求放弃治疗自动出院。

2 讨论

临床上引起横纹肌溶解的因素中以药物相关因素居首位，包括调血脂药，抗感染药(如替比夫定、左氧氟沙星以及两性霉素B等)，精神类药物(奥氮平、左乙拉西坦、喹硫平等)，抗肿瘤药(紫杉醇、环磷酰胺、纳武单抗等)，非甾体类抗炎药(对乙酰氨基酚、布洛芬等)等，众多药物中以他汀类调脂药最常见，包括辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等[1]。与其他他汀类调脂药比较，瑞舒伐他汀安全性和效价高，被广泛用于血脂异常患者[2-3]。临床上瑞舒伐他汀导致的横纹肌溶解仍属罕见药物不良反应，一项涉及12 569例接受瑞舒伐他汀(10～40 mg)治疗的研究中，不足0.03%患者发生瑞舒伐他汀相关性肌病，无一例发生横纹肌溶解[4]。但随着瑞舒伐他汀临床广泛应用，不良反应包括罕见横纹肌溶解见于临床报道，应当引起临床医师重视[5]。

根据国家药品不良反应的相关性评定标准进行关联性评价如下。①患者在应用瑞舒伐他汀后出现横纹肌溶解，药物不良反应与用药具有时间关联性。②瑞舒伐他汀药品说明书明确提及横纹肌溶解是其不良反应之一，相关文献也有瑞舒伐他汀致横纹肌溶解的病例报道[6]。③患者住院期间在发生横纹肌溶解前曾使用丁苯酞、氯吡格雷和胞磷胆碱治疗，但是查阅丁苯酞、氯吡格雷和胞磷胆碱说明书以及相关文献排除其他药物导致的横纹肌溶解。此外，患者房颤、肠梗阻、肠道感染以及多脏器功能衰竭都是在横纹肌溶解之后发生，可以排除其他疾病导致的横纹肌溶解。药品不良反应关联性评价结果为很可能，瑞舒伐他汀与横纹肌溶解的诺氏评估量表评分为5分，表明该患者横纹肌溶解与瑞舒伐他汀很可能相关。

本例患者入院后因瑞舒伐他汀致横纹肌溶解，之后继发房颤、肠梗阻、肠道以及肺部感染等多种疾病，虽然及时启动CRRT等相关治疗，但是患者高龄合并肝肾功能障碍、凝血功能异常以及感染各种因素，病情进一步恶化，最终发展成多器官功能衰竭。结合患者诊疗经过，在临床使用瑞舒伐他汀应注意以下几点：①建议初始小剂量给药，可以根据患者治疗效果调整剂量。②合并肾功能不全以及横纹肌溶解易患因素疾病患者应谨慎用药，必须用药者要加强药物不良反应监测。