产后盆腔肌筋膜疼痛风险预测模型的建立

陈聪，倪乐宜，倪菲菲，陈育梅

温州市人民医院 温州医科大学温州市第三临床医学院 妇产科，浙江 温州 325000

盆腔肌筋膜疼痛（myofascial pelvic pain ,MFPP）指腰骶部、臀部、大腿跟部的筋膜疼痛及肌肉僵硬伴有高度敏感的肌筋膜触发点，临床表现无明显特异性[1]。目前临床上对于MFPP的诊断主要为排他性诊断，一般需通过临床病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查、内镜检查等排除生殖系统、泌尿系统和消化系统炎症、肿瘤等引起的疼痛，且存在盆底肌肉和肌筋膜触发点才能诊断[2]。本研究在单因素分析及多因素分析的基础上建立列线图模型，个体化预测产后MFPP发生概率，为临床诊断产后MFPP提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年7月至2021年9月首次在温州市人民医院进行产后随访并愿意参加本研究的足月单胎分娩产后6～12周内的女性，根据MFPP诊断标准收集产后MFPP女性150例，纳入MFPP组，随机选择同时期健康产后女性150例，纳入非MFPP组，所有纳入研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[3]：主要标准：①主诉区域性疼痛；②主诉疼痛或触发点牵涉痛的预期分散分布区域的感觉异常；③受累肌筋膜触诊的紧张带；④紧张带的某一点呈剧烈点状触痛；⑤测量时存在某种程度的运动受限。次要标准：①压痛点反复出现主诉的临床疼痛或感觉异常；②横向抓触或针刺入带状区域触发点诱发局部抽搐反应；③伸展肌肉或注射触痛点可缓解疼痛。需满足5个主要标准和至少1个次要标准可确诊为MFPP。排除标准：①既往有盆腔手术史，泌尿外科手术史或脊柱手术史；②有糖尿病史、肾脏疾病史、心脏病、高血压；③泌尿系统、生殖系统感染急性期；④存在阴道活动性流血、肿瘤患者；⑤妊娠状态；⑥智力低下、听力障碍不能配合检查者；⑦盆腔脏器脱垂Ⅱ期及以上者；⑧存在尿失禁者；⑨装有心脏起搏器者；⑩腰椎间盘疾病、坐骨神经痛等神经系统病史。

1.3 资料采集 收集研究对象的病例资料，包括年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、既往史、妊娠分娩史、手术史等；产科相关情况：孕期体质量增加、分娩方式和新生儿出生体质量、喂养方式等；对所有纳入对象进行盆底肌电评估，采用Glazer盆底功能评估程序，由经过专业培训的盆底专科护士进行肌电检查操作，分别测试产妇前静息阶段、快肌收缩阶段、慢肌收缩阶段、耐力收缩阶段和后静息阶段的盆底肌表面肌电值，以μV为单位，自动记录检测结果。根据以上资料比较两组的临床特点，筛选患产后MFPP的相关变量，依据多因素分析结果，采用逐步回归拟合构建产后MFPP风险预测列线图模型。

1.4 统计学处理方法 采用R3.6.2软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分比表示，相关危险因素的筛选使用Lasso回归和单因素分析；应用rms程序包建立列线图预测模型，应用caret程序包进行Bootstrap法内部验证并计算一致性指数（C-index），应用rmda和rms程序包做临床决策曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 所有入组者进行病史询问、填写问卷及妇科检查，共募集到符合条件的成年女性300例，包括MFPP组150例和非MFPP组150例；一般人口学资料和临床资料包括年龄、BMI、孕期增重、分娩方式、新生儿体质量、喂养方式两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），孕次、产次两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 MFPP和非MFPP组一般人口学资料特征[例（%）]

2.2 产后MFPP发生风险的Lasso回归分析 以最终诊断为产后MFPP结局为因变量，将年龄、孕次、产次、BMI、孕期增重、分娩方式、新生儿体质量、喂养方式8个预测变量和盆底肌电评估数据的11个变量纳入Lasso回归模型中，筛选产后MFPP相关的一般资料变量。在Log（λ）取最小时，显示孕次、产次、分娩方式、新生儿体质量4个预测变量可能是产后MFPP发生的相关因素，见图1。

图1 Lasso回归模型筛选产后MFPP相关变量

2.3 盆底肌电评估数据的单因素分析 将盆底肌电评估数据的11变量进行单因素分析发现与产后MFPP发生相关性不大，因此选取临床上评估MFPP时常用的参考指标：前静息阶段平均值、前静息阶段变异系数、快速收缩放松时间、耐力收缩变异系数、后静息阶段平均值、后静息阶段变异系数，将这6个变量纳入构建列线图模型。见表2。

表2 盆底肌电评估数据单因素分析

2.4 产后MFPP发生风险的列线图模型 采用R软件rms程序包构建列线图模型，综合Lasso回归分析结果，结合盆底肌电评估中的6个变量（包括前静息阶段平均值、前静息阶段变异系数、快速收缩放松时间、耐力收缩变异系数、后静息阶段平均值、后静息阶段变异系数）成功构建了产后MFPP风险预测列线图模型，见表3和图2。

图2 产后MFPP风险预测列线图模型

表3 预测产后MFPP发生的变量

2.5 列线图模型效能评价及临床决策能力评价 Calibration矫正曲线结果显示，实际预测曲线和模拟预测曲线走势相似，提示模型有一定的预测能力，见图3。通过Bootstrap内部验证法进行验证，结果得出C-index指数为0.706（95%CI=0.667～0.745），说明本研究所建立的列线图模型的精确度及区分度较好。临床决策曲线显示患者进行诊断的阈值概率为23%～72%，即当对23%～72%人群采用产后MFPP预测模型进行诊断就可使净获益率增加，提示模型有较好的临床决策能力，见图4。

图3 产后MFPP风险预测模型的的校准曲线

图4 产后MFPP风险预测模型临床决策曲线

3 讨论

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain, CPP）约影响了15%的18～50岁女性[5]，MFPP被证实是CPP的一个重要组成部分，占14%～23%[6]。MFPP的发病机制复杂，可能是免疫、神经、内分泌系统和心理等多种因素相互作用的结果，从本质上说它被认为是由于肌肉纤维持续收缩、痉挛导致的局部肌肉缺血、疼痛和肌筋膜触发点的形成[7]。主要临床表现为盆腔或盆底一处或多处触发点的急性或慢性肌肉疼痛[8]，持续性或间歇性，程度不一，性质不定，最常见的症状包括腹部及下背部疼痛、耻骨上疼痛、性交痛、尿频、尿急、便秘或里急后重等症状。

有研究发现慢性盆腔炎的发生与妊娠和分娩相关[9]，这可能与妊娠和分娩导致盆底损伤有关，妊娠期女性的骨骼肌肉会发生巨大的改变[10]，盆底肌筋膜受到长期负荷，肌纤维持久的紧张收缩会导致痉挛并压迫到从中穿行的神经组织[11]，形成局部肌筋膜触发点，再加上生产时新生儿体质量过大和分娩时对盆底肌筋膜的损伤、产后盆底组织修复过程中产生的炎症因子、盆底神经、肌肉及内脏组织的损伤再修复过程和骨盆的不稳定性均可导致产后MFPP[12]，常发生在产后3个月内[13]。本研究结果发现孕次和产次的增加均可提高产后MFPP的风险，提示长期、多次的负荷对盆底肌组织的损伤较为显著。剖宫产较顺产为产后MFPP发生的保护性因素，说明经阴道分娩的过程加重了盆底肌筋膜的损伤，对产后盆底肌的修复过程影响也较大；由于新生儿体质量过大（＞4 000 g）为剖宫产指征之一，因此在＞4 000 g分层产妇中剖宫产病例明显多于顺产产妇，这可能导致产后MFPP预测模型中新生儿体质量＞4 000 g成为保护性因素。由于产后MFPP症状的非特异性和较低的临床认知率，常发展成为CPP[14]，明显降低了受影响者的生活质量[15]，在这一时期及时精准地对产后MFPP进行诊断对后续女性生活质量有十分积极的影响[16]。

盆底表面肌电评估是通过电极引导将这些生物电信号转化为数字信号，通过分析软件对数据进行分析处理得到肌电生理参数，具有无创、准确、经济的特性。为了进一步揭示MFPP的病理生理过程，许多学者推荐用盆底表面肌电评估得到的肌电生理参数来评价盆底神经肌肉功能。GLAZER等[17]自1995年开始对盆底功能障碍患者表面肌电数据进行分析，提出盆底表面肌电评估方案，并致力于建立国际性的盆底表面肌电数据库。ITZA等[18]通过肌电图和旋转幅度分析诊断MFPP，认为其结果可靠，检验敏感性为83%，特异性为100%。DARIA CHMIELEWSKA等[10]研究表明盆底肌肉的收缩与放松可以通过盆底肌肉表面肌电图特征表现出来。JANTO等[19]研究表明盆底肌肉的过度活动可导致盆底表面肌电数据的前后静息电位基线及变异系数增加。PEREIRA-BALDON等[20]的研究指出标准化的肌电图数据评估可广泛应用于评估女性盆底肌肉，因此可以在无创条件下搜集大样本数据来揭示盆底肌电生理参数与产后MFPP的相关性，为结合盆底肌电生理参数指导进行临床治疗方案提供依据。本研究对所有纳入对象进行盆底肌筋膜痛的Glazer评估，并建立院内数据库不断更新。国内外学者普遍认同盆底肌筋膜痛的Glazer评估参数变化主要体现在静息状态下肌张力增高、收缩后放松时间延长、肌肉收缩力及稳定性减弱等方面。有研究发现，MFPP患者治疗前静息状态基线值波幅偏高，盆底肌肉的静息状态电活动相对活跃[21]。本研究发现产后MFPP患者前、后静息状态时的基线平均值偏高，说明患者在静息状态时的肌肉仍表现紧张状态，前、后静息阶段基线的变异系数升高；快速收缩阶段放松时间延长可能与患者盆底肌肌纤维紧张收缩产生痉挛，引起放松所需的时间延长相关；耐力收缩阶段的变异系数升高，提示收缩状态时的肌肉募集功能较差，难以保持持久稳定的肌肉收缩状态，与先前研究结果类似，但由于样本量相对较少，部分指标未能发现明显的统计学差异。

列线图模型作为便捷的风险预测工具具有准确和高效的特点，目前已被广泛应用于临床队列研究。目前国内尚缺少具有针对性、个体化的对妇女进行产后MFPP发生的预测方法以及精确评估产后MFPP的方法。本研究做出的模型对产后MFPP具有一定的预测能力，且基于一般临床资料的获取方便性和盆底肌电评估的经济性，该模型的建立可在早期对产后女性是否会发生MFPP进行一个初步预测；对于风险较低的产后女性，只需要进行一般的康复治疗；而对于有较高患产后MFPP的风险女性我们将及时采取相应的治疗措施，这不仅可以降低经济成本，还对产后女性后续生活质量的改善意义重大。

本研究基于参与研究者的相关临床变量结合盆底肌电评估数据，分析相关危险因素并建立的列线图模型，对产后女性患MFPP风险提供了初步评估方法，并采用内部验证、校准图、临床决策曲线多角度证明了模型具有一定的预测效能。由于纳入的样本量有限，且均来自同一研究中心，存在选择偏倚，未来我们将加强数据收集、增加预测变量，不断更新增加样本数据，提升模型的预测能力，并对模型进行外部验证。