改良前外侧入路与后外侧入路内固定在外侧胫骨平台骨折患者中的应用效果比较

孙宇,李涛

(商丘市第五人民医院 骨科，河南 商丘 476000)

胫骨平台骨折(tibial plateau fractures，TPF)是临床常见的骨折类型，主要为高能量损伤所致，可使患者出现明显疼痛、畸形、活动障碍。手术是临床治疗TPF患者的主要方法，可有效恢复骨折部位生理解剖结构，改善患者关节功能，但由于胫骨平台解剖结构复杂，常规前外侧入路对后外侧骨折块显露困难，手术视野存在一定局限[1]。因此，积极寻找合适的入路方式尤为重要。近年来，改良前外侧入路与后外侧入路被逐渐应用于TPF患者的治疗中，均可获得良好手术视野，复位骨折部位[2-3]。为寻找更加合适的入路方式，本研究将改良前外侧入路与后外侧入路两种入路方式应用于TPF患者，旨在对比其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究方案经商丘市第五人民医院医学伦理委员会审核批准。选取2018年1月至2021年1月于商丘市第五人民医院接受诊疗的110例TPF患者为研究对象，依据随机数表法将其分为A组(55例，改良前外侧入路内固定)与B组(55例，后外侧入路内固定)。纳入标准：(1)经X线检查确诊为TPF；(2)入组前未接受其他治疗；(3)接受内固定治疗；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)下肢多发性骨折；(2)合并血管神经损伤；(3)术后无法配合康复治疗；(4)病理性骨折；(5)合并严重心肺功能障碍。A组：男31例，女24例；年龄24～68(39.85±8.42)岁；体质量指数19～26(22.36±1.12)kg·m-2；受伤原因为交通事故18例，重物击打10例，高处坠落24例，其他3例；受伤部位为左侧26例，右侧29例；合并症包括糖尿病3例，高血压9例，冠心病2例。B组：男33例，女22例；年龄22～67(39.67±8.65)岁；体质量指数19～27(22.42±1.09)kg·m-2；受伤原因为交通事故20例，重物击打9例，高处坠落21例，其他5例；受伤部位为左侧24例，右侧31例；合并症包括糖尿病4例，高血压10例，冠心病1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 入院后对两组患者患肢实施制动、固定处理，完善患肢X线、心电图等检查，详细了解骨折形态，排除手术禁忌。

1.2.2A组 接受改良前外侧入路内固定治疗，气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，仰卧位，适度屈曲患肢，并垫起患肢膝关节，以Gerdy结节为中心做S形切口，长约15 cm，暴露髂胫束、小腿肌肉筋膜，顺纤维方向切开髂胫束，锐性分离Gerdy结节前后方，切开小腿筋膜，注意留5 mm左右胫骨嵴筋膜瓣，通过外侧平台剥离外侧伸肌至外侧副韧带前侧，而后屈曲膝关节，牵引外侧副韧带，将冠状韧带切开，利用可吸收缝合线牵开半月板，内翻、内旋膝关节，暴露胫骨平台后外侧，通过骨折窗抬起塌陷关节，采用克氏针临时固定，于胫骨平台置以锁定钢板，平行关节面打入螺钉，若支撑不足，加用空心钉或克氏针固定。

1.2.3B组 接受后外侧入路内固定治疗，气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，轻度屈曲膝关节，沿腘窝褶皱外1 cm、腓骨头内缘内侧2 cm行纵向切口，长约8 cm，牵开腓肠肌，经胫骨后侧剥离比目鱼肌，注意避免对胫前动脉的损伤，而后牵开显露腘肌，结扎膝下外动脉，对后侧韧带关节囊复合体实施横向切开，提起半月板，观察骨折情况，打开劈裂骨折，采用顶棒将关节面顶起，复位骨折部位，并在后方置以T形钢板，打入螺钉。两组术后24 h均接受抗生素预防感染，术后1 d进行肌肉舒张、收缩运动；术后3 d进行被动活动训练；术后14 d拆线进行床上膝关节屈伸活动；术后6周扶双拐进行下床活动；术后12周逐渐进行半负重或负重锻炼(身体状况不佳者可适度延迟拆线及下床活动时间)。

1.3 观察指标(1)手术相关情况。详细记录两组手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、负重时间。(2)关节功能恢复情况。术后6个月，通过Johner-Wruhs标准[4]评估两组关节功能恢复情况，优为骨折愈合良好，经X线显示有连续性骨痂通过骨折线，关节活动恢复正常，步行无障碍；良为骨折愈合良好，经X线显示有连续性骨痂通过骨折线，关节活动范围≥正常人的75%，骨折部位关节偶有疼痛感，伴有轻度神经、血管损伤；中为骨折愈合良好，经X线显示有连续性骨痂通过骨折线，关节活动范围在正常人的50%～74%，骨折部位关节偶有疼痛感，伴有中度神经、血管损伤；差为骨折愈合延迟，经X线显示骨痂生长稀少，关节活动范围<正常人的50%，步行存在明显障碍，伴有重度神经、血管损伤。(3)膝关节功能及活动度。采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分量表对两组术前、术后6个月时膝关节功能进行评估，该表包含疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)及减分项目等维度，评分越高则提示膝关节功能越佳；采用量角器测量两组术前、术后6个月时膝关节伸直最大角度及屈曲最小角度。(4)并发症。统计两组并发症(感染、膝关节僵直、畸形愈合、创伤性关节炎)发生情况。

2 结果

2.1 手术指标及术后恢复情况A组手术时间、住院时间、骨折愈合时间、负重时间短于B组，出血量少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标及术后恢复情况

2.2 关节恢复情况A组关节恢复情况优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组关节恢复情况比较[n(%)]

2.3 膝关节功能及活动度术后6个月时，两组HSS评分均高于术前，膝关节伸直活动度均大于术前，膝关节屈曲活动度均小于术前，且A组HSS评分均高于B组、膝关节伸直活动度均大于B组，膝关节屈曲活动度小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后6个月时膝关节功能及活动度 比较

2.4 并发症A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

内固定是临床治疗TPF患者的主要方式，利用钢板、螺钉等物直接将断骨连接固定，可有效保持骨折端复位，且牢固可靠[5]。常规前外侧入路发现骨折线偏后，手术视野受限，影响骨折复位，若扩大骨窗，可对胫骨平台前外侧产生医源性损伤，影响前外侧稳定性，易使术后胫骨平台再次塌陷[6]。积极寻找安全可靠的手术入路方式，对提高TPF患者临床治疗效果具有积极意义。

经后外侧入路置以钢板能够提供较强生物力学，符合稳固原则，但由于后外侧胫骨平台位置较深，且腓骨头、膝关节后外侧复合体等结构可产生阻挡。该入路方式胫骨平台后外侧角显露程度有限，手术视野不佳，难以获得良好复位效果，不利于放置钢板内固定[7]。改良前外侧入路可直接暴露胫骨后外侧平台，在直视下进行后侧骨折复位及固定，可获得良好复位效果；该入路方式术中可详细探查、处理半月板损伤，避免内固定时神经、血管损伤，减少医源性创伤[8]。本研究结果显示，A组手术时间、住院时间、骨折愈合时间、负重时间短于B组，出血量少于B组，提示与后外侧入路相比，改良前外侧入路内固定治疗TPF患者可缩短手术及术后恢复时间，减少术中出血量。分析其原因，改良前外侧入路对胫骨平台周围软组织损伤较少，有助于维护周围血管及肌腱，对骨折部位血供破坏较小，促进术后切口愈合，利于TPF患者早期进行康复训练，刺激肌腱和肌肉，增强关节稳定性，促进骨折愈合[9]。本研究结果还显示，术后6个月时，A组关节恢复情况、HSS评分、膝关节活动度改善情况均优于B组，提示改良前外侧入路内固定治疗TPF患者疗效优于后外侧入路，可促进患者关节功能恢复。究其原因在于，改良前外侧入路未完全剥离骨块，仅打开关节囊、板胫韧带，减少骨折部位软组织及韧带损伤，同时在直视下进行复位操作，可确保骨块稳固，提高关节恢复效果[10]；后外侧入路手术过程中需切开韧带，对周围软组织创伤较大，且难以在直视下进行骨折复位，影响关节恢复效果。此外，本研究结果显示，A组并发症发生率低于B组，提示改良前外侧入路内固定治疗可降低TPF患者并发症发生率，提高治疗安全性。

综上所述，改良前外侧入路内固定治疗TPF患者疗效优于后外侧入路，可缩短手术时间，减少术中出血量，促进关节功能快速恢复，且并发症较少。