老年慢性阻塞性肺疾病合并吞咽障碍患者的衰弱现状及其影响因素

冯向侃，张瑞，张晓娜，赵杰，李鑫丹，芦鸿雁

(1.宁夏医科大学 护理学院，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学总医院 护理部，宁夏 银川 750001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以不完全可逆的气流受限为特征的常见疾病，我国60岁及以上的老年人患病率已超过27%[1]。随着年龄的增长，吞咽能力逐渐降低，而且长期气流受限可引起呼吸与吞咽协调性改变，老年COPD患者容易出现吞咽障碍[2]，进而导致营养不良、误吸等其他并发症。衰弱是机体生理储备降低和多系统失调的一种综合征，衰弱状态下的老年COPD患者医疗资源使用增加，失能、死亡风险更大[3]，严重影响预后和生活质量。多项研究表明，吞咽障碍与老年人衰弱的发生有关[4-5]。Smithard等[6]研究发现，吞咽障碍在衰弱的老年人中普遍存在，尤其是合并脑卒中、阿尔茨海默病的神经系统疾病患者。目前，尚无关于吞咽障碍是否会促进老年COPD患者衰弱发生的报道。本研究旨在了解合并吞咽障碍的老年COPD患者衰弱现状并分析其影响因素，为临床制定预防和干预措施提供依据，以期减轻衰弱带来的疾病负担，延缓疾病进展。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年4月至2020年4月在宁夏9所医院呼吸内科住院的201例老年COPD合并吞咽障碍患者作为研究对象。(1)纳入标准：①符合COPD全球倡议中COPD的诊断标准(2019版)；②年龄≥60岁；③洼田饮水试验评估结果为吞咽障碍；④自愿参与本研究并签署知情同意书。(2)排除标准：①合并其他可以引起吞咽障碍的疾病(脑卒中、帕金森病等)；②意识不清，无法参与问卷内容的调查。本研究经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准(批号：2020-643)。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者根据研究目的及研究内容，通过文献回顾、预调查自行设计，包括性别、年龄、职业、婚姻状况、受教育程度、居住方式等。

1.2.2洼田饮水试验 该试验由日本学者洼田俊夫于1982年提出，用于评估吞咽功能[7]。患者端坐，让患者单次饮下3～5 mL温开水，若无不适，再嘱患者饮30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。能顺利地1次将水咽下为Ⅰ级；分2次以上能不呛咳地咽下为Ⅱ级；能1次咽下但有呛咳为Ⅲ级；分2次以上咽下但有呛咳为Ⅳ级；频繁呛咳，不能全部咽下为Ⅴ级。评定标准：Ⅰ级，5 s之内喝完30 mL温开水为吞咽功能正常；Ⅰ级，5 s以上喝完30 mL温开水或Ⅱ级为可疑；Ⅲ～Ⅴ级为吞咽障碍。

1.2.3衰弱筛查量表 衰弱筛查量表(the FRAIL scale，FRAIL)由国际老年营养学会于2008年提出，包括疲劳感、阻力感、自由活动下降、多种疾病共存、体质量减轻5个条目。本研究采用《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[8]推荐的FRAIL量表进行衰弱状况评估，符合任意3条及以上即判定为衰弱。

1.2.4COPD评估测试 COPD评估测试[9](COPD assessment test，CAT)可用于评估COPD的严重程度，包括咳嗽、咳痰、胸闷、气促、活动受限、外出信心、睡眠、精力8个问题。单个问题得分0～5分。评分≤10分为病情轻微，评分10～≤20分为病情中等，评分20～≤30分为病情严重，评分>30分为病情非常严重。

1.2.5巴氏指数 巴氏指数[10](Barthel index，BI)是评估日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力的量表，共10个条目。各条目从独立、需部分帮助、需极大帮助到完全不能独立分别计15、10、5、0分，满分为100分。81～100分评定为生活完全自理；61～80分为轻度功能障碍；41～60分为中度功能障碍；0～40分为重度功能障碍或完全依赖。

1.2.6微型营养评定法简版 微型营养评定法简版[11](mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)用于评价营养状况，包括近期饮食变化、体质量变化、活动能力、急性疾病或应激、精神心理状况、体质量指数6个问题。总分为14分，12～14分为正常营养状况，8～11分为有营养不良风险，0～7分为营养不良。

1.2.7老年抑郁量表 老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)由Brink于1982年编制，专门用于评价老年人的抑郁状态。中文版GDS[12]共30个问题，回答“是”计1分，回答“否”计0分，其中有10个问题采用反向计分。0～10分判定为无抑郁；11～20分为轻度抑郁；21～30分为中、重度抑郁。

1.3 统计学方法使用Epidata 3.1进行数据录入，采用SPSS 25.0统计软件处理数据。不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-WhitneyU检验；采用二元logistic回归分析老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年COPD合并吞咽障碍患者的衰弱发生情况201例老年COPD合并吞咽障碍患者中，衰弱发生率为66.17%(133/201)。

2.2 不同资料特征老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱状况单因素分析结果显示，不同年龄、婚姻状况、合并并发症数量、病程、COPD严重程度、ADL能力、抑郁状况的老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱状况比较

2.3 老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱发生的影响因素以是否衰弱为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进行二元logistic回归分析。结果显示，年龄、COPD严重程度、ADL能力、抑郁状况是老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱的独立影响因素。自变量赋值见表2，logistic回归分析结果见表3。

表2 赋值说明

表3 老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱情况logistic 回归分析结果

3 讨论

本研究中，老年COPD合并吞咽障碍患者的衰弱发生率为66.17%，远高于夏魁等[13]研究中稳定期老年COPD患者的衰弱发生率(30.8%)。分析原因可能为合并吞咽障碍促进了老年COPD患者衰弱的发生。已有研究表明，吞咽障碍可引起老年COPD患者营养不良及焦虑、抑郁等负性情绪，进而导致衰弱的发生风险升高，表明吞咽障碍与衰弱的发生可能有关[14]。本研究中，老年COPD合并吞咽障碍患者的衰弱发生率高于任洁琼等[15]研究中吞咽障碍的老年住院患者的衰弱发生率(49.2%)。分析原因可能与罹患COPD有关，系统评价证实，COPD患者发生衰弱的风险是非COPD患者的2倍[14]。长期呼吸困难、低氧及全身炎症反应时，老年COPD患者会出现活动受限、营养不良、骨骼肌数量减少和骨质疏松等其他肺外表现，进一步促进了衰弱的发生。本研究结果表明，老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱情况较为普遍，临床工作中应重视对容易出现吞咽障碍的老年COPD患者衰弱的评估，早期识别危险因素以避免和减少不良结局的发生，提高患者生活质量。

本研究中，年龄是老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱发生的影响因素，与Lahousse等[16]对老年COPD患者衰弱危险因素的分析结果一致。分析原因可能为年龄与多种慢性疾病、合并症、并发症密切相关。多项研究表明，随着年龄的增长，患者出现的肌少症和骨骼肌质量、力量的逐渐丧失以及不断活化的全身炎症状态是衰弱发生的重要机制[17-18]。此外，年龄增长带来的机体储备降低、系统功能紊乱和组织器官退化，都不可避免地导致衰弱。本研究中，COPD严重程度是老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱发生的影响因素，与Dias等[19]对影响COPD患者衰弱发生因素的探讨结果一致。CAT评分越高，患者的健康状况越差，表明病情越严重，伴随呼吸肌力量和肺功能的进行性下降，患者更容易出现疲乏、无力等衰弱前期症状[20]。这提示改善患者的健康状况，积极进行呼吸功能的训练和肺康复治疗以延缓疾病进展，是逆转和阻滞衰弱发生的有效措施。本研究中，ADL能力是老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱发生的影响因素。分析原因可能为ADL能力降低，患者的体力活动减少，诱发骨骼肌萎缩，从而促进衰弱的发生。有研究证实，久坐与失能、衰弱直接相关，提示适当的运动锻炼和康复活动可以有效阻止甚至逆转衰弱的发生发展[21]。本研究中，抑郁状况是老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱发生的影响因素，与既往研究结果[13]一致。这可能与COPD病程长、迁延不愈、急性加重、反复发作的特点有关，患者容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，降低了治疗的依从性和主动躯体活动的积极性，从而促进衰弱的发生。

综上所述，老年COPD合并吞咽障碍患者衰弱的发生率较高，年龄、COPD严重程度、ADL能力和抑郁状况为衰弱发生的影响因素，临床工作中应尽早评估存在吞咽障碍的高龄老年COPD患者的健康状况、日常生活能力及抑郁状况，并采取针对性的干预措施以避免和减少衰弱的发生，提高患者生活质量。本次调查仅纳入宁夏地区9所医院呼吸内科的201例老年COPD合并吞咽障碍患者，结果可能存在偏倚，下一步研究可扩大研究范围和样本量进行论证，以提高结果的推广性和适用性。