输尿管硬镜结合导引鞘联合组合式软镜治疗肾盂结石的临床研究

冯权尧，崔学江，杨云杰，徐勋，胡明，关礼贤，黄益恒，赵振华

（华南理工大学附属第六医院 泌尿外科，广东 佛山 528200）

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，全球发病率为5%～10%［1］。肾盂结石是常见的泌尿系结石，输尿管软镜钬激光碎石术是目前主要治疗方法之一［2］，但该术式治疗较大肾盂结石对医师的技术要求较高，手术时间、排石时间均较长。本研究探讨输尿管硬镜结合导引鞘联合组合式软镜钬激光碎石治疗2～3 cm较大肾盂结石的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经患者同意及医学伦理委员会审核批准后，选取我院2019年1月至2021年3月收治的92例单发肾盂结石患者。纳入标准：最大径2～3 cm单发肾盂结石；轻度或中度肾积水；若合并感染，经抗感染治疗后，感染控制良好。排除标准：结石最大径<2 cm或>3 cm；合并重度肾积水；严重心肺功能不全，无法耐受手术；凝血功能异常的全身出血性疾病；严重尿道狭窄或输尿管狭窄，无法实施腔内手术；严重髋关节疾病，无法摆截石位。所有患者经B超、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影、CT等确诊，以随机数字表法分为两组各46例。实验组男23例，女23例；年龄20～70岁，平均（42.1±7.6）岁；结石最大径2.0～3.0 cm，平均（2.4±0.4）cm；结石CT值419～1 326 Hu，平均（985±152）Hu。对照组男22例，女24例；年龄21～69岁，平均（43.2±7.5）岁；结石最大径2.0～3.0 cm，平均（2.3±0.6）cm；结石CT值415～1 328 Hu，平均（983±155）Hu。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 器械设备Wolf（F8／9.8）输尿管硬镜，Wolf（F4.5／6.5）输尿管硬镜，铂立F8可拆卸组合式输尿管软镜，Cook（F12／14）输尿管导引鞘，科医人Pulse Power Suite 100W钬激光碎石机，200μm钬激光光纤，Cook套石网篮，0.035英寸斑马导丝。

1.3 治疗方法实验组先用输尿管硬镜通过导引鞘钬激光碎石取石，再用组合式输尿管软镜通过导引鞘钬激光碎石取石；对照组直接用组合式输尿管软镜通过导引鞘钬激光碎石取石。所有患者行气管内插管全麻，取截石位，头低30°，健侧斜向下30°，用人工推注注射器灌注，Wolf（F8／9.8）输尿管硬镜在斑马导丝引导下进镜至患侧肾盂了解输尿管情况，经斑马导丝置入F12／14输尿管导引鞘至肾盂输尿管连接部（女性应用35 cm导引鞘，男性应用45 cm导引鞘，剪除突出尿道口以外多余部分）；若不能置入导引鞘，先留置F6双J管，2周后再手术治疗。实验组：经导引鞘置入Wolf（F4.5／6.5）输尿管硬镜至肾盂，使用200μm光纤，钬激光功率调至0.8～1.5 J／20～25 Hz，行钬激光碎石将硬镜视野范围内结石击碎，退出输尿管硬镜，置入组合式输尿管软镜，找到结石后继续钬激光碎石，以套石篮取出较大碎石。对照组：直接经导引鞘置入组合式输尿管软镜至肾盂，找到结石后行钬激光碎石，以套石篮取出较大碎石。两组患者术后留置双J管及尿管，术后1天复查KUB了解双J管位置及碎石效果，术后2～3天拔除尿管，术后1个月拔除双J管并复查KUB或CT，以了解结石碎片排净情况。

1.4 观察指标记录两组的手术时间、术中软镜使用时间、术后住院时间、1个月后结石排净率、住院费用及并发症发生率。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组的手术时间及术中软镜使用时间均短于对照组（P＜0.05）；两组的术后住院时间、1个月后结石排净率及住院费用比较无统计学差异（P>0.05）。实验组术后发热（T＞38℃）2例，对照组术后发热（T＞38℃）7例、脓毒血症1例，经加强抗感染治疗后好转，两组均无输尿管损伤、大出血等严重并发症；实验组的并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较［±s，n（%）］

表1 两组患者围术期相关指标比较［±s，n（%）］

指标 实验组（n=46） 对照组（n=46） t／χ2 P手术时间 （min） 77.1±12.4 86.5±11.7 3.740 0.000术中软镜使用时间 （min） 45.4±8.6 53.2±9.7 4.081 0.000术后住院时间 （d） 3.1±0.8 3.4±0.7 1.914 0.059住院费用 （元） 26758.2±639.7 26912.6±716.2 1.091 0.278 1个月后结石排净 42（91.3） 38（82.6） 1.533 0.216并发症 2（4.3） 8（17.4） 4.039 0.045

3 讨论

肾盂结石是常见的泌尿系结石，可引起上尿路梗阻导致肾积水、肾功能损害及感染，目前主要的治疗方式为体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石及输尿管软镜碎石。对于<2 cm的肾盂结石，可应用体外冲击碎石；若体外碎石效果不佳或肾盂结石较大，可选择经皮肾镜碎石或输尿管软镜碎石［3］。但经皮肾镜术中术后出血、感染、周围器官损伤仍然是常见且可能导致严重后果的并发症。输尿管软镜碎石虽然具有无创、安全、有效、可重复治疗的优点［4］，但治疗较大结石对医生的技术要求较高，手术时间较长，需分次手术，且排石时间长［5］，对其临床应用有一定的限制。

对于2～3 cm较大肾盂结石，本研究改良了碎石技术，结果显示，实验组的手术时间短于对照组（P＜0.05），分析原因在于实验组先用输尿管硬镜将视野范围内的肾盂结石击碎，使肾盂结石体积积缩小，F4.5／6.5输尿管硬镜方向感强，操控方便，便于碎石，并在硬镜碎石过程中亦应用输尿管导引鞘，部分碎石屑通过灌注液从镜、鞘间隙流出体外，避免了碎石屑致视野不清，提高了碎石效率，缩短了碎石时间及手术时间；实验组术中软镜使用时间短于对照组（P＜0.05），分析原因在于实验组先用硬镜将肾盂结石部分击碎，使结石体积缩小，从而缩短了软镜使用时间，减少了软镜的损耗，延长了软镜的使用寿命；两组的1个月后结石排净率比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑所取选病例均为单纯肾盂结石，且碎石过程均为头低脚高位，结石多移位于肾中、上盏，便于软镜寻找结石及碎石，利于碎石排出；输尿管软镜碎石术常见的并发症是发热、感染、输尿管损伤及严重肾出血等［6］，本研究中两组患者均未发生输尿管损伤、严重肾出血等，且实验组的并发症发生率低于对照组（P＜0.05），分析原因在于碎石时间缩短，整个碎石过程输尿管内留置输尿管导引鞘，使用硬、软镜碎石过程中肾盂与体外相通，灌注液能通过镜、鞘之间的间隙回流体外，保持肾内处于较低压力，避免大量灌注液返流、外渗，从而减少了感染、发热的发生；两组患者的术后住院时间及住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，输尿管硬镜结合导引鞘联合组合式软镜治疗2～3 cm较大肾盂结石是一种安全、有效的方法，值得临床推广应用。