高糖“翻脸”太凶险，如何防范可怕的糖尿病并发症

急诊医学博士，留美博士后，主任医师，副教授，硕士生导师。首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科副主任，心肺脑复苏北京市重点实验室副主任，北京市朝阳区政协委员。

兼任中华医学会急诊分会心肺复苏学组副组长、中华医学会急诊分会第八届全国委员会青年委员、中国医师协会急诊医师分会全国委员、中国医师协会急救与复苏分会常务委员、中国医学救援协会理事、中国医学救援协会心肺复苏分会会长、中国医学救援协会灾害救援分会理事等。

从事急诊医学专业工作25年，熟练掌握本专业常见病、多发病的诊治以及危重症抢救的各项技能操作。长期主管急诊抢救室和ICU工作，致力于脓毒症、中毒等危重症诊断和治疗。

糖尿病是我们身边极为常见的慢性病之一。大家对于自己被戴上“糖尿病”的帽子往往十分恐惧，这种恐惧主要来源于未来需要一直吃药打针，再也不能畅享很多美味，以及其他生活上的不便，却从未想过糖尿病可能在短时间内夺取一个人的性命。

来自首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科的唐子人主任与我们分享了一个令人遗憾的病例。这位患者年仅24岁，送到医院时已经发生了心跳骤停。抢救团队迅速给她心肺复苏、气管插管，接入了呼吸机。这时，医生闻到了一股令他们非常担心的味道——烂苹果味，这是糖尿病酮症酸中毒的典型的症状！赶快为她测量血糖，结果竟高达40毫摩尔/升，确诊为糖尿病酮症酸中毒。医生们通过各种方法不断抢救，50多分钟后，这位年轻的患者心跳还是没能恢复，如此年轻的生命逝去，也让医生们都非常心痛。

年纪轻轻，为何发生如此严重的糖尿病并发症？医生询问了送她就医的室友。据其室友回忆，这位姑娘本身就有糖尿病，一直需要定期注射胰岛素，但是因为工作的劳累，近来发生了感染也没有察觉。其实她在2天前就开始感到虚弱，但是一直没有去医院，最终还是室友发现她晕倒在房间，才连忙送医。

唐主任告诉我们，糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的典型并发症，非常危重，预后不佳，如果救治不及时可能在短时间内夺走患者的生命，值得每一位糖尿病患者警惕。

众所周知，糖尿病导致的高血糖状态会对人体多种组织、器官造成长期、慢性的损伤。而过高的血糖也可能会在短时间内引起人体内环境的急剧变化。

酮症酸中毒，其实可以分为“酮症”与“酸中毒”两个部分来理解。胰岛素是消耗血糖、将血糖变为能量的一种激素。胰岛素负责利用血糖，会降低血糖的水平，而与之相对还有一些升血糖的激素，如胰高血糖素，会促进脂肪分解、糖原分解从而提高血糖，正常情况下人体胰岛素与升血糖的激素会保持动态平衡使得血糖稳定。

而因为种种原因导致身体里面的胰岛素极度缺乏，会使血液里面堆积大量无法被消耗利用的葡萄糖，此时测量血糖便能发现血糖远高于正常水平。胰高血糖素失去了胰岛素的制约，还会进一步升高血糖，同时分解大量的脂肪为人体供能。这些脂肪的分解过程中会出现多种“酮体”，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等。这时就出现了“酮症”。

而这些“酮体”中的β-羟丁酸、乙酰乙酸呈酸性，堆积得过多便会破坏人体内环境的酸碱平衡，使血液、组织液呈酸性，正常代谢过程被破坏，发生了“代谢性酸中毒”。

酮症酸中毒引起的多种反应，都可以迅速影响我们的中枢神经系统，导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍，发生昏迷。这便是糖尿病酮症酸中毒昏迷，此时若不能及时纠正酸碱失衡、高血糖状态，患者死亡風险很高。

根据大型流行病学调查，糖尿病在我国的发病率约为12.8%，相当于存在约1.73亿糖尿病患者。而如果算上糖尿病前期与血糖异常人群，患者及潜在患者可以达到总人口的近50%。唐主任强调，糖尿病的发病形势严峻，同时也存在就诊率、知晓率严重不足的情况。发生急性危重并发症的风险并不低。

糖尿病可以分为1型和2型，1型糖尿病患者更容易发生糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病患者发生酮症酸中毒的概率相对低一些，但在部分诱因条件下也可发生。65岁以上的2型糖尿病患者酮症酸中毒的概率，会比65岁之前更高。

值得警惕的是，糖前期患者也可能发生糖尿病急性并发症。而且，由于糖尿病的知晓率相对不足，很多患者并没有接受规范治疗与血糖监测，直到发生了糖尿病酮症酸中毒被送医，才惊讶地发现自己原来患有糖尿病。

《养生堂》节目组在朝阳医院的急诊科，见到了患者温先生。他因为糖尿病急性并发症发生昏迷，被送到医院抢救，血糖一度达到56毫摩尔/升，几乎为正常值的10倍。急诊科医生连续抢救20多天，才使他脱离危险。温先生在昏迷之前并不知道自己罹患糖尿病，现在回想起来，在发病前的半个月，他每天都会出现体重减轻，并且有单侧手麻的症状，以为是颈椎病导致的，考虑自己平时也不爱吃甜食，所以也没有想到糖尿病。虽然生命脱离了危险，但多日的酮症酸中毒还是引起了多脏器的损伤。

唐主任告诉我们，温先生并不知道自己患有糖尿病，在发病前喝了不少甜饮料，同时也遇到了外伤，导致了感染。这些都是导致糖尿病酮症酸中毒的危险因素。

归根结底，引起酮症酸中毒的主要原因就是胰岛素分泌大幅减少，或是胰高血糖素分泌大幅增多，主要由几种原因引起。

急性感染 急性感染是糖尿病酮症酸中毒的重要诱因，以呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染最为常见，在冬春季发病率相对较高。

治疗不当 如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起糖尿病酮症酸中毒。上文中的女性患者最后不幸离世便于其自行盲目停药有关。

应激 诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等。应激会造成的升糖激素水平升高从而诱发酮症酸中毒。

我们怎样才能知道自己有没有被这个可怕的并发症盯上呢？专家介绍了几种典型的症状，如果本身存在糖尿病，突然发生了这些症状，需要高度警惕酮症酸中毒的风险。

尿量改变：平常尿量稳定，突然出现全天尿量都增多，须警惕糖尿病急性并发症，这与酮体增多、需要通过尿液排泄有关。如果突然开始出现明显的夜尿增多也需要警惕，可能与糖尿病造成的肾损害有关。

烂苹果味：这是糖尿病酮症酸中毒的最典型症状，由于酮体可以通过呼吸由肺部排出体外，所以当发生酮症酸中毒時，大量的酮体被呼出，能在患者口鼻部甚至周身闻到酮体特有的“烂苹果味”。一旦糖尿病患者呼吸过程中出现烂苹果味气体，说明体内的酮体已经明显增加，所有糖尿病患者都应该记住这种气味，一旦发现、立即就医。

其他症状：出虚汗、恶心、厌食、呕吐、腹痛等。相对不典型，如果糖尿病患者出现这些症状，需要引起注意。

生酮饮食是近年来热门的饮食模式，由于其不需要限制脂肪、蛋白质含量多的食物又能起到减肥效果而风靡。同时，也有许多研究证明了生酮饮食法对于控制血糖有帮助。

所谓生酮饮食，其实是一种高脂肪、低碳水化合物的饮食模式，可以模拟饥饿的代谢效果，将身体的能量来源从糖分改为脂肪，通过脂肪分解出的酮体供能。这种饮食法最早作为非药物疗法被运用于小儿难治性癫痫的治疗，这些酮体会在患儿脑部起到抗惊厥的作用。后来发现这种饮食方法可以提高胰岛素敏感性，对于2型糖尿病的血糖状态有改善作用。《生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识（2019版）》表示，生酮饮食目前还用于肥胖、肿瘤、自闭症、帕金森病、阿尔茨海默病、多囊卵巢综合征、脑脊髓损伤等多种疾病的治疗，并明确规定了生酮饮食治疗2型糖尿病的适应证、禁忌、干预方式及随访内容等。

但是，生酮饮食同样存在风险。唐主任告诉我们，生酮饮食会大幅度减少糖分摄入，增加体内酮体的水平，如果本身血糖控制不佳，发生酮症酸中毒的风险较高。同时，由于以高脂肪食物代替碳水化合物，长期这样摄入可能会增加血脂异常、脂肪肝的发生风险。

而且，生酮饮食是一种较为极端的饮食模式，需要在医生严格评估、监测、指导下进行，比如开始生酮饮食前需要监测肝肾功能、甲状腺功能、血脂、血常规、尿常规。糖尿病患者需要全程监控血糖水平。具体的生酮饮食方案也需要由医生与专业营养师共同制订，采用生酮饮食方案后，每1～2个月需要监测相关指标。所以不建议自行开展生酮饮食。

唐主任建议，健康人群一定要做好日常体检，尤其是血糖的筛查，及时发现潜在的糖尿病风险。同时，糖尿病患者需要规范治疗，严格控制血糖水平，饮食上控制主食的摄入量与进餐顺序。规范治疗，科学监测，才能将糖尿病急性并发症的风险降到最低。

（编辑    车翀）