案例教学法结合循证医学对儿科实习生批判性思维能力的影响

陈静，朱颖，咸阳，赵玮，金晓秋

齐齐哈尔医学院附属第二医院，黑龙江齐齐哈尔 161000

儿科临床实习中需要加强对实习生的培养，以培养出更多优质医学人才。临床实习作为每个医学学生的重要教育阶段，以实现医学学生从实习学生向专业临床医生的转变[1-3]。医学院校的学生通过传统教学模式对其进行教学，实习生参与感比较差，因此教学效果也不够理想[4-6]。案例教学法作为以案例为依据的一种教学模式，结合案例本身设置出的一种教育情景，与传统教学不同，该教学模式中，教师通过扮演设计者和激励者的角色，对学生进行鼓励，并促进其学习的积极性[7-9]。本文选取2021年6月—2022年6月齐齐哈尔医学院附属第二医院儿科实习的学生60名作为研究对象，对案例教学法结合循证医学法效果展开调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院儿科实习的学生60名为研究对象，2021年6—12月应用常规教学法的为对照组（30名），2022年1—6月应用案例教学法结合循证医学进行教学为观察组（30名）。对照组中男16名、女14名；年龄18～25岁，平均（22.35±0.52）岁。观察组中男13名、女17名；年龄18～26岁，平均（22.00±1.30）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：知晓本次研究且同意；配合度较高。排除标准：配合度较低者；中途退出研究者。

1.3 方法

对照组给予常规教学方法。带教老师按照课本所写儿科知识、常见儿科疾病临床内容、注意事项、规章制度等进行讲解，按照实习生指导大纲执行，实习生对于讲解内容进行记录。

观察组给予循证医学教学结合案例教学法：加强对医疗指南的发展中的研究方式、专家共识、经验交流等方面的工作，并对学生和患者之间的沟通能力进行严格要求，同时在沟通期间注意尊重患者的期望值，加强人文关怀。根据临床中遇到的实际问题，将如何正确查阅文献的方法详细告知护理实习生，并找出解决问题的措施，在查阅期间，能够提高学生的独自解决问题的能力，以增加学生的创新性思维能力。带教教师指导实习生组成一个小组，讨论和巩固实习生所学到的知识，在带领实习生进行实习过程中，应加强每位实习生的理论知识，并结合临床相关病例对实习生进行技能培训。围绕病例中的问题进行讨论，由实习生对病例的病史情况进行汇报并提出相关针对性治疗政策，同时提出证据，由其他学生进行评价，表示赞同或者反对，以“为什么”作为讨论重点，将证据慢慢找出来作为本次病例的支撑理由。总结完毕后，由教学对学生的观点进行评价和总结，并再总结出其他同类型疾病的治疗流程和路径。

1.4 观察指标

批判性思维能力的判断，通过中文版本的评判性思维能力测量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV）进行评估，该问卷包含70个项目，以非常赞同到非常不赞同共分为6级，维度分数在30分以下的无批判性思维能力，分数在40分的说明存在正性特质表现，分数在50分以上的说明批判性思维能力较强。

对学生考核成绩进行评估，通过理论知识、病例分析、病历书写、实践操作、床头病例答辩进行评分，每项满分100分，分数与教学效果成正比。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生教学前后批判性思维能力比较

开展案例教学法结合循证医学后，观察组实习生在批判性思维能力各维度分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组实习生教学前后批判性思维能力比较[（±s），分]

表1 两组实习生教学前后批判性思维能力比较[（±s），分]

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值寻求真相教学前 教学后开放思想教学前 教学后分析能力教学前 教学后自信心教学前 教学后40.21±7.21 41.33±7.33 0.597 0.553 43.01±6.28 46.88±8.22 2.049 0.045 38.02±5.64 40.52±6.62 1.574 0.121 43.11±5.28 46.63±6.85 2.229 0.030 43.97±2.37 44.23±6.22 0.214 0.831 46.28±5.58 50.45±6.85 2.585 0.012 41.08±6.58 42.75±6.68 0.976 0.333 46.02±5.82 49.53±6.38 2.226 0.030

2.2 两组实习生教学前后考核成绩比较

观察组实习学生的各项考核成绩分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组实习生教学前后考核成绩比较[（±s），分]

表2 两组实习生教学前后考核成绩比较[（±s），分]

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值理论知识教学前 教学后病例分析教学前 教学后病历书写教学前 教学后69.34±2.35 70.28±3.21 1.294 0.201 71.25±1.34 88.52±1.04 55.766<0.001 75.34±2.34 75.58±2.18 0.411 0.683 80.34±3.64 87.57±2.21 9.299<0.001 71.34±2.34 72.21±2.23 1.474 0.146 82.34±2.34 87.18±2.28 8.114<0.001

3 讨论

3.1 批判性思维在本文中的作用

批判性思维主要是指个体在复杂情景中能够将自己现有的知识以及经验进行灵活应用，并选择问题及解决措施，基于反思上对此进行分析和推断，从而提出正确且合理取舍的高级思维形式。临床治疗中主要以逻辑思维进行分析，并通过临床资料对疾病的本质进行掌握，从而对疾病做出判断[10-12]。但是，在临床诊治过程中，对每个患者治疗方案的判断除了专业理论知识和操作，批判性思维能力的培养和提升也是判断疾病和治疗方案的重要因素[13-15]。对临床实习的学生进行批判性思维能力的培养，能够促使他们形成正确的思维形式，也是临床医学教育期间亟待解决的重要命题。本研究中在教学前30名实习学生的批判性思维中各维度分数对比，差异无统计学意义（P＞0.05），但是在教学后，30名学生的分数均得到提升（P<0.05）。分析其因素可能是因为在实习期间，除了要对需要学习的临床知识进行巩固之外，还对学会的实际操作技能及临床思维能力进行了重点培养。医学院校的学而生通过传统教学模式对学生的临床操作技能培训及知识更新理解能力进行提升，以实习大纲为基础，以带教导师的讲解和分析为主，实习生参与感比较差，学习的积极性不足，因此，教学效果也不够理想。而实习学生在开始接触临床时，所面对的疾病类型不一、病情复杂，尤其在面对问诊、查体以及辅助检查结果等方面和课上所判定的临床诊断不一致，会遇到无法确定病情的时候。在面对越来越多类型的病情时，对不同患者疾病的性质从最初认知到判断时，不能只是简单地对号入座，还应将自己接触过的临床资料进行总结和分析，将其和疾病之间的关系推理出来，慢慢养成正确的临床思维能力。本研究中实习后，研究组批判性思维各项分数更高（P<0.05），可见循证医学法结合案例式教学模式的运用效果更好，并在实习教学过程中，提升学生循证医学能力水平。

续表1

续表2

3.2 批判性思维在医学实践中的意义

培养批判性思维是目前医学界发展的趋势。近几年，医学技术呈现出日新月异的发展趋势，医学知识也随着时代更新而日趋创新。在如今医学信息浩瀚的海洋里，对医生批判性思维的培养极其重要，医生只有具备极强的批判性思维才能够及时发现问题，及时解决问题，在对待患者时不跟风，做出自己的独特看法和见解，对每位患者存在的特殊性和代表性进行总结，才能够为患者提供更好的服务，并累积更丰富的临床经验。

3.3 循证医学结合案例教学法的作用

学生的临床能力高低主要以临床能力评估结果为基准，而在循证医学基础下结合案例教学法的教学模式，对提升学生学习积极性、处理问题能力、扩大知识层面等方面十分有效。相对比以往的传统教学模式，该模式更加创新，弥补了传统教学模式只注重填鸭式教学的形式，提高了学生的主观能动性，可见传统式教学模式限制了学生各方面能力的发展，已经无法顺应大数据时代下的医学模式。循证医学属于医疗技术发展的产物，是一种新型医疗理念，主要以临床实践经验和客观资料结合为主要理念，对其进行正确且安全的诊断及治疗[16-17]。在教学过程中，能够提升学生发现问题、处理问题和解决问题的能力；选择最佳治疗措施后结合临床指南为其展开治疗，带教老师可针对每项治疗方案向学生进行综合分析，正确引导学生对循证医学模式的运用，创建正确的临床思维模式。对循证医学模式进行了解和掌握后，在教学期间对典型案例进行讨论后，学生在带教老师的正确指导下，对案例进行自主判断，发现其中问题并做出正确诊断，慢慢养成正确思维。案例教学法模式主要是将案例作为教学中心。临床实习是每一名医学生接受教育的一个重要阶段，也是医学生开始实现理论与实践相结合的一个阶段，运用对所学的临床各项操作技能，培养学生看待疾病与患者的思想观念，从而更好地实现医学生由实习生到专业临床医生的重大转变。

3.4 数据分析

何玲等[18]指出，案例教学法结合循证医学模式在改善医学生的批判性思维能力,尤其对提高分析能力、系统能力、批判性思维的自信心、求知欲的程度和主观题的考试分数占有绝对优势（P＜0.05）。本次研究显示，实习后，30名实习学生的批判性思维能力各维度分数更高，在考核成绩分数更高（P＜0.05）；两项研究结果具有相似性。

综上所述，在儿科临床实习的学生中使用循证医学法结合案例式教学模式的效果显著，对激发学生学习主动性、批判性思维能力、逻辑能力的作用显著。