CBL教学法结合SP模式在内分泌科临床见习教学中的实践探索

庞健丽，钟润芬，莫钧婷，周卓宁，刘鹏

广西中医药大学附属瑞康医院内分泌科，广西南宁 530011

医学临床见习是衔接基础理论与临床实习的桥梁；在培养学生临床思维能力、训练基本临床技能、提升职业素养等方面起到重要的作用。传统的临床带教模式不能充分激发学生的创新思维和独立思考能力，导致医学生在临床工作中缺乏创新精神和独立思考，面对患者时束手无策。如何转变传统的临床带教模式，培养学生临床能力，建立一种全新的临床带教模式成了当今努力探索的热门课题。目前以病例为基础的教学法（casebased learning,CBL）[1]等教学方法已逐渐应用到医学临床见习教学中。然而随着医学院校不断扩招，导致附属医院难以承担大量的临床见习教学任务，并且随着患者自我保护意识不断增强，很多患者不愿意配合临床带教，使临床带教中的某些必要环节流于形式，难以真正提高教学质量。为了解决这些矛盾和问题，标准化病人(standardized patient,SP)逐渐被引入医学教学工作中。，本研究选取2019年9—12月广西中医药大学附属瑞康医院见习的2017级临床医学专业本科生110名为研究对象，探讨CBL联合SP教学模式在临床见习教学中的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院见习的2017级临床医学专业本科生110名，其中男52名，女58名。随机分为对照组（传统教学方法组，n=55）和观察组（CBL联合SP教学模式组，n=55）。观察组中男23名，女32名；平均年龄（20.4±1.8）岁；平均成绩（78.7±9.9）分。对照组中男29名，女26名；平均年龄（20.0±0.9）岁；平均成绩（78.8±10.2）分。两组学生一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有学生对本研究均知情同意。

1.2 方法

两组学生选取教学内容均为内分泌科常见病糖尿病作为教学病种，共4学时。

对照组采用传统的教学方法。将学生分为5组，每组11名，即带教教师按照见习教学大纲进行讲解，在病房中随机选取患者进行问诊、体格检查等，由学生总结病例特点并发言，并回答带教教师针对患者提出的问题。

观察组采用CBL和SP结合的教学法。①标准化案例的编制：参照人民卫生出版社出版第9版《内科学》，根据教学大纲编写糖尿病教学病例，教学病例包括病人文化背景、职业、发病状况、治疗进展情况、家庭及经济状况等内容，并注重人文修养和有效沟通。②SP招募和培训：SP多由本科室研究生担任；见习前对SP进行培训，内容包括职责和意义、作用、教学目标、疾病相关知识等，并重点讲解并演示患者的心理反应、病人常见表述方式、疾病阳性体征和SP模拟技巧等。③教学过程：将学生分为5组，11名/组；课前带教教师将CBL病例分发给学生，学生通过查阅相关资料、分组讨论拟定解决问题的方案；见习课时随机选出两名学生，其中一名学生对SP进行问诊，另外一名学生进行体格检查，学生们经过讨论总结该SP的病例特点，得出初步诊断、治疗方案及下一步检查内容；最后选出一名学生发言，在整个过程中每位学生都可以根据不足之处做出补充，结束后组织学生进行讨论、自评与互评；带教教师进行点评，指出优缺点。

1.3 观察指标

见习结束后通过问卷调查及理论考核评价学生见习效果，通过问卷调查评价学生对两种教学方法的认可程度。

（1）对学生进行综合评价。①学生的自我评价：课程结束后，学生以不记名方式填写课题组设计的调查问卷。内容包括总体满意度、活跃课堂气氛、调动学习积极性、提高自主学习能力、提高临床病例分析能力、提高语言表达能力等。每项满分为10分，优秀为9～10分，较好6～8分，一般4～5分，较差0～3分。②教学效果评价：评价内容包括学生是否处于学习主导地位、学习讨论组织能力、语言表达能力、沟通技能、疾病相关理论知识掌握、临床病史采集、体格检查、疾病诊断及鉴别诊断、治疗方法选择、人文关怀等方面的能力。每项满分为10分，优秀为9～10分，较好6～8分，一般4～5分，较差0～3分。③考试：两组学生的考试方法及内容均相同，考试由考试（50%）和完整病历书写（50%）组成，而理论考试题主要以选择题为主。考试总成绩满分为100分，理论考试和完整病历书写各50分。

（2）学生对教师及课程评价。学生从以下方面对教师及课程进行评价：教师上课准时，时间安排合理、教师教学内容准备充分，教学难易适中、教学目标清楚，进度安排得当、教师会引导学生逻辑思考和判断、教师对教学实践有热情、教师和课程安排激发学生自我学习的动力、多种能力培养（团体协作、资料收集、发现及解决问题）、运用理论知识解决临床问题的思维与能力培养。每项满分为10分，优秀对应9～10分，较好对应6～8分，一般对应4～5分，较差对应0～3分。采取主观问卷调查考核。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生综合评价比较

2.1.1 两组学生自我评价比较 观察组学生对教学总体满意度、活跃课堂气氛、调动学习积极性、提高自主学习能力、临床病例分析能力、语言表达能力的提高及总分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生自我评价比较[（±s），分]

表1 两组学生自我评价比较[（±s），分]

组别观察组（n=55）对照组（n=55）t值P值总体满意度8.4±0.7 7.1±0.9 8.28<0.001活跃课堂气氛调动学习积极性提高自主学习能力7.9±0.8 6.8±1.0 6.09<0.001 8.0±0.8 6.0±1.0 8.00<0.001 8.3±0.9 6.6±0.9 9.79<0.001提高临床病例分析能力7.7±1.1 6.5±0.9 6.23<0.001提高语言表达能力 总分8.1±0.9 6.9±0.8 7.05<0.001 48.6±2.7 40.6±2.3 16.28<0.001

2.1.2 两组学生教学效果评价比较 观察组学生是否处于学习主导地位、学习讨论组织能力、沟通技能、疾病相关理论知识掌握、临床病史采集、体格检查、疾病诊断及鉴别诊断、治疗方法选择、人文关怀方面，以及部分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生教学效果评价比较[（±s），分]

表2 两组学生教学效果评价比较[（±s），分]

组别 学生是否处于学习主导地位学习讨论组织能力观察组（n=55）对照组（n=55）t值P值8.9±0.8 6.7±0.9 8.41<0.001 9.0±0.8 5.9±0.9 11.45<0.001沟通技能 疾病相关理论知识掌握临床病史采集体格检查9.1±0.6 6.0±0.8 12.94<0.001 9.2±0.7 5.6±0.7 16.54<0.001 8.7±0.8 5.5±0.8 12.24<0.001 7.6±0.8 6.8±0.8 2.94<0.001疾病诊断及鉴别诊断治疗方法选择8.8±0.9 5.5±1.0 10.69<0.001 8.8±0.8 5.5±0.8 12.91<0.001人文关怀 总分8.9±0.7 5.7±0.7 14.79<0.001 79.1±2.7 53.2±2.6 30.44<0.001

2.1.3 两组学生考试成绩比较 观察组理论考试成绩、病历书写及总成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生考试成绩比较[（±s），分]

表3 两组学生考试成绩比较[（±s），分]

组别理论考试成绩病历书写总成绩观察组（n=55）对照组（n=55）t值P值40.9±2.5 33.9±3.6 13.905<0.001 42.8±2.2 38.0±2.0 12.106<0.001 83.7±3.8 71.9±3.4 17.006<0.001

2.2 两组学生对教师及课程评价比较

观察组教学目标清楚，进度安排得当、教师对教学实践有热情方面、教师对教学实践有热情、教师和课程安排激发学生自我学习的动力方面、教师上课准时，时间安排合理、多种能力培养（团体协作、资料收集、发现及解决问题）、运用理论知识解决临床问题的思维与能力培养及总分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组学生对教师及课程评价比较[（±s），分]

表4 两组学生对教师及课程评价比较[（±s），分]

组别观察组（n=55）对照组（n=55）t值P值教师上课准时，时间安排合理9.0±0.8 7.2±1.1 5.88<0.001教师教学内容准备充分，教学难易适中9.0±0.9 7.2±1.0 6.13<0.001教学目标清楚，进度安排得当教师会引导学生逻辑思考和判断教师对教学实践有热情教师和课程安排激发学生自我学习的动力多种能力培养运用理论知识解决临床问题的思维与能力培养总分8.7±0.7 7.0±0.8 7.09<0.001 9.0±0.8 5.6±0.9 12.95<0.001 8.6±0.9 7.1±0.9 5.46<0.001 8.7±0.7 5.5±1.0 11.73<0.001 8.9±0.8 5.2±0.7 15.25<0.001 9.2±0.7 5.2±0.7 17.84<0.001 70.8±2.5 49.7±2.8 24.88<0.001

3 讨论

3.1 CBL结合SP教学模式有利于提高临床见习教学效果

本研究发现采用CBL结合SP教学模式在学生的自我评价、教学效果评价及考试成绩均优于传统教学方法组；在学生对教师及课程评价中采用CBL结合SP教学模式在教学目标清楚、进度安排得当、教师对教学实践有热情、教师和课程安排激发学生自我学习的动力、教师上课准时、时间安排合理、多种能力培养（团体协作、资料收集、发现及解决问题）、运用理论知识解决临床问题的思维与能力培养方面均优于传统教学方法组。付勇等[2]采用以案例为基础结合标准化病人教学法评价在推拿学中的教学效果，其研究发现观察组在实践考核中病历书写、体格检查、治疗手法3项分数均显著高于对照组（P＜0.05），问卷调查结果显示观察组自我学习能力、沟通能力、临床动手能力、临床思辨能力及知识面满意度评价明显优于对照组（P＜0.05）；张芡等[3]采用案例为基础引导的教学结合标准化病人探讨乳腺外科见习教学中的教学效果，临床综合能力考核评分中观察组问诊及体格检查的实践技能操作方面成绩高于对照组(P＜0.05)，观察组学生对应用CBL结合标准化病人的教学法满意度更高(P＜0.05)；以上结果均与本研究结果相似。因此，CBL结合SP教学模式不仅能解决病源少、病人不配合等问题，更能激发学生自主学习、解决问题以及团队协作的能力，同时也能增加教师临床带教的热情。

CBL是在以问题为基础的教学法PBL基础上发展而来的一种全新的教学模式，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[4]。CBL是采用经过精心选择的疾病案例，通过以教师为主导、学生为主体的自主学习方式，让学生系统掌握临床医学理论知识、熟练掌握临床基本技能，形成逻辑思维模式的一种教学方法[5-7]。CBL教学法在培养学生的自主学习能力和临床思辨能力方面独具优势。SP指经过特别培训后，能恒定逼真地模拟临床病人的症状，并根据自己的感受在专门设计的表格上进行记录和评估医学生的临床操作技能，充当教师向学生提出反馈意见的人员[8-9]。医学生可以通过问诊SP掌握问诊中最基本、最重要的知识点，并根据SP的反馈获得如何提高与患者交流技巧和人文关怀的宝贵经验；医学生通过对SP进行体格检查等临床操作，以及SP的反馈掌握临床基本技能。在临床实习教学中采用将“CBL教学法”和“SP”相结合的教学模式，由SP扮演CBL病例中的患者，将枯燥的学习置于富有趣味的问题情境中，加深学生对疾病的掌握，培养学生运用临床基础知识解决临床实际问题的能力。通过教学实践发现CBL教学法结合SP教学模式确实可以提高临床见习教学效果[10]。

3.2 对SP模式在临床见习教学的思考

标准化病人分为职业SP和简易SP两类，简易SP中较多被提及的是教师SP（teacher as standardized patient，TSP）和学生SP（student as standardized patient，SSP）[11]。SSP多是在校学生经严格训练考核合格后扮演病人，对其他学生进行技能训练及考核[12-13]。与职业SP相比较，SSP具有以下优势：学生具有医学专业知识，培训方便，更易进入角色，并通过教学，促使学生自身学习；招募容易，便于管理[14-15]。本研究中采用本科室研究生担任SP，经过培训后能掌握包括病史描述、阳性体征表演以及沟通技能等能力，在临床见习中基本能胜任SP的任务，取得良好的效果。在临床见习中使用研究生担任SSP既可以有助于研究生对本专业知识的完善，还可以活跃课堂气氛，调动学生积极性，加深学生对教学内容的理解，且可节约成本、解决临床教学资源不足等问题，值得在临床见习中推广SSP模式。

虽然SSP经过训练考核后可扮演标准化病人，但由于研究生社会阅历少，灵活应变能力有限，对某种疾病表现不到位、缺乏真实性，因此应对研究生进行长期的训练才能达到合格的SP。由于研究生学制为3年，一般招募的研究生多为研究生二年级的研究生，所以SSP需要经常更换，所以每学年均需招募和培训新的SSP，因而可能导致SSP的稳定性不佳[16]。

综上所述，CBL教学法和SP模式应用于内分泌科临床见习确实可以提高临床见习教学效果，能激发学生自我学习、解决问题以及团队协作的能力，同时也能增加教师临床带教的热情。