重复经颅磁刺激治疗神经源性膀胱的研究进展

许开英，李紫洋，冯 珍

(1.江西省人民医院康复医学科，南昌330006； 2.抚州市东乡区第二人民医院康复医学科，江西 抚州344301； 3.南昌大学第一附属医院康复医学科，南昌330006)

神经源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是大多数神经系统疾病的常见并发症，如脊髓损伤、帕金森氏病、多发性硬化症和脑血管意外，严重地损害了患者的身心健康与生活质量。NB的常用治疗方法包括手法辅助排尿、药物治疗、肉毒杆菌毒素注射、外科膀胱扩大术或尿流改道[1]。近年来，随着康复医学的发展与深入，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)被作为一种新的治疗方法用于NB的治疗。但rTMS对NB患者的临床研究较少，且缺乏最新的、高质量的临床数据与文献研究。因此，本研究通过分析rTMS治疗帕金森、多发性硬化、膀胱疼痛综合征、脊髓损伤后NB的文献，为临床使用rTMS治疗NB患者提供循证依据。

1 NB的概述

NB作为神经系统疾病的常见并发症，在脊髓损伤患者中尤为普遍，其患病率高达70%～84%[2]。NB中膀胱变得不活跃，但内外括约肌的活动持续存在[3]；因此，膀胱逼尿肌可能过度活跃，并出现尿道复合体过度活动和协调失调。根据括约肌是否能协同，可分为逼尿肌反射亢进(尿失禁)型NB或逼尿肌-括约肌协同失调(尿潴留)型NB。

NB的治疗分为保守治疗和手术治疗，且间歇导尿术被推荐为治疗NB的首选方法；对于保守治疗不成功的NB患者，应选择不同的手术方式用于纠正或改善神经源性下尿路功能障碍及其症状[4]。即使如此，术后仍然需要药物持续治疗和导尿，以提供平衡、安全的下尿路环境。因此，NB患者接受治疗的目的不仅仅在于治愈疾病，更在于如何提高患者的生存质量和幸福感，为解决NB所造成的个人及社会的负面影响，NB的治疗一直是目前临床研究的重要内容[5]。

2 rTMS的应用现状

rTMS作为一种无创且有效的治疗方法被临床多种疾病广泛应用[6]。它通过放置在头皮上的线圈传递电流产生一个时变的磁场，该磁场穿过头皮和头盖骨，在大脑功能区形成临时磁场，进而在大脑皮层内产生一个超过阈值(>100 V·m-1)的电场，并激活局部神经元活动动[7-8]。基于2020年的rTMS治疗效果的指南：有确切疗效的疾病有抑郁症、神经病理性疼痛、亚急性脑卒中、帕金森病、运动功能障碍、创伤后应激障碍等；可能存在疗效的疾病种类有强迫症、物质成瘾、早期阿尔茨海默症、慢性耳鸣、精神分裂症等[6]。因此，关于rTMS用于NB治疗的方法与推荐等级并没有被NB诊断与治疗指南所收录，且没有提供有效的治疗意见。然而，随着医疗技术的发展和临床应用的经验总结，rTMS正逐渐被应用于NB的治疗，且被视为一种有前途的、非侵入性的、安全的替代疗法。

3 rTMS对NB的治疗

rTMS对骶尾部的刺激可通过对盆底神经的肛门分支、阴部下神经的刺激，提高逼尿肌及括约肌活动，激活脊髓的传导通路，也可能直接通过脊髓水平或其相关神经旁路发挥作用，改善骶神经调控能力，促进膀胱排空，这就为rTMS技术治疗膀胱功能提供了可能[9]。

rTMS不仅在帕金森、脊髓损伤等疾病的运动功能障碍及抑郁症等治疗方面有作用，其对帕金森病、多发性硬化症和不完全性脊髓损伤患者的膀胱功能障碍治疗也已有研究。

3.1 rTMS治疗帕金森病膀胱功能障碍

帕金森患者出现泌尿系症状时常是晚期，尿频、夜尿增多是其主要症状，尿流动力学表现常为逼尿肌过度活动和反射性尿失禁[10]。治疗主要有抗胆碱能药物和膀胱内灌注药物或肉毒素膀胱逼尿肌多点注射等，rTMS介入治疗的研究报道极少。

于苏文等[11]对65例帕金森患者非运动症状进行高频rTMS治疗，结果显示，在受试者四肢运动分区给予5 Hz高频rTMS刺激，磁场强度为110%静息阈值，每序列20次脉冲，每天80个序列，间隔10 s，2 次·周-1；4周治疗后，患者尿频尿急次数明显减少，排尿障碍得到改善。研究表明，通过高频rTMS治疗不仅可以改善运动功能症状，还可以减轻肢体强直等不适感，进而减少夜间排尿次数，改善排尿功能障碍。

BRUSA等[12]对出现尿急、尿频增加等症状的8例帕金森病患者，在刺激结束2周后，以1 Hz的频率在运动皮质上接受抑制性TMS治疗2周，症状显著减轻。2周后，症状恢复到基线水平。RANA等[13]研究表明，在帕金森患者中，低频rTMS可以弱化运动皮质和脊髓神经元间回路之间的下行投射，减少不自主逼尿肌过度活动模式，从而改善患者排尿时相及膀胱储存。因此，rTMS用于治疗伴有尿路障碍的帕金森患者，是一种有效的、非侵入性的替代治疗方案。

3.2 rTMS治疗多发性硬化膀胱功能障碍

多发性硬化是中枢神经系统脱髓鞘类疾病，其引发的膀胱副交感支配神经的损伤，可能导致NB。膀胱逼尿肌收缩力减弱，括约肌相对增加，引起排尿困难、排尿无力，尿流变细、变缓、射程缩短，排尿时间延长，有尿排不尽感，于是出现尿液残留。

CENTONZE等[14]对10例多发性硬化症患者以5Hz的频率在运动皮质上接受兴奋性TMS治疗2周。6例患者出现逼尿肌活动下降，3例患者出现逼尿肌过度活动，1例患者同时出现逼尿肌过度活动。在完成为期2周的TMS治疗后，9例患者排尿症状有所改善，但尿储存功能没有改善。该结果表明，运动皮质应用rTMS可改善排尿周期的排尿期，提示皮质脊髓束兴奋性的增强，可能有助于多发性硬化NB功能障碍患者的逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛功能的增强。

3.3 rTMS治疗膀胱疼痛综合征膀胱功能障碍

膀胱疼痛综合征又称为间质性膀胱，是一种原因未明的以尿频、尿急、夜尿，膀胱充盈后耻骨上区及盆腔疼痛、排尿后减轻为临床表现的综合征[15]。

NIZARD等[16]对1例68岁膀胱疼痛综合征NB患者进行rTMS治疗，患者接受双侧大脑半球的背外侧前额叶皮质高强度、低频rTMS治疗16次；治疗后，患者的耻骨上疼痛完全消失，排尿频率显著降低(60%～80%)，日常生活活动趋于正常化。

CERVIGNI等[17]对15例膀胱疼痛综合征患者进行随机、双盲、交叉对照研究。患者接受rTMS(连续5 d，每次20 min)治疗或假rTMS(连续5 d，每次20 min)治疗2周。rTMS对疼痛评估、尿流动力学评估、生活质量评估有显著影响。由于rTMS没有药物或手术治疗的副作用，也不干扰其他治疗方案，因此，本研究认为rTMS是一种独特的治疗手段，特别适合具有神经病理成分的疼痛综合征治疗。

3.4 rTMS治疗脊髓损伤后NB功能障碍

rTMS的应用主要集中在脊髓损伤后的感觉、运动、神经病理性疼痛、心理等临床问题上；近年，有少量的rTMS研究应用于不完全性脊髓损伤的NB治疗，通过增加残余感觉输入来改善排尿功能。

黄姣姣等[18]对60例脊髓损伤后NB患者使用rTMS治疗，治疗区域为双侧M1区和骶尾部。双侧M1区脉冲模式刺激参数：频率50 Hz，刺激时长为10 s，间歇时间为7 s，脉冲数900个，强度为5%运动阈值。骶尾部标准模式刺激参数：频率20 Hz，间歇时间为7 s，脉冲数1600个；rTMS治疗1 次·d-1，连续治疗1个月。治疗后，患者的膀胱初感觉、最大膀胱容量、残余尿量及膀胱内压力均有明显改善。刘畅等[19]报道了间歇性导尿结合rTMS治疗脊髓损伤后NB的临床研究，连红强等[20]采用针刺“三阴穴”联合rTMS干预对脊髓损伤后NB患者进行治疗，两项研究结果均表明rTMS对脊髓损伤后NB患者的残余尿量、膀胱功能评分、膀胱容量有改善效果。

VASQUEZ等[21]对26例伴有神经性膀胱症状的不完全性SCI的患者，使用rTMS刺激阴茎背神经(DPN)诱发肛门反射(PAR)。结果显示rTMS对脊髓损伤后NB有促进作用，最佳间隔时间为20～40 ms。26例患者中，12例在刺激DPN前30 ms对TMS有易化作用，13例患者仅有肛门括约肌运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)反应，提示rTMS对SCI患者NB的治疗有积极作用。

4 结语

NB的恢复是一个漫长的过程，患者性行为的改变、日常生活能力的下降、家属照顾压力的增大，进一步增加了患者的病耻感，降低了整体的生活质量[22]。虽然，rTMS在治疗疼痛、帕金森、多发性硬化、脊髓损伤后的运动功能障碍及抑郁症等疾病中的应用效果已被临床验证，但目前尚无高质量的随机对照试验证实rTMS治疗NB的有效性，且没有同质化的rTMS治疗处方规范NB的临床治疗。今后，rTMS在NB治疗中的有效性还需进一步证实，以规范NB的临床治疗。