经刺破球囊冠状动脉内给药治疗冠状动脉无复流的疗效观察

章琼俐 王云乡 赖长春

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的主要方法，能明显改善患者的症状，提高急性心肌梗死患者的存活率。然而，PCI术中微血管阻塞引发的无复流，常常导致患者预后不良[1]。无复流表现为尽管心脏外膜冠状动脉开通，但心肌细胞水平仍灌注不足，其发生机制多为冠状动脉远端栓塞、缺血导致冠状动脉微循环损伤。在择期PCI术中，0.6%~3.2%的患者出现无复流现象[2]，而急诊PCI术中无复流发生率高达5%~50%[3]。应用扩张冠状动脉药物（硝普钠/肾上腺素/尼可地尔）选择性地注射于冠状动脉靶血管远端，能强效扩张无复流的冠状动脉，从而逆转无复流现象。本研究就经刺破球囊冠状动脉内注射药物治疗冠状动脉无复流的疗效作一观察，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年3月至2022年8月在永康市第一人民医院接受PCI治疗的98例患者为研究对象，术中发生冠状动脉无复流，均经刺破球囊冠状动脉内注射药物（硝普钠/肾上腺素/尼可地尔）治疗。其中男52例，女46例；年龄30~86（64.67±9.50）岁；体重指数（21.90±2.51）kg/m2；吸烟35例；饮酒21例；合并高血压40例，糖尿病30例；术前血糖（6.08±2.15）mmol/L；总胆固醇（4.13±0.79）mmol/L；甘油三酯1.45（1.01，2.08）mmol/L；低密度脂蛋白（2.47±0.69）mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（1.11±0.31）mmol/L；超敏C反应蛋白6.00（3.75，7.93）mmol/L；尿素氮6.00（4.96，7.30）mmol/L；血肌酐（94.00±20.66）μmol/L；冠状动脉内给药硝普钠76例、肾上腺素10例、尼可地尔12例；术前肌钙蛋白I 5.11（0.18，10.13）ng/L。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）冠状动脉造影提示为冠状动脉重度狭窄（管腔直径狭窄＞75%）；（3）均接受PCI治疗；（4）PCI术中出现无复流，即球囊扩张术后或冠状动脉支架植入术后冠状动脉血流TIMI 0~2级[4]。排除冠状动脉脉前向血流障碍的病因为原位血栓、夹层、严重痉挛、远端栓塞的患者。本研究经永康市第一人民医院医学伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者通过桡动脉行冠状动脉造影和PCI治疗，术前均负荷剂量阿司匹林（300 mg）+替格瑞洛（180 mg）或氯吡格雷（600 mg），随后服用阿司匹林（100 mg/次，1次/d），替格瑞洛（90 mg/次，2次/d）或氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）。术中患者取仰卧位，行心电监护和持续血氧饱和度监测，动脉穿刺成功后经三通管行动态有创压力监测，术中按100 U/kg剂量注射肝素。PCI治疗主要包括药物涂层支架植入术、生物可吸收支架植入术和经皮药物球囊冠状动脉成形术。术中冠状动脉造影发现管腔发白（提示靶血管血栓负荷重）的患者，常规予以血栓抽吸。球囊扩张术或支架植入术后冠状动脉造影见靶血管血流TIMI 0~2级，快速鉴别是无复流或其他原因（如原位血栓、夹层、严重痉挛、远端栓塞）。考虑为冠状动脉无复流，则应用稀肝素水（1 U/mL）将美国美敦力公司Sprinter legend 2 mm×15 mm球囊注射充盈，使用5 mL注射器配针（薄壁长斜面）刺破球囊头端。沿靶血管内导引导丝将刺破球囊送至靶血管远段，在球囊入指引导管内前避免负压，以免空气回入球囊内。球囊到位后予以药物（硝普钠200μg或肾上腺素4μg或尼可地尔2 mg），30~60 s内注射完毕，回抽注射器见回血，使球囊空瘪，1 min后X线透视下注射对比剂观察靶血管前向血流情况，若血流恢复TIMI 3级，则辙出刺破球囊进行常规PCI的下一步操作；若血流未达到TIMI 3级，可重复经刺破球囊注射上述药物，直至冠状动脉血流恢复至TIMI 3级。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 术中情况 术中球囊扩张最大压力为（1 775.2±278.6）kPa；支架植入（1.35±0.48）枚；无复流发生时TIMI 0级27例，1级45例，2级26例；发现无复流至刺破球囊到位时间（39.32±5.92）s；冠状动脉内给药次数（1.33±0.67）次。

2.2 术后情况98例冠状动脉无复流患者均成功完成经刺破球囊冠状动脉内注射药物治疗，95例血流恢复至TIMI 3级，术后24 h肌钙蛋白I（8.18±0.43）ng/L。其中3例患者（右侧冠状动脉远端慢性闭塞病变2例、急性心肌梗死前降支近端全闭1例）于冠状动脉支架植入术后扩张时出现无复流，经3~6次靶血管给药硝普钠联合肾上腺素针，冠状动脉无复流仍无好转，术后均表现为难治性心力衰竭，其中急性心肌梗死患者于术后第7天死亡。发生相关并发症2例，包括刺破球囊的远端离断后随血流入小边支致边支梗死1例，刺破球囊辙出困难而嵌于冠状动脉支架远段小梁后强行拔出致支架毁形1例。

3 讨论

冠状动脉无复流是PCI治疗过程中极易发生的并发症[4]。冠状动脉无复流会抑制心肌缺血区的血流交换，阻碍心肌坏死区的愈合，延迟心室重塑，导致心力衰竭的发生[5]，也是PCI术后患者再次住院、恶性心律失常、心力衰竭、心肌梗死以及心血管死亡的独立预测因子[6]。虽然目前冠状动脉无复流的发生机制尚未完全明确，但研究证实无复流的发生与微血管障碍包括远端微血栓栓塞、再灌注损伤和内皮功能障碍等有关[7]。一些心血管风险因素如年龄65岁以上、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、肾功能衰竭、炎症反应、心房颤动以及与手术相关的因素（如血栓负荷过重、延迟血管开通、冠状动脉病变内球囊高压扩张）等是无复流发生的高危因素[8]。

硝普钠是扩张冠状动脉常用药物，其通过活性代谢产物一氧化氮能强有力地扩张冠状动脉微循环，并抑制血小板聚集，药效较钙离子拮抗剂作用持续时间更长，与替罗非班等药物相比主要不良心血管事件发生率更低，血流速度恢复及ST段回落更快，左心室射血分数能得到更多的保留[9-10]。实验证明，硝普钠200μg靶血管远端注射能有效改善无复流，恢复冠状动脉血流TIMI 3级，改善症状及预后[11]。肾上腺素能激动心脏的β受体，加强心肌收缩力、加速传导，提高心肌的兴奋性，同时还具有舒张冠状动脉的作用。Ahmed等[12]对直接PCI患者冠状动脉内注射肾上腺素治疗难治性无复流，结果显示冠状动脉成功再灌注率高达91.4%，且随访1年观察发现，与注射腺苷相比，前者发生心力衰竭及主要不良心血管事件的概率明显降低。Kamran等[13]对血压正常的急性冠脉综合征患者进行冠状动脉内注射肾上腺素，发现能有效改善无复流。Navarese等[14]从安全性角度证实冠状动脉内注射肾上腺素治疗无复流安全、有效。尼可地尔具有硝酸酯类和ATP敏感的钾离子通道激活的双重作用，与硝酸酯类不同的是，它作用于小动脉，能更有效改善冠状动脉微循环。一项Meta分析显示，尼可地尔与腺苷、维拉帕米效果相当，能改善TIMI血流，促使ST段回落[15]。Santosh等[16]对84例患者经刺破球囊冠状动脉内注射尼可地尔2 mg治疗无复流，结果显示总成功率为84.5%。Hu等[17]对急性冠脉综合征患者PCI术前冠状动脉内注射2 mg尼可地尔，结果显示能明显抑制促炎因子表达并促进抗炎因子表达。

当冠状动脉无复流发生时，患者表现出胸痛、烦躁不安等症状，常伴有血流动力学障碍、恶性心律失常，此时应尽快识别冠状动脉无复流，迅速将微导管、整体交换球囊或抽吸导管送达冠状动脉靶血管远端内进行给药，使药物到达微血管而起效，快速恢复血流至TIMI 3级。经微导管必须先锚定导引导丝进行微导管推送到位，再辙出导引导丝，这会增加操作环节和时间；而整体交换球囊费用较高，目前临床使用不广泛，很多导管室也没有配备；抽吸导管因管径较粗，在指引导管内影响有创动脉血压的监测，不利于用药后血压水平的观察。针对上述不足，近年来笔者所在团队采用刺破球囊于冠状动脉靶血管远端给药，处理了98例无复流患者，95例快速有效地恢复冠状动脉血流TIMI 3级。但早期使用该技术时出现了2例并发症，第1次并发症发生在第6例患者，刺破球囊在回辙时，球囊远端发生离断，球囊断端随血流冲入小边支致边支梗死，发生原因为术者制作刺破球囊时损伤了球囊中心杆，在回辙时出现离断；第2次并发症发生在第9例患者，刺破球囊在用药后回辙困难，后经强力拔出球囊，使原冠状动脉支架形状发生回缩和折叠毁形，予补救性重新植入一药物涂层支架覆盖整形。因此，在制作刺破球囊时应注意于球囊头端扎小孔，回辙球囊时应全程在X线下透视，避免上述并发症的发生。

PCI的目标是实现冠状动脉血流TIMI 3级，从而改善左心室功能，降低充血性心力衰竭发生率和死亡率[18]。但PCI治疗过程中极易发生冠状动脉无复流，而经刺破球囊冠状动脉内注射药物能快速安全恢复冠状动脉血流至TIMI 3级，无需交换冠状动脉导引导丝，不影响有创动脉血压的监测。目前冠状动脉顺应性球囊进入国家集采项目，相较于微导管、整体交换球囊和抽吸导管，价格更低廉、更易获取，值得推广应用。