慢性阻塞性肺疾病稳定期急性加重相关因素的Logistic回归模型分析

陈凤枝

慢性阻塞性肺疾病具有患病率高、病死率高、易反复发作等特点，已成为全球化公共卫生问题[1-2]。无锡市部分社区慢性阻塞性肺疾病患病率调查结果为8.0%，而安徽省40岁及以上居民中慢性阻塞性肺疾病患病率为9.8%，北京市部分社区40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为8.5%，且发病因素均与吸烟、肺部疾病家族史、使用生物燃料等有关[3-5]。多数病人经规范药物治疗后病情稳定，但若防控措施不到位，出现感染、环境改变等，会再次急性发作，迅速出现咳嗽、咳痰、喘息或气促加重等症状[6]。急性加重是慢性阻塞性肺疾病病人病死的主要诱因，严重影响病人预后[7]。因此，明确慢性阻塞性肺疾病病人急性加重的影响因素，是指导临床防治的基础。基于此，本研究以我院慢性阻塞性肺疾病130例为研究对象，经Logistic回归模型分析其急性加重的影响因素，以加强防治，减少急性加重发作。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月我院收治的130例慢性阻塞性肺疾病病人为研究对象，均符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》[8]中诊断标准，参照指南中相关方法规范治疗后均处于稳定期，稳定期仍按照指南相关要求进行治疗，第一秒呼气容积/用力肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%；出院后采用电话与门诊随访的方式随访半年，根据病人症状表现及《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[9]中相关标准判断病人是否出现急性加重。排除非肺源性肝脑肾功能障碍、合并肺炎、肺结核、肺癌、肺栓塞、心力衰竭、气胸等。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般资料调查 采取自制病人一般资料调查问卷进行调查，内容包括性别、年龄、体质指数(BMI)、病程、文化程度、家庭人均月收入、住院时间、康复锻炼方式、定期复诊、吸烟、第一秒呼气容积占预计值百分比(FEV1% pred)、慢性呼吸衰竭、营养情况、接种流感疫苗、稳定期慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分。

1.2.2 调查工具 ①慢性呼吸衰竭：静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为1型呼吸衰竭。②营养情况：由营养师根据白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)进行评估，PA<150 mg/L、ALB<35 g/L为营养不良。③CAT评分：包括6项主观指标(情绪、精力、睡眠、胸闷、咳痰、咳嗽)和2项耐受力指标(运动耐力、日常运动影响)，得分范围0～40分，≤10分为轻微影响，11～20分为中等影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。

1.2.3 质量控制 为确保调查准确真实性采取Epi Data 3.02双人双录模式，并进行一致性检验。调查时对若干问题进行随机抽查复核及回访复查，对比两次调查一致性；数据录进数据库，核实完整性、准确性，填补缺漏项、纠正错误记录。

1.3 观察指标 出院后随访半年，统计出现急性加重例数，分析急性加重的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，定性资料采用例数/频数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 本研究130例慢性阻塞性肺疾病病人均有效治疗后均处于稳定期，出院后随访半年，4例失访，126例获得有效随访，39例出现急性加重，发生率为30.95%(39/126)。

2.2 稳定期慢性阻塞性肺疾病病人出现急性加重的单因素分析 是否出现急性加重的慢性阻塞性肺疾病病人的性别、年龄、BMI、病程、文化程度、家庭人均月收入、住院时间、康复锻炼方式、定期复诊情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)，吸烟、FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、营养不良、接种流感疫苗、稳定期CAT评分对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 稳定期慢性阻塞性肺疾病病人出现急性加重的单因素分析 单位：例(%)

2.3 赋值 将表1差异有统计学意义的变量吸烟、FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、营养不良、接种流感疫苗、稳定期CAT评分作为自变量，是否出现急性加重为因变量，具体赋值见表2。

表2 变量赋值

2.4 稳定期慢性阻塞性肺疾病病人出现急性加重的多因素分析 经Logistic回归模型分析发现，FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、营养不良、接种流感疫苗、稳定期CAT评分是稳定期慢性阻塞性肺疾病病人出现急性加重的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 稳定期慢性阻塞性肺疾病病人出现急性加重的多因素分析

3 讨论

据相关报道数据显示，大约有20%慢性阻塞性肺疾病病人发生急性加重后不能恢复至加重前状态，造成病情持续进展，而急性加重次数及严重程度是影响病人预后的关键因素[10-11]。慢性阻塞性肺疾病急性加重是一个复杂的病理过程，由多种因素参与，因此有效筛选预警指标，加强疾病防治至关重要。

目前，受细菌或病毒感染、个人生活行为及环境等多方面的因素影响，致使气道痉挛，气流受限，稳定期慢性阻塞性肺疾病病人出现急性加重的风险仍较高[12-13]。穆迪[14]研究表明，稳定期慢性阻塞性肺疾病病人经小剂量阿奇霉素联合噻托溴铵粉吸入剂治疗，出院1年内平均急性加重发作次数为(1.02±0.28)次。但吴士恒等[15]研究结果则显示，慢性阻塞性肺疾病稳定期病人经维生素D治疗后半年内急性加重率为8%。本研究调查结果显示，慢性阻塞性肺疾病稳定期病人随访半年，急性加重发生率为30.95%(39/126)，与上述结果存在一定差异，可能与病人出院后行为习惯、生活环境、医疗条件等多方面因素有关。本研究还采用Logistic回归模型分析发现，FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、营养不良、接种流感疫苗、稳定期CAT评分是稳定期慢性阻塞性肺疾病病人出现急性加重的影响因素(P<0.05)。FEV1% pred是判断慢性阻塞性肺疾病病人病情严重程度的客观指标，稳定期CAT评分主要用于评估慢性阻塞性肺疾病病人症状及运动耐受情况，二者均与病人肺功能受损情况密切相关，可有效预测急性加重风险。慢性呼吸衰竭多发于慢性阻塞性肺疾病末期阶段，病人出现明显低氧血症，甚至出现酸碱平衡紊乱，且慢性呼吸衰竭与慢性阻塞性肺疾病的病理过程相互影响，进一步加重气流受限，增加急性加重风险[16]。呼吸道病毒感染是导致慢性阻塞性肺疾病病人病情急性加重的主要原因之一，病毒定植于病人下呼吸道后会改变呼吸道微生态，尤其是流感病毒，会增加病人对细菌的易感性，而流感疫苗是预防和控制流感的重要措施，对减少流感病毒诱发的呼吸道感染具有积极作用，而接种流感疫苗不仅有利于预防病毒感染，还可有效预防继发性细菌感染，在慢性阻塞性肺疾病病人急性加重预防中具有重要作用[17]。国内外多项慢性阻塞性肺疾病诊疗指南中提出其病变因素不仅与肺部有关，还包括部分肺外效应，其中营养情况为肺外效应之一[18-20]。王红等[21]研究发现，慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人存在Th17/Treg细胞失衡，免疫功能降低且病人营养状况越差，Th17/Treg细胞失衡情况越严重，营养状况越好，病人症状和体征恢复时间越短。主要是因为慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人因呼吸功能降低需增加呼吸功，加之炎性反应，造成能量消耗增加，同时急性加重病人能量摄入较差，且长期缺氧，会出现二氧化碳潴留，消化道吸收率随之降低。而营养不良会导致内环境紊乱，降低病人免疫功能，促使肌蛋白分解，改变肌纤维结构，致使呼吸肌萎缩，进一步加重气流阻塞，因此急性加重发作风险更高。

针对上述因素，制订以下防治策略：①定期监测病人肺功能变化，稳定期根据病情变化情况严格遵医嘱服药治疗；②对于合并慢性呼吸衰竭病人维持氧疗，及时纠正病人血气指标；③加强健康宣教，明确病毒、细菌感染对病情进展的危害，提高流感疫苗接种率；④注重营养监测，定期采用营养风险筛查评价工具(NRS2002)等进行营养评估，对存在营养风险者及时就医，加强营养管理。

综上所述，FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、营养不良、接种流感疫苗、稳定期CAT评分等因素均与慢性阻塞性肺疾病病人急性加重有关，针对以上因素临床应构建科学有效的预警体系，加强疾病管理降低急性加重的发生风险。