老年急性心肌梗死合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估研究

殷健琴，杨惠萍，邬思繁

急性心肌梗死(AMI)是老年人中的常见心血管疾病，我国每年新增病例高达50万例，且病人以老年人为主[1]。心力衰竭是老年AMI病人中的常见并发症，发生率为14%～36%，文献报道显示，老年AMI病人并发心力衰竭的危险因素有梗死范围、既往心肌受损等，对病人康复效果影响较大[2-3]。老年AMI合并心力衰竭病人经临床治疗后仍伴有不良预后风险，以心血管不良事件、死亡为主，而现有文献多侧重于对远期不良预后的研究，缺乏对中短期预后效果的观察，且研究多集中于不良预后危险因素的分析，未能形成有效的预警防控机制[4-5]。本研究选择我院2019年5月—2021年5月收治的280例老年AMI合并心力衰竭病人为研究对象，经单因素分析、多因素Logistic回归分析筛查老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后的危险因素，据此构建预警评估模型，检验模型预警评估效果，以期为临床开展预防护理工作提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年5月—2021年5月我院收治的280例老年AMI合并心力衰竭病人为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；经影像学检查、实验室检查确诊AMI并发心力衰竭；首发AMI；经临床治疗后病情稳定；无其他心脑血管疾病；能正常沟通；自愿参与研究。排除标准：存在心、肺等重要脏器功能损伤；既往有AMI病史；损伤性心肌梗死；存在恶性肿瘤；既往有精神病史。按基础资料有匹配性原则分为对照组200例和观察组80例。

1.2 方法

1.2.1 基础信息收集 本研究采用我院自行设计的一般资料量表收集对照组病人基础信息，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、合并基础疾病、吸烟史、慢性肾脏病史、既往心房颤动、心功能Killp分级、心肌梗死类型、左心室射血分数(LVEF)、入院时心率、收缩压、舒张压、再灌注治疗、B型利钠肽(BNP)/N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平、服药依从性。调查员从病例系统调出对照组病人临床资料，结合一般资料量表所涉项目逐一筛查并录入信息，该过程严格遵循双重核查制度，即A、B 2名调查员分别负责读取病例系统信息、录入信息至一般资料量表，录入完成后A调查员负责读取一般资料量表中的录入信息，B调查核对是否与病例系统信息一致，确认无误后签字，将一般资料量表交予数据统计员，负责整理病人信息，实施统计学处理。

1.2.2 不良预后判断标准 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后包括心血管不良事件、死亡。①心血管不良事件判断标准。血流动力学异常：测定收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且该状态持续时间超过30 min，心脏指数≤2.2 L/(min·m2)；组织灌注不足：病人出现面色苍白、四肢湿冷，伴有肺部充血、尿少等情况。②预后：包括猝死、持续性室性心动过速、栓塞事件等[6-7]。

1.2.3 评价指标 ①Killp分级：Killp分级将AMI引发的心力衰竭划分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：无心力衰竭征象。Ⅱ级：病人存在轻中度心力衰竭，且两肺野肺啰音范围<50%、伴有心律失常。Ⅲ级：病人存在重度心力衰竭，且两肺野肺啰音范围>50%，伴有急性肺水肿。Ⅳ级：如出现心源性休克，存在血液动力学障碍[8-9]。②服药依从性：护理人员通过随访了解病人服药情况。服药依从：病人康复阶段遵医嘱服药次数占比超过90%。服药不依从：病人康复阶段存在服药抵触情绪或遵医嘱服药次数<90%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，定性资料采用例数/频数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，组间比较差异有统计学意义的因素实施多因素Logistic回归分析。检验标准 α=0.05。

2 结果

2.1 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后危险因素的单因素分析 本研究结果显示，对照组康复期不良预后病人72例，单因素分析显示，老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后的危险因素有合并基础疾病、慢性肾脏病史、既往心房颤动、心功能Killp分级、心肌梗死类型、LVEF、入院时心率、再灌注治疗、BNP/NT-proBNP水平、服药依从性(P<0.05)。见表1。

表1 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后危险因素的单因素分析 单位：例

2.2 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后独立危险因素的多因素Logistic回归分析 本研究将单因素分析筛选出的不良预后危险因素作为自变量，确定因变量为康复期不良预后，据此构建多因素Logistic回归分析模型；多因素Logistic回归分析显示，老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后的独立危险因素有既往心房颤动、心功能Killp Ⅲ～Ⅳ级、LVEF<40%、入院时心率≥100/min、BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4、服药不依从(P<0.05)。见表2。

表2 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后独立危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 建立老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估模型 根据回归分析结果构建老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估模型，依据回归分析法，则预警评估模型基础形式为P=1/[1+exp(α+S×β)]，结合多因素Logistic回归分析中的常数项(α)、变量(S)、偏回归系数(β)，则有P= 1/[1+exp(1.324-1.652×既往心房颤动-1.628×心功能Killp Ⅲ～Ⅳ级-1.648×LVEF<40%-1.609×入院时心率≥100/min-1.089×BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4-2.507×服药不依从)]，根据OR数值可确定模型预警评估总分为36分。

研究人员采用所建的不良预后预警评估模型对“不良预后”“良好预后”病人进行评价，得到“不良预后”病人评分为(28.10±2.48)分，95% CI为6.482～38.294，“良好预后”病人评分为(15.30±1.94)分，95% CI为3.858～20.481；根据评分得到预警评估模型的上下限，据此实施分级，分为无或低风险级(<15分)、中等风险级(15～28分)、高风险级(>28分)3级。

本研究针对老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估模型实施受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析，结果显示，ROC曲线下面积为0.911，95% CI为0.873～0.940，最佳截断值为28.10。

2.4 检验老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估模型应用效果 本研究将老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估模型应用观察组，根据最佳截断值(取整)预测病人康复预后效果，将预测结果与实际情况实施比较，据此检验预警评估模型的实际应用效果，结果显示，模型预测准确率为93.75%、灵敏度为86.96%、特异性为96.49%。见表3。

表3 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估模型应用效果检验

3 讨论

3.1 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后的独立危险因素分析 综合单因素、多因素Logistic回归分析得到，老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后的独立危险因素有既往心房颤动、心功能Killp Ⅲ～Ⅳ级、LVEF<40%、入院时心率≥100/min、BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4、服药不依从(P<0.05)。①既往心房颤动。心房颤动的发生可对左心房正常节律产生影响，导致心房细胞体积增大、肌溶解等，可造成左心房结构、功能受损，心脏泵血功能、心功能发生改变；心功能变化可在一定程度上反映冠状动脉血流或复流状况，如病人伴有持续性冠状动脉灌流不足，则可诱发心肌细胞坏死，造成血管内皮细胞再灌注损伤，进而诱发心血管不良事件，导致预后效果不良[10-11]。②心功能Killp Ⅲ～Ⅳ级。Killp分级是对心功能的评价分级，Killp Ⅲ～Ⅳ级病人心功能表现较差，经临床治疗后，康复进程缓慢，且恢复效果相对较差，加之康复期运动、服药等因素影响，极易诱发相关并发症，导致病情波动，造成康复期不良预后[12]。③LVEF<40%。LVEF是临床评估病人是否存在心力衰竭的重要指标，反映了血管血流状况，LVEF标准范围为50%～80%，如LVEF<40%，则提示病人射血分数下降的心力衰竭。有报道显示，我国心力衰竭住院病人院内死亡率为4.1%，且LVEF<40%的年龄<40岁的病人心力衰竭病人死亡风险更大[13]。④入院时心率≥100/min。经过临床治疗后老年AMI合并心力衰竭病人症状体征得到改善，但心功能损害仍未完全恢复，且康复阶段仍存在复发风险。有报道显示，老年AMI合并心力衰竭病人出院后第1个月死亡风险是无心力衰竭病人的6倍，且心率持续加快属于心力衰竭病人死亡风险增加的风险因素，心率增加1/min情况下病人因心力衰竭恶化或心血管不良事件再入院的风险增大3%[14]。⑤BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4。心力衰竭一般始于左心室，当左心室容量负荷增长时BNP在血浆中代偿性升高，且分裂后可产生NT-proBNP，与BNP比较，NT-proBNP半衰期更为稳定且长，如心室体积增大或心室壁所受压力增大，NT-proBNP可进入血液，有助于改善心室功能或缓解压力，故通过对BNP/NT-proBNP水平的监测能实现对心脏结构变化的判断，有助于预测心功能障碍的发生。杨彦磊等[15]研究显示，NT-proBNP水平能在一定程度上预测心力衰竭预后，且NT-proBNP≥296.7 pg/mL属于心力衰竭病人预后不良的危险因素，且NT-proBNP水平影响因素复杂。⑥服药不依从。经临床治疗后AMI合并心力衰竭病人闭塞或狭窄冠状动脉管腔得到疏通，但术后仍需坚持服用相关药物以改善冠状动脉粥样硬化，有助于缓解心力衰竭，配合康复护理，能促进心功能恢复，降低心血管不良事件发生，进而达到改善预后的目的。

3.2 老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后预警评估模型预测效果分析 通过ROC曲线评估模型，以真阳性率为纵坐标、假阳性率为横坐标绘制曲线，曲线下面积为0.5～0.7预测准确率低，0.7～0.9预测准确率中等，>0.9则预测准确率高。本研究中ROC曲线下面积为0.911，>0.9，则提示研究构建的预警评估模型对预测老年AMI合并心力衰竭病人康复期不良预后有较好的效果。外部验证显示，模型预测准确率为93.75%、灵敏度为86.96%、特异性为96.49%，表明研究构建的康复期不良预后预警评估模型预测能力、准确性良好。针对预警评估模型所涉变量实施分析，可知所有变量均可通过查阅临床资料获取，能减轻评估人员的工作强度，保证了模型应用的可行性，加之预警评估方法简单、易于操作，其在临床中有较高的应用价值。

综上所述，老年AMI合并心力衰竭病人康复期仍伴有不良预后风险，且不良预后发生的危险因素复杂，研究构建的不良预后预警评估模型能实现对风险的准确、有效预测，可为临床预警护理管理提供依据。