充气式剑突下单孔胸腔镜手术治疗胸腺肿瘤

伍治强 王 洪 曾小飞 李 英 何东升 马瑞东 贾维坤

(成都医学院第一附属医院胸心外科，成都 610500)

电视辅助胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)已被广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。胸腔镜下纵隔肿瘤切除术已广泛普及。剑突下前纵隔肿瘤切除术是近年来发展起来的新术式。1999年Kido等[1]首次报道3例剑突下入路前纵隔良性病变切除术。这种方法不经过肋间操作，避免损伤肋间神经，术后疼痛减轻，恢复快。一般剑突下胸腔镜手术多为三孔，近年来，由于单孔胸腔镜发展迅速，剑突下单孔胸腔镜手术得以快速发展。剑突下单孔胸腔镜手术由于前纵隔空间狭小，单孔操作有难度，用胸骨拉钩提升胸骨，扩大胸骨后操作空间可降低手术难度[2]。胸骨拉钩需要特殊器械，同时有新的创伤，2020年3月开始我们尝试用单孔套管穿刺器行充气式剑突下单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术，术中制造人工气胸，明显扩大胸骨后操作空间，手术安全简便，取得满意的效果。2020年3月～2021年5月我科应用单孔套管穿刺器行充气式剑突下单孔胸腔镜手术治疗20例胸腺肿瘤，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例。年龄26～75岁，平均44.2岁。1例表现为眼睑下垂伴活动乏力，其余19例体检胸部CT示前纵隔占位。胸部CT提示前纵隔占位，最大径1.9～5.0 cm(平均3.1 cm)。实验室检查包括血常规、生化、凝血功能等未见异常。既往体健，无其他病史。

病例选择标准：①胸部CT提示前纵隔肿瘤最大径≤5 cm[3]；②影像学检查显示包膜完整，提示为非侵袭性肿瘤；③肿瘤与周围组织(大血管、肺及心包等)存在潜在的间隙；④无远处转移及VATS禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 日本Olympus高清胸腔镜系统(包括10 mm 30°一体胸腔镜)，一次性单孔套管穿刺器、胸腔镜器械及45 cm强生超声刀。

1.2.2 手术方法 术前准备与常规VATS相同。基础麻醉联合全身麻醉，单腔气管插管。并腿平卧位，双上肢贴于胸部两侧。切口位置选取剑突下2 cm横行切口(图1)，长约3 cm。置入单孔套管穿刺器套装(图2)。人工气胸，压力为8～12 cm H2O。采用10 mm 30°一体胸腔镜。术者站在患者右侧，扶镜手站在患者左侧。切开皮肤及皮下组织，纵行切开腹白线，于剑突后方分离进入纵隔，双侧切开胸膜，切除肿瘤及周围组织。若考虑为胸腺瘤行胸腺扩大切除术，范围包括上至左无名静脉上方胸腺左右上极，下至膈肌，双侧至膈神经。胸腺静脉用Hem-o-lok夹闭或超声刀切断。纵隔引流管可用橡胶管。皮内美容缝合，管周皮下肌肉“8”字缝合预置线，拔管时闭合切口。8例后免除引流管，关闭腹白线前鼓肺排气。

图1 剑突下手术切口 图2 一次性单孔套管穿刺器套装

2 结果

20例均顺利完成手术，无中转开胸及增加辅助切口。手术时间平均110 min(60～150 min)，出血量平均50 ml(10～80 ml)。8例胸腔闭式引流管引流1～3 d，平均1.5 d。无死亡，12例少量胸腔积液未处理，自行吸收。术后平均住院3 d(2～6 d)。术后病理：胸腺瘤13例(合并重症肌无力1例，病理为胸腺瘤)，Masaoka分期为Ⅰ期10例，Ⅱ期3例，合并重症肌无力患者为轻度全身型；胸腺囊肿5例；胸腺增生2例。20例术后随访1～12个月，中位随访时间6个月，无复发及其他并发症。合并重症肌无力患者手术后药物未减量。

3 讨论

前纵隔是纵隔肿瘤的高发部位，常见为胸腺瘤、心包囊肿、畸胎瘤等，其中胸腺瘤最为多见，约占前纵隔肿瘤的50%[4]。前纵隔肿瘤多数无明显症状，常在体检时发现。手术切除是治疗前纵隔肿瘤的常用方法，多采用胸骨正中切口。随着微创技术的发展，VATS已被广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。VATS纵隔肿瘤切除术已普及，手术径路包括经侧胸、颈部和剑突下[1，5～7]。

剑突下纵隔肿瘤切除术是近年来发展起来的新术式。该手术入路能很好显露前纵隔，获得与正中开胸类似的手术视野，清晰显露双侧膈神经，降低术中误伤可能，在前纵隔肿瘤的手术治疗中具有独特的优势。这种手术方法不经过肋间操作，避免损伤肋间神经，术后疼痛减轻，恢复快；切口位置低，具有一定的美容作用。一般剑突下胸腔镜手术为剑突及肋弓下三孔[8]。剑突下单孔胸腔镜手术由于前纵隔空间狭小，手术操作有一点难度。Okuda等[9]在肋间另做一操作孔以方便手术操作。胸骨拉钩需要特殊器械，同时有一定的创伤。在肋间另做一操作孔，增加创伤，减轻术后疼痛的作用降低。为克服经剑突下单孔胸腔镜手术前纵隔空间狭小的困难，我们尝试运用一次性单孔套管穿刺器行经剑突下充气式单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术，术中制造人工气胸，明显扩大胸骨后操作空间，降低手术难度。

一次性单孔套管穿刺器一般是应用于腹部单孔手术的装置，由密封体和切口保护套组成。密封体上有一个进气管和一个排气管，另有数个套管穿刺器。我们应用一次性单孔套管穿刺器行剑突下充气式单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术20例，手术安全简便，效果满意。我们的体会是：①手术切口一般选择在剑突下2 cm，距离剑突太近，器械进入后操作上纵隔会比较困难，太远潜行距离太长。切口一般为横行切口，长约3 cm，因为纵行切口为长椭圆形，器械容易互相干扰。若双侧肋弓夹角过小(<70°)，横切口太短，考虑行纵行切口。②切口一般不需要切除剑突，影响操作时可予切除。③切口通道需要纵行切开腹白线，经腹膜外脂肪分离经胸骨后进入纵隔，建议钝锐结合分离，锐性分离为主，注意避免腹膜损伤，损伤后可立即缝合，以免气体进入腹腔影响前纵隔空间，对体瘦病人尤需注意。④胸骨后操作尽量紧贴胸骨后操作，彻底止血，避免残留脂肪及出血影响镜头。⑤手术器械建议用长超声刀(45 cm)进行，可以更好止血及操作，同时对左无名静脉上方组织更好分离切除；胸腔镜建议选用一体镜，可以减少胸腔镜与器械的干扰。⑥主刀一般位于患者右侧，扶镜手位于患者左侧，镜头一般先进入患者右侧胸腔后再作调整。⑦开展手术初期，我们置放纵隔引流管引流，由于术后引流较少，遂后期免除引流管，患者胸腔少量积液可自行吸收，无需特殊处理，患者舒适度明显提高。⑧术中较为困难之处为切口通道的建立，充气式方法可明显降低难度，但要熟悉解剖；另外，分离左无名静脉也需注意，若不慎损伤，可予按压，必要时在肋间另开孔处理，一般在出血侧胸骨旁第2肋间开孔或切口，按压缝合止血。⑨单孔套管穿刺器充气后，手术操作空间明显增加，但多个器械在一个单孔内操作，需要主刀与助手协调配合，方可减少器械干扰。器械进入时，主刀器械先进入，镜头跟进；器械退出时，镜头先退出，防止污染镜头。扶镜手要有预判，这样和主刀医生才能配合默契，在切除胸腺左上极时尤需注意。我们有单孔胸腔镜手术经验[10]，更易适应此手术操作。

总之，我们认为剑突下充气式单孔胸腔镜胸腺肿瘤切除术，手术视野及空间明显改善，手术简便易行，患者术后疼痛轻，值得临床推广。