腹腔镜结合Bianchi手术治疗低位隐睾

向东洲 王康太 张 弢 何仁德 姚艳华

(湖北恩施土家族苗族自治州中心医院 武汉大学恩施临床学院小儿外科，恩施 445000)

隐睾是指睾丸未按正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊[1]。按照隐睾所处位置分为高位隐睾和低位隐睾，其中高位隐睾约占20%[2]。低位隐睾指睾丸位于腹股沟区或阴囊上方。患侧阴囊空虚，睾丸可牵拉至阴囊内，松手后立即退回原位，为滑动性隐睾，较为常见，可引起睾丸发育不良或萎缩、睾丸扭转、少精症甚至不育等并发症[3]，以手术治疗为主[4]。传统治疗低位隐睾的方法是经腹股沟区切口睾丸下降固定术，1989年Bianchi等[5]提出单纯经阴囊切口治疗可在腹股沟触及的隐睾，以后经阴囊横切口睾丸下降固定术成为治疗低位隐睾的常用术式[6,7]。该手术优点是手术时间短，组织创伤小，切口美观，但有技术缺陷，由于无法探测到内环口，所以不能实现高位结扎鞘状突[8]，因此并未广泛应用。如今，腹腔镜治疗隐睾逐渐增多[9]，腹腔镜的入路及切口大小也在不断改进[10]。2018年6月～2020年12月，我科采用腹腔镜结合改良Bianchi手术治疗小儿低位隐睾22例，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，年龄6个月～5岁，中位数2.1岁。均为家长发现患儿阴囊空虚就诊。查体睾丸位于腹股沟区，经牵拉后睾丸可降入阴囊，松手后不能停留，回缩至腹股沟区(图1)，单侧隐睾13例(左侧8例，右侧5例)，双侧隐睾9例。超声提示隐睾均位于腹股沟区。

病例选择标准：超声提示隐睾位于腹股沟区；睾丸经牵拉后可至阴囊底，松手后不能停留，立即退回至腹股沟区；初次手术，无合并腹股沟斜疝、鞘膜积液。

1.2 主要器械

30° 5 mm腹腔镜和5 mm trocar，疝环穿刺针(硬膜外穿刺针改制)，2-0普理灵线，2-0可吸收缝线，5-0可吸收缝线。

1.3 手术方法

气管插管全身麻醉+骶管麻醉，平卧位，臀部垫高，手术台头低脚高倾斜15°，常规消毒铺巾。脐部小切口置入5 mm trocar，建立气腹，置入腹腔镜，压力维持在6～8 mm Hg。

腹腔镜手术：直视下清晰准确判定有无鞘状突未闭，对鞘状突未闭行高位结扎[11](图2、3)：于患侧内环口体表投影处切开皮肤1～2 mm，将疝环穿刺针刺入腹股沟管内环处至腹膜前间隙，在腹膜外于内环口外上部开始，沿内环口的外半周紧贴腹膜走行，至内环口内下方穿出腹膜，将双线送入腹腔内，拔出穿刺针。将穿刺针由原穿刺点刺入腹腔至腹膜前间隙(同一平面)，腹膜外潜行穿刺内环口的内半周，至第一针汇合处穿出，并将双线套住穿刺针，通过穿刺针将单线送入腹腔，退出穿刺针，利用双线带出单线至体外，挤压阴囊及腹股沟管，同时将睾丸向下牵拉至阴囊底，助手皮下打结剪线，提起穿刺点处皮肤及皮下组织，让线结深埋于腹膜前间隙。若有对侧鞘状突未闭，一并手术。关闭气腹，2-0可吸收缝线缝合脐部切口。

图1 睾丸位于腹股沟区，经牵拉睾丸可降入阴囊，松手后不能停留，回缩至腹股沟区 图2 腹腔镜探查患侧鞘状突未闭 图3 腹腔镜下高位结扎鞘状突 图4 打开鞘膜囊，暴露睾丸，分离周围组织，游离精索 图5 睾丸固定于阴囊肉膜 图6 褥式缝合阴囊皮肤

睾丸固定：碘伏再次消毒会阴部，将患侧睾丸自腹股沟区挤压至阴囊底并左手固定睾丸，右手自阴囊底部做横行切口，长约1.5 cm，钝性分离阴囊肉膜，提出睾丸鞘膜囊并打开鞘膜囊，暴露睾丸(图4)，了解睾丸大小、质地等发育情况，分离周围组织，游离精索达到外环口处将睾丸无扭转、无张力地固定于阴囊底部(图5)，5-0可吸收缝线褥式缝合阴囊切口(图6)。

2 结果

22例手术均获成功，13例单侧隐睾中7例患侧鞘状突未闭，2例对侧鞘状突未闭；9例双侧隐睾中5例双侧鞘状突未闭，1例单侧鞘状突未闭。单侧隐睾手术时间20～30 min，双侧隐睾手术时间35～40 min，术中出血均<5 ml。麻醉清醒后可正常饮食，阴囊无血肿。随访1～12个月，平均6个月，门诊超声检查示双侧睾丸位于阴囊内，无鞘膜积液、睾丸回缩、精索血肿、睾丸萎缩、医源性隐睾、线结反应、切口感染等并发症。

3 讨论

一般认为发生6个月后隐睾继续下降的机率明显减少，需要外科治疗[12]。传统的睾丸下降固定术遵循的基本原则是由Schuller和Bevan确定的经腹股沟、阴囊双切口入路。该入路由于过度分离精索及输精管，破坏腹股沟管正常结构，手术创伤大，操作复杂[13]。隐睾治疗理念上的一次重大变革，是1989年Bianchi等[5]提出的经阴囊高位单一切口。

睾丸下降固定术的操作原则：先确定睾丸位置，再松解睾丸，游离精索周围组织，切断睾丸引带，高位结扎未闭的鞘状突，最后建立隧道牵拉睾丸至阴囊底并固定于阴囊肉膜[14]。然而大约64%的隐睾患儿合并鞘状突未闭[15]。低位隐睾行睾丸下降固定时，如果未高位结扎鞘状突，会导致腹股沟斜疝或鞘膜积液等并发症。Bianchi手术将可触及隐睾的治疗从传统方法中剥离出来，无须打开腹外斜肌腱膜，也无须解剖腹股沟管，避免对腹膜后的干扰，容易操作，损伤小，可达到睾丸无扭转、无张力地固定在阴囊内的目的。但因为存在技术缺陷，无法达到很好的高位结扎未闭鞘状突的目的，可能带来相关并发症，因此没有广泛应用[16]。李彦强等[10]报道经阴囊横切口治疗低位隐睾10例，其中1例术后出现腹股沟斜疝，再次行腔镜下疝囊高位结扎，见上次手术结扎鞘状突位于内环口下方，未达到高位结扎。Parsons等[17]报道经单纯阴囊切口时约20%有未闭的鞘状突，需另做腹股沟切口来高位结扎鞘状突。因此，Bianchi手术没有被普遍接受主要是在鞘状突的处理上存在争议。

随着微创理念的发展和腔镜技术的成熟，腹腔镜下鞘状突高位结扎既可达到真正的高位结扎，又微创、美观，不会破坏腹股沟结构[18]，同时可发现和处理对侧未闭鞘状突。腹腔镜下鞘状突高位结扎术是比较成熟的技术，在很多中心广泛开展，各单位所用工具及带线方法不一。我们使用硬膜外穿刺针改制的穿刺针和技术成熟的单部位法操作[11]，可达到真正意义上的鞘状突高位结扎。对合并鞘状突未闭的隐睾患儿，鞘状突口径小，腹膜无折叠及增厚，无需置入操作钳牵拉腹膜使其展平，因而更适合此方法进行高位结扎。若腹腔镜探查无法明确鞘状突是否已闭合，可自阴囊向腹股沟区挤压，若有液体流出，即可证实鞘状突未闭。为避免遗漏病变，必要时可置入3 mm辅助钳牵拉内环口处腹膜证实。即使腹腔镜探查鞘状突已闭，但仅脐部5 mm切口，患儿家长也易于接受。因此，术前需与患儿家长沟通腹腔镜探查阴性的可能。本组22例隐睾患儿中7例(32%)鞘状突已闭合。

阴囊操作我们采用Bianchi手术，即单纯经阴囊横切口，游离精索周围组织至睾丸无张力地下降至阴囊底。对于该操作，我们有以下体会：①术前需准确判断睾丸位置，若睾丸位于腹股沟中下段或外环口，可采用此方法；②由于操作视野较小且深，注意防止电刀损伤周围皮肤；③紧贴鞘膜囊分离周围粘连，同时密切止血，防止阴囊血肿；④直视下理顺精索防止扭转，睾丸固定于阴囊肉膜。经过随访，几乎无法发现隐藏在阴囊皮肤皱褶中的切口，如果家长不主动提起，医生也很难知晓患儿有睾丸下降固定手术史，因此深受患儿家长的好评，可减轻患儿日后的心理影响。

随着微创理念的普及，人们对美观、私密性的要求越来越高，并非只有腔镜才是微创和隐蔽的，不被他人轻易发现手术切口也是一种微创，对患者精神心理的微小打击也代表着微创[19]。特别是隐睾患儿家长本身有一定的心理负担，不愿意别人知道自己的孩子患有此病。我们把腹腔镜鞘状突高位结扎和低位隐睾的Bianchi手术相结合，避免传统Bianchi手术无法达到高位结扎鞘状突的目的；既保留Bianchi手术的优点，又高位结扎鞘状突；仅脐部和阴囊2个隐蔽的小切口，真正体现微创理念。本组22例经过术前准确评估睾丸位置，采用该术式均获成功，无并发症发生，值得临床广泛运用。