侧支血管造影在脾破裂动脉栓塞术中的应用价值

陈清亮 梁 昊 申 猛 李照军

(河南省直第三人民医院影像介入科，郑州 450006)

脾破裂是常见的外伤性脏器损伤，脾切除术创伤较大，且对远期免疫功能有影响[1]。随着介入放射学的发展，脾动脉栓塞成为脾破裂出血首选治疗方案之一，具有良好的止血效果，且能保留脾脏[2]。脾动脉栓塞常规栓塞脾动脉出血分支，脾脏与胃、胰腺等周围脏器常有侧支血管沟通，在脾动脉栓塞后，此类侧支血管有可能开放并导致继续出血。本研究回顾性分析2018年1月～2021年1月我科52例脾破裂出血介入栓塞治疗的资料，均于脾动脉栓塞后行周围血管造影，探讨其重要性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男35例，女17例。年龄21～88岁，(50.2±12.4)岁。车祸伤38例，坠落伤11例，打击伤3例，均为急诊入院。5例休克者行床旁超声检查，提示脾破裂、脾周积液，余47例术前均行CT检查，提示脾破裂，根据2018年美国创伤外科协会(American Association for surgery for Trauma,AAST)创伤性脾损伤CT分级[3]，Ⅱ级3例(图1A)(经输血、补液治疗，24小时后复查血红蛋白仍<90 g/L且脾周积液增多，提示仍有活动性出血)，Ⅲ级27例(图1B)，Ⅳ级13例(图1C)，Ⅴ级4例。术前重度贫血(<60 g/L)19例，中度贫血(60～90 g/L)33例。

图1 术前腹部CT平扫提示脾破裂：A.脾脏内片状低密度(AAST分级Ⅱ级)；B.脾周脂肪间隙消失，包膜下低密度(AAST分级Ⅲ级)；C.脾脏形态不完整不规则，密度不均匀(AAST分级Ⅳ级) 图2 术中DSA造影见脾脏片状异常染色，证实脾破裂 图3 侧支血管开放供血脾脏：A.胰十二指肠上动脉分支；B.膈肌动脉分支；C.胃右动脉分支；D.胃左动脉分支；E.脾动脉起始处分支；F.肠系膜上动脉分支 图4 术后CT：A.术后1周，脾脏内仍可见小片状低密度影；B.术后1个月，脾脏内低密度影基本消失

入组标准：①术前影像学检查提示脾破裂，AAST创伤性脾损伤CT分级≥Ⅱ级；②血红蛋白<90 g/L。

排除标准：造影剂过敏、肝肾等脏器衰竭等介入治疗禁忌证。

1.2 方法

患者仰卧于DSA检查台上，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入5F动脉鞘。经鞘管引入5F Cobra导管，0.035英寸亲水膜导丝配合下置于脾动脉主干造影，见脾脏血管造影剂溢出或血管截断征(图2)。引入微导丝、微导管(Merit Medical，美国)进入出血血管，应用弹簧圈或350～560 μm明胶海绵颗粒栓塞，直至脾动脉末梢不再显影，未见异常染色。微导丝、微导管配合，超选择进入胃左动脉、胰十二指肠上动脉、膈肌动脉等周围血管造影，观察有无与脾脏血管沟通的侧支血管开放(图3)，如有，同法栓塞。术后常规保留鞘管24小时。术后24小时内复查腹腔超声观察腹腔积液量有无变化，复查血常规观察血红蛋白等指标。1周复查腹部CT，观察脾脏形态，有无脾脓肿等并发症(图4A)。出院后1、3个月建议复查上腹部CT平扫(图4B)。

2 结果

52例手术均顺利完成，其中9例(17.3%)侧支血管开放参与脾脏供血(2例AAST分级Ⅲ级，4例AAST分级Ⅳ级，3例AAST分级Ⅴ级)，包括胃左动脉分支血管、肝左动脉、胰十二指肠上动脉分支血管、肠系膜上动脉分支血管、膈肌动脉分支血管、脾动脉起始处分支血管、胃右动脉分支血管，见表1，均同时栓塞，术后均未再出血。术后7～14天复查CT，均未出现脾脏大面积坏死或脾脓肿。术后1个月(35例)、3个月(5例)来院行上腹部CT平扫复查，均无脾脓肿。

表1 9例脾破裂侧支血管开放参与脾脏供血资料

3 讨论

由于脾脏血管丰富，脾破裂出血一般多而急，病情危重，急诊止血是首要任务。手术切除是最直接有效的方法，但手术风险较高，术后感染等并发症较重，且部分失血性休克患者不能耐受外科手术[4]。随着介入放射学的发展，脾动脉栓塞术具有微创、可保留脾脏、疗效确切等优点，逐步成为首选治疗方案[5]。文献报道多关注于栓塞范围、栓塞疗效、术后并发症等方面，对栓塞失败原因也局限于微小病灶漏诊、出血量过大等方面，对于侧支血管是否栓塞尚无明确标准[6,7]。我们在常规脾动脉栓塞的基础上，增加侧支血管造影，本组17.3%(9/52)观察到胃左动脉、胰十二指肠上动脉等分支血管开放，且侧支血管造影见脾脏内明确染色，证明与脾脏内血管有沟通，参与脾脏供血，我们认为侧支血管造影并栓塞是对脾动脉栓塞的重要补充，能保证止血效果，降低二次手术可能性。

针对脾脏解剖学特征，胃左动脉常见参与脾脏供血，在脾动脉栓塞术中，首先要注意胃左动脉侧支血管开放。本组除了胃左动脉，胰十二指肠上动脉、胃右动脉、膈肌动脉等脾脏周围血管也可参与脾脏供血，尤其在重度(Ⅴ级)脾破裂，脾动脉主干栓塞后侧支血管开放较部分脾破裂更多(3/4 vs. 6/47)，这可能与脏器缺血后机体自身代偿机制有关[8]。

脾动脉栓塞术后并发症有脾脓肿、胸腔积液、肺不张等[9,10]，但无论脾动脉主干栓塞或分支栓塞，结合术后抗感染管理，引起上述并发症的几率较小[11]。支持该观点的主要依据是胃网膜动脉可参与脾脏供血，当脾脏血流量减少时，可逐步代偿[12]。本研究显示，除胃网膜动脉外，胰十二指肠上动脉、膈肌动脉等均可参与脾脏侧支血管代偿供血，脾动脉栓塞结合侧支血管栓塞后，止血效果确切，均未出现上述并发症，考虑可能与其他剩余多支侧支血管开放有关[13]。

我们强调脾动脉栓塞后再次腹腔干及周围血管造影。在脾动脉栓塞前，首次腹腔干造影往往不能发现侧支血管开放；当脾动脉栓塞后，机体代偿供血，侧支血管开放，此时若将导管置于脾动脉主干造影复查，仅能证实脾脏血管栓塞可靠，若撤出导丝导管，会忽略侧支血管供血，有二次手术的隐患。

我们有选择地栓塞侧支血管，标准是：该侧支血管造影可见与脾脏血管沟通，脾脏染色(图3)。正常侧支血管保留，保证栓塞后脾脏供血。从CT复查显示，无论主干栓塞还是分支栓塞，加上侧支血管栓塞，脾脏形态仍完整，无脾脓肿等。

本研究52例脾动脉栓塞术中增加侧支血管造影，均使用相同导管，操作简单，除9例侧支血管开放者外，未增加费用或显著增加手术时间。本研究不足之处：缺少远期随访，尤其是侧支血管栓塞者脾形态及功能的变化。

综上，我们认为，脾破裂行介入栓塞治疗时，需注意侧支血管开放情况，明确脾脏全部供血血管，保证止血效果，减少二次手术可能性。