脑卒中病人静脉血栓栓塞症预防及管理障碍的质性研究

2022-02-10丁冉冉马梦飞杨朝霞

全科护理 2022年2期

丁冉冉，郭卿，马梦飞，李鑫，杨朝霞

脑卒中具有高发病率、高病死率、高复发率和高致残率的特点[1]，现已经成为仅次于缺血性心脏病全球第二大死亡原因[2]。我国每年新发脑卒中病例约为200万例，其中70%～80%的病人存在肢体活动障碍[3]，加之脱水及合并其他脏器损伤等因素容易发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)，是脑卒中病人常见且易被低估的并发症之一[1]。不同文献流行病学调查结果显示，脑卒中后VTE发生率为10%～75%[4-5]。积极预防管理措施可以有效降低脑卒中病人VTE的发生率。然而，脑卒中病人由于临床特点、出血风险等因素，其预防管理措施落实存在较大的不足[6]。目前，国内对脑卒中病人静脉血栓栓塞症预防及管理的质性研究较少。本研究通过深入访谈的方法探讨脑卒中病人VTE预防及管理的现状，明确脑卒中病人VTE预防及管理的障碍因素，为医院今后有效开展脑卒中病人VTE的预防及管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，2020年11月—2020年12月选取泰安市某三级综合医院脑卒中病区20名医护人员进行访谈。纳入标准：脑卒中病区工作≥1年，自愿参加本研究的医护人员。样本量的确定以资料重复出现即资料分析时不再有新的主题呈现为标准，最终纳入20名医护人员，其中医生8人，护士12人。受访者基本资料见表1。

表1 20名受访者基本资料信息

1.2 方法

1.2.1 访谈方法应用质性研究中现象学研究方法，对20名医护人员进行面对面半结构式访谈。在访谈前首先向受访者说明本次研究的意义及目的，征得受访者的同意后录音，访谈地点选择安静无打扰的会议室。通过查阅相关文献和专家咨询制定访谈提纲，主要包括：①您认为针对脑卒中病人VTE有哪些预防和治疗措施？②您认为哪一项在临床中最难做到/最难落实？③做不到/落实不了的原因是什么？④您认为标准规范和临床实际应用之间存在哪些差距？⑤将标准规范落实到临床应用上存在哪些困难？访谈过程中注意观察访谈人员的表达方式、面部表情、肢体语言等并记录，访谈时间20～30 min。

1.2.2 资料收集访谈结束后24 h内借助NVivo 8.0软件整理访谈资料，由2名研究者共同分析资料，对结果进行总结归纳并提炼主题。资料的分析采用Colaizzi 7步法；对访谈对象采用代号N1～N20保护其隐私。

2 结果

关于脑卒中病人VTE预防及管理实施障碍的因素共提炼出5个主题。

2.1 主题一：出血风险部分脑卒中病人存在出血风险导致VTE预防措施实施起来受到一定程度限制。N3：“任何一个指南，不管是血管外科的指南还是神经外科的指南，都没有明确规定对出血的病人抗凝还是不抗凝，什么时间抗凝，抗凝用多大的量，都没有明确的规定。”N7：“脑卒中病人血栓预防起来本身就有点麻烦，既要想办法预防血栓，又要考虑到病人的自身身体的状况，有些病人有出血的风险，所以我们在用药这方面会慎重一些。” N9：“执行起来比较困难的就是一些药物。一些药物我们不太敢用，怕以后增加出血的风险，所以就非常慎重。”N16：“咱们科里基本上都是脑卒中的病人，要是缺血性卒中还好，要是出血性卒中的话，治疗这个血栓是要考虑出血的风险的。”

2.2 主题二：病人行为依从性差住院病人未认识到预防血栓的重要性，不能积极地参与到预防血栓的预防计划中。N3：“困难在于病人依从性，我感觉病人对于VTE的认识度不高，我们平时宣教中会告诉他们VTE的基础预防措施，但是没有病人能真正做到，有的病人不把VTE当作一个病来看。”N8：“指导病人踝泵运动很难做到，有的病人不重视、不配合，你过去跟他说他不当回事儿，答应挺好，但最后执行这个力度不行。”N10：“主动运动和被动运动难做到，一方面是忙，另一方面是病人依从性太差，有时候过去督促他们可能就会做，但是离开一会(病人)又不做了。”N20：“实施难度比较大的可能就是踝泵运动，和病人解释了病人不一定能做，咱们天天告知宣教，也就当时说的那一会管事，我们走了就不做了，就是自己的意识还不是那么强。”

2.3 主题三：临床护理工作繁重人力资源不足，护理工作繁重，很难将脑卒中病人VTE预防工作落实到位。N5：“我们科基本上都是一些偏瘫的病人，每天的基础护理工作非常烦琐，责任护士经常是顾得了这头顾不了那头，所以有时候对VTE预防措施的关注比较少。”N12：“咱的工作量比较大也比较忙，健康宣教的指导力度不够，有时候输液的时候想起来就给病人叮嘱几句，要是没时间的话就不了了之。”N13：“就这种人为因素比较多的实施起来就差一些，因为比较忙，对措施落实的监督工作做的就没有那么到位，还是工作量决定，一天收上二十几例病人，一个责护收四、五例病人根本就没有时间。”N18：“你也可以看到，一个护士负责这么多病人，常规的换液体就换不过来，吸痰这些最基本的护理工作勉强能完成，更不用想对病人进行宣教和监督了。”

2.4 主题四：医生重视程度不高 VTE预防方案的实施，不仅需要护理人员的配合，还需要医生的参与和大力支持[7]，但是当前医生对VTE的重视程度并不高。N2：“有的医生不太重视，如果一直和医生说血栓的问题，医生直接就说没必要，你们护理上的事太多。有些时候VTE风险评分比较高或者病人腿都已经肿了，才想起给病人查D-二聚体。”N11：“在住院期间医生也是存在一些问题，虽然是隔上几天查1次彩超，但是有时看着病情稍好点了，检查的就不是那么频繁了，时间长了就更懈怠了。”N4：“医生还是认识不太好，督促他们会下医嘱，不督促他们根本不下医嘱来预防。”N19：“医生的重视程度差，有的科室医生甚至认为肌间静脉血栓可以做气压泵，实际上肌间静脉血栓不能做气压泵，如果把血栓挤下来就麻烦了，另一个就是他们的理念更新不及时，因为发病率稍微偏低，所以他们不重视。”

2.5 主题五：机械预防器械应用受限物理预防器械的应用受到医生、设备配备等多方面因素的影响。N1：“咱们科里用气压泵的还是很少的，主要是医生不下医嘱，我们没办法给病人做，气压泵又不是我们想用就用的。”N6：“物理预防措施方面还是以气压泵为主，预防效果比较好，病人的依从性还不错，但是执行起来还是有困难的，一是因为医生不下医嘱；二是科里的病人大部分是VTE高危,有时候感觉气压泵用不过来。”N18：“对于血栓的预防做得是远远不够的，原来还有弹力袜，但是脑卒中病人并不推荐使用弹力袜，实际上气压泵的执行效果也不好，主要也是涉及很多原因，咱们科里血栓高风险的病人这么多，但是咱们科里就一台气压泵，根本就用不过来。”

3 讨论

3.1 引进出血风险评估工具，科学评估出血风险脑卒中病人由于疾病本身的特殊因素，需要谨慎使用抗凝药物，特别是出血性脑卒中病人，在治疗疾病和预防血栓方面存在矛盾，使用抗凝药物可能会引起二次出血，导致病人病情加重甚至是死亡[8],因此临床应用时需权衡VTE预防需要和病人的出血倾向，所以目前药物预防在临床的应用仍存在局限性[9]。使用合适的出血风险评估工具，把握出血评估时机是选择VTE预防措施的前提条件[9]。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)的2010共识[10]中建议，在使用药物预防VTE前需要评估病人的出血风险。美国胸科医师学会(ACCP)发布的第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》中指出，对于非手术的病人评估出血风险的时候建议使用IMPROVE评分，若存在多个风险因素或含有任何一项高危因素则表示出血风险高[11]。但是该评分只适用于内科病人，对于其他VTE高危群体，如脑卒中、肿瘤病人等出血风险的预测能力还需要进一步的临床验证[12]。缺乏脑卒中病人VTE防治相关的出血风险评估工具，进一步增加了脑卒中病人VTE预防措施落实的困难。因此，探索科学的脑卒中病人出血风险评估工具将是今后研究的重点。

3.2 加强宣传督导，提高病人依从性虽然VTE的各种预防措施的有效性已经得到临床的验证，但是同时也存在着极大的挑战，其中，最大的问题是病人依从性不高[7]。对于住院病人来说，有效预防血栓的前提是提高病人的依从性,若病人存在不依从或者依从性下降等现象，则影响VTE预防措施的有效落实，进而导致VTE发生率增高。本次调查多名受访者表示住院病人对基础预防的依从性比较差，原因在于在临床宣教过程中，病人未认识到基础预防措施预防血栓的有效性，即使医务人员反复宣教，部分病人仍然不能自觉参与到预防血栓的行为当中。因此，在实际临床工作中需要加大对VTE基础预防措施的宣传，使病人充分认识到基础预防措施的益处，从而提高病人的接受程度。此外，还需要加强对病人的监督指导，通过自制脑卒中病人VTE预防措施执行表详细记录病人预防措施的执行情况，针对病人未执行的措施着重加强管理，进而提高其预防依从性。

3.3 改进护理服务模式，减轻护士工作负担我国医院一线护理人员配置不足长期存在，医院的平均医护比与床护比均低于卫生部编制标准[13]。人力不足导致护士将大部分时间用于完成医嘱的治疗任务,进而使部分护理工作不能有效落实[14]。本次研究中多名受访者表明，由于科室护理工作繁重而忽视对VTE预防措施的宣教和监督，影响了VTE预防措施的落实。改进护理服务模式，简化护理工作内容，不仅可以减轻护士的工作负担，还可以节省护士的工作精力。根据缺乏宣教时间等问题，医院可开展多元化健康宣教，如在病区健康宣教栏中制作VTE健康宣教内容，供病人及家属阅览，分发健康宣教手册，通过视频、微信公众号等多种途径对脑卒中病人进行健康宣教。针对缺乏监督管理等问题可以对病人家属进行思想教育，使其承担监督者角色，监督病人切实执行VTE预防措施。

3.4 开展相关知识培训，促使医生思想重视医生对VTE预防管理重要性认识上不足是VTE未能得到有效管理的重要原因。本次调查发现，与VTE比较，医生更加重视脑卒中本身的病情变化，同时由于VTE发病隐匿，引起肺栓塞危及病人生命安全的概率相对较小，因此医生对脑卒中病人VTE预防管理的重要性尚未给予足够的重视。提高医生对早期预防脑卒中后VTE形成重要性的认识，对VTE预防工作的开展至关重要。首先，要加强科室对血栓相关知识的培训，通过知识的不断更新提高临床医生的血栓防范意识，提高重视程度。其次，加强对D-二聚体和下肢静脉彩超的定期检查，动态观察血流变化，及早发现血栓征象。

3.5 加强机械预防器械的落实率静脉血栓的机械预防方法主要包括梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵。对脑卒中病人，临床指南[15-18]并不推荐使用弹力袜来预防血栓，其原因为弹力袜可能引起皮肤破溃、水疱等情况。间歇性充气压力装置(气压泵)在预防脑卒中病人静脉血栓的作用已经达成一致共识[6]，但是在实际临床工作中落实率并不高，通过访谈了解到其落实涉及多方面因素。首先，气压泵的使用需要遵循医嘱，但是医生和护士在实施预防措施方面的重视程度有差别，导致该项措施落实困难；其次，科室充气加压装置设备配备率低，进一步增加了措施落实的困难。因此，在临床工作中需要加强医护方面的沟通与配合，使其在预防VTE的思想上达成一致，共同努力预防血栓；另一方面，需要增加科室设备的配置率，将机械预防措施充分应用于临床，提高物理预防的落实率。