Trimed钩钢板固定外踝骨折

王迪一，冯坤宁，王 根，孙圣亮 ，张 龙，邢 霆，荆 铭，王剑利*

（1.潍坊医学院外科学教研室，山东潍坊 261021；2.解放军第八十集团军医院全军创伤骨科研究所，山东潍坊 261021；3.潍坊医学院临床医学院，山东潍坊 261021）

踝关节骨折隶属关节内骨折，发生率约占全身骨折的3.92%，单纯外踝骨折的发病率为50.8%，且逐年上升［1，2］。由于踝关节更靠近地平面，受到的传导应力较髋关节、膝关节大，因此手术时解剖复位的要求更高。目前外踝骨折多以手术为主，内固定治疗方法较多，常见选择为解剖锁定钢板螺钉固定，优点在于可恢复外踝长度，防止骨折线上移和踝穴增宽以达到解剖复位，避免创伤性关节炎及踝关节不稳定的发生［3，4］。但当外踝骨折为尖部小骨块时，螺钉因抗旋转应力差而达不到骨折固定要求且游离骨块小而薄，无法使用螺钉钻孔固定；依赖螺纹把持骨块的解剖锁定钢板对松质骨的把持力度不够，钢板大而厚，易磨损肌腱、卡压神经。腓骨钩钢板（Trimed）是目前治疗Weber A型外踝尖撕脱骨折的新选择，在提供坚强把持力的同时允许患者早日下床活动，较短的手术时间减轻了患者痛苦且术后并发症报道少。为了探讨Trimed钩钢板在Danis-Weber A型外踝尖撕脱骨折中的临床应用及效果，本研究采用病例对照的研究方法，回顾分析本科2019年7月—2021年1月收治入院且获完整随访的20例包含Weber A型外踝尖撕脱骨折的踝关节骨折患者，分别采用腓骨钩钢板固定、常规无钩钢板螺钉固定，对比分析疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共20例Weber A型外踝骨折患者纳入本研究，依据术前医患沟通结果将患者分为两组，其中，10例使用Trimed腓骨钩钢板固定外踝骨折，10例采用常规无钩钢板螺钉固定外踝骨折。两组年龄、性别、骨折类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过中国人民解放军第八十集团军医院伦理审查委员会评估（2021016），所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

硬腰联合麻醉下取仰卧位或侧卧位，术中应用抗生素，消毒铺巾后，上止血带，先复位外踝。三踝骨折时，一般按外-后-内的顺序进行固定［1］。沿外踝走行方向做长约6 cm切口，清理血肿，骨折复位后使用克氏针或巾钳临时固定。

钩钢板组：置入钩钢板，钢板远端尖钩勾嵌入外踝骨质，先于钢板滑动孔置钉，使钢板向近侧滑动，对骨折线加压，最后采用3.2及3.8 mm锁定钉固定。

无钩钢板组：若为斜形骨折线，复位后先从前向后垂直于骨折线用拉力螺钉固定；若骨折块位于外踝远端，自外踝尖垂直于骨折块拧入拉力螺钉固定，最后置入支撑钢板，用螺钉固定。

术后预防血栓，主动功能锻炼。

1.3 评价指标

采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）的踝-后足评分和Maryland评分评价临床效果［5，6］。行影像检查，评价骨折复位质量，优为解剖复位，良为骨折移位＜2 mm，差为骨折移位≥2 mm；定期影像评价骨折愈合情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组患者均顺利完成手术，无严重并发症。两组患者临床结果见表1，钩钢板组外踝部手术时间显著少于无钩钢板组（P＜0.05）。所有患者手术切口无裂开、感染，均一期愈合。

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

images/BZ_95_1291_1513_1632_1629.pngimages/BZ_95_1632_1513_1853_1629.pngimages/BZ_95_1853_1513_2111_1629.pngimages/BZ_95_2111_1513_2276_1629.png19.70±4.2428.10±4.91＜0.001images/BZ_95_1291_1695_1632_1762.pngimages/BZ_95_1632_1695_1853_1762.pngimages/BZ_95_1853_1695_2111_1762.pngimages/BZ_95_2111_1695_2276_1762.png部手术时间（min）69.60±5.36 97.40±2.32images/BZ_95_1291_1828_1632_1894.pngimages/BZ_95_1632_1828_1853_1894.pngimages/BZ_95_1853_1828_2111_1894.pngimages/BZ_95_2111_1828_2276_1894.pngimages/BZ_95_1632_1961_1853_2027.pngimages/BZ_95_1291_1961_1632_2027.pngimages/BZ_95_1853_1961_2111_2027.pngimages/BZ_95_2111_1961_2276_2027.png61.50±6.12 91.40±2.27 0.006＜0.001images/BZ_95_1291_2093_1632_2160.pngimages/BZ_95_1853_2093_2111_2160.pngimages/BZ_95_1632_2093_1853_2160.pngimages/BZ_95_2111_2093_2276_2160.pngimages/BZ_95_1291_2226_1632_2292.png3个月末次随访Maryland评分（分）6个月P值images/BZ_95_1632_2226_1853_2292.png69.40±5.52＜0.001images/BZ_95_1853_2226_2111_2292.png58.90±4.89＜0.001images/BZ_95_2111_2226_2276_2292.png＜0.001

两组患者随访10个月以上，随术后时间推移，两组 AOFAS和 Maryland评分均显著增加（P＜0.05），相应时间点，钩钢板组的AOFAS和Maryland评分均显著优于无钩钢板组（P＜0.05）。

2.2 影像评估

两组影像评估结果见表2。钩钢板组术后影像显示的骨折复位质量显著优于无钩钢板组（P＜0.05），钩钢板组影像显示骨折愈合时间显著早于无钩钢板组（P＜0.05）。至末次随访时，两组患者均无骨不连接，均无内固定物松动或断裂。钩钢板组典型影像见图1。

图1 患者，男，22岁，左外踝骨折，Danis-Weber A型，行钩钢板固定治疗 1a:术前正位X线片示左外踝骨折Danis-Weber A型，骨折线清晰 1b:术前三维CT清晰显示外踝尖骨折块，左外踝撕脱性骨折 1c:术中分离暴露骨折处，见外踝尖撕脱骨折 1d,1e:术后3个月正侧位X线片示骨折线消失，骨折已愈合，内固定位置良好 1f,1g:术后12个月正侧位X线片示断端对位好，骨折线消失，踝关节间隙正常 1h:取出内固定装置后正位X线片

表2 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

3 讨论

外踝的解剖学特征：腓骨远端为外踝，与腓骨干轴线相交且向外膨出10°～15°，位置显著低于内踝，可在体表扪到，参与构成踝关节［7］。外侧副韧带是踝关节最薄弱的韧带，起自外踝，包括距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。踝关节负重时，外踝可向腓骨传导 17%的力［8］。

外踝骨折移位＜3 mm者可行非手术治疗，外翻位石膏固定6～8周；移位大者可通过手术早期恢复踝关节功能，且应采取个体化治疗方案［9，10］。恢复外踝的解剖复位是踝关节手术中最重要的一步［11］。内固定物的选择包括拉力螺钉、带线锚钉、克氏针钢丝张力带、钩形钢板和无钩钢板。使用拉力螺钉或带线锚钉固定骨折的患者，早期活动踝关节时可在外踝骨折线处产生较高的剪切力，减低螺钉的抗旋转作用，使固定效力降低，甚至骨折断端移位，且不适用于骨折块较小或患者本身骨质疏松严重等情况［12，13］。Fowler［14］认为克氏针钢丝张力带对外踝处软组织刺激较大，且难以达到解剖复位，近年来也逐渐被淘汰。无钩钢板虽然固定牢靠，但其远端孔数较多，无法对小骨折块打孔，且钢板需要预弯以适应外踝10°～15°的外翻角，导致手术时间的增加。

本研究采用Trimed钩钢板固定外踝骨折块，尤其远端＜5 cm的小骨块、粉碎多块的小骨块，均可以通过钩板提拉并加压的方法予以固定，解决了远端小骨块无法打孔的难题。两个深入骨髓的尖钩形成双平面固定，巧妙地将克氏针的多用性和钉板系统的硬度结合在一起，构成针板混合三点固定结构，可有效固定骨块并控制其旋转，提供坚强把持力，同时允许关节早期活动；超低切迹设计保证最小的软组织激惹；与无钩钢板相比，可节省手术时间，降低感染率，缩短制动期，最终形成独特的骨块特异性固定技术［15，16］。

手术时应注意将钩钢板的尖钩勾住外踝尖最远处骨质，可起到向上提拉的作用；先打入滑动孔处螺钉，加压后再用螺钉锁定。

综上所述，本研究结果表明Trimed钩钢板因其固定牢靠、手术时间短、软组织刺激小，获得满意疗效，作为治疗外踝尖撕脱骨折的一种新型方式，值得临床推广。由于本研究样本量较小，随访时间短，未对外踝开放性骨折进行研究，期待在进一步的研究中收集更多病例资料，延长随访时间，以完善本次不足。另外，本研究主要通过患者门诊复查及电话随访做数据统计，加之地理因素及本院特点，存在大量因素影响样本收集，可能对结果存在影响。