4枚与3枚空心钉固定PauwelsⅢ型股骨颈骨折比较
2022-02-10段强民李光磊王宝鹏关育忠吕新凯孙全省
段强民,李光磊,张 冰,王宝鹏,关育忠,王 冠,吕新凯,孙全省
(滨州医学院附属淄博市临淄区人民医院骨一科,山东淄博 255400)
PauwelsⅢ型股骨颈骨折,是临床上常见的髋部骨折,见于高能量暴力损伤,是一种极不稳定的骨折。多见于中青年患者。空心螺钉内固定是目前广泛应用的固定方法,而PauwelsⅢ型骨折剪切载荷大,3枚螺钉固定抗剪切能力较低[1~3],其治疗具有挑战性。生物力学研究显示[4],交叉构型结构可更好地对抗Pauwels III型股骨颈骨折所承受的剪切应力,更适合此类骨折固定。为进行一步探讨空心钉固定Pauwels III型股骨颈骨折所的具体技术方法,作者于2014年1月—2018年11月对70例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者,进行3枚倒三角空心钉与4枚交叉构型结构空心钉内固定的随机对照比较,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准:(1)单侧股骨颈骨折,影像符合PauwelsⅢ(图1a,1b,图2a,2b);(2)损伤至手术时间在1个月以内;(3)年龄<65岁;(4)经医患沟通,患者愿采取空心螺钉内固定,且能积极、主动配合治疗,完成本临床随访。
排除标准:(1)年龄<18岁或者>65岁;(2)病理性股骨颈骨折;(3)合并其他部位骨折;(4)长期服用激素类药物存在骨质疏松;(5)术后各种原因不能完成术后复查者。
1.2 一般资料
2014年1月—2018年11月,本院收治的股骨颈骨折70例患者符合上述标准,纳入本研究。采用抽签法随机将患者分为两组,每组35例。两组患者术前一般资料见表1。两组年龄、性别、体质指数(body mass index,BMI)、Garden分型、损伤至手术时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院伦理委员会批准(2014科研伦理审第01号),患者或家属均签署知情同意书。
表1 两组患者术前一般资料与比较
1.3 手术方法
所有患者均实施连续硬膜外麻醉,患者仰卧于牵引床上,健侧固定于屈髋、屈膝90°及外展30°位,患肢固定于牵引床上。先将患肢在外旋位进行牵引下外展并持续外旋,在完全外展位的情况下患肢内旋,而后逐渐内收至中立位。若复位时股骨头随着远端转动,则用1枚直径为2.5 mm克氏针经髋关节前外侧将股骨头与髋臼固定。复位成功后,患肢外展25°~30°,内旋15°~20°牵引固定,牵引床整体向健侧倾斜10°~15°使患侧股骨颈与地面平行,使侧位像上股骨头颈部与股骨干成一条直线,正、侧位透视出现双“S”征,复位标准达Garden指数I级标准。
四钉组:先从股骨大转子外侧垂直骨折线至股骨距横行置入1枚导针,侧位位于股骨头颈中心。在第1枚导针周围切开皮肤约1 cm,空心钻扩孔,测深后,拧入第1枚7.3 mm空心螺钉对骨折断端进行加压坚强固定。再于股骨大粗隆下方3 cm处以平行于股骨颈轴线方向沿股骨距置入股骨颈下方第2枚克氏针导针,C形臂X线机透视监测确保标准正位紧贴股骨颈下方髓腔内皮质,侧位于股骨头颈中心。再以第2根克氏针导针为基准,沿股骨颈后前上侧皮质、后侧皮质分别置入另2枚克氏针,正位上导针位于股骨颈中部,侧位上导针分别位于髓腔内紧贴股骨颈前侧及后侧骨皮质,使后3枚克氏针相互平行并呈倒三角形。然后在后3枚导针周围切开皮肤约1 cm,空心钻扩孔,分别沿克氏针置入7.3 mm的3枚空心加压螺钉,使螺纹穿过骨折线,若股骨颈后侧及后内侧粉碎,则先拧紧前侧螺钉对股骨颈前上方骨折端进行加压,减少向前成角形成(图1c,1d)。X线机透视下确定螺钉位置满意后锁紧,冲洗切口后直接缝合。
图1 患者,男,43岁,高处坠落致右股骨颈骨折 1a,1b:术前右髋正侧位X线片示右股骨颈骨折,为Pauwels III型,Pauwel角为71°1c,1d:术后2年正侧位X线片示骨折愈合良好,空心钉无松动,无髋内翻及股骨头坏死
三钉组:骨折复位,3枚空心钉置入同四钉组的后3枚钉置入,仅是没有置入第1枚空心钉(图2c,2d)。
图2 患者,女,61岁,跌倒致左股骨颈骨折 2a,2b:术前左髋正侧位X线片示左股骨颈骨折,为Pauwels III型,Pauwel角为50.2° 2c,2d:术后2 d左髋正侧位X线片示骨折复位满意,3枚空心钉的位置均良好 2e,2f:术后1年左髋正侧位X线片显示骨折未愈合、退钉、髋内翻及股骨头坏死 2g,2h:行左侧全髋关节置换翻修术后14个月,左髋正侧位X线片示假体位置良好
术前给予预防感染1次,术后常规低分子肝素钙预防血栓形成,术后8~24 h后练习坐起及坐床边功能锻炼,避免直腿抬高运动。卧床期间并行股四头肌等长收缩练习,被动屈伸、内收外展及内旋外旋功能锻炼。2周后拄双拐渐行部分负重功能锻炼,逐步恢复患肢负重。
1.4 评价指标
记录两组围手术期资料,包括手术时间、术中出血量、切口长度、术中透视次数、住院天数及开始下地行走时间。采用恢复完全负重时间,髋关节活动度(range of motion,ROM),包括屈-伸、内旋-外旋和内收-外展ROM,以及Harris评分评价临床状态。行影像学检查,采用Garden对线指数评价骨折复位质量;定期拍X线片,测量颈干角,测量股骨头颈长度,即正位片股头穹顶点至大小转子连线中心的距离,股骨头颈短缩=健侧股骨头颈长度-患侧股骨头颈长度;观察影像骨折愈合时间,即骨折线模糊,有连续骨痂通过骨折线的时间;评价空心钉是否退钉、松动、移位;根据X线片和MRI评价是否发生股骨头坏死。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 围手术期情况
两组患者顺利完成手术,术中未见血管及神经损伤。两组围手术期资料见表2。四钉组在手术时间、术中出血量、切口总长度和术中透视时间均显著大于三钉组(P<0.05)。但是,两组间在住院天数和恢复下地行走时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者手术切口均甲级愈合,无感染。两组各发生2例深静脉血栓形成,均为腘静脉以下血栓,表现为小腿胀痛,给予低分子肝素钙抗凝6 000 IU皮下注射,2次/d,持续1周,改为利伐沙班10 mg口服,1次/d,持续35 d,复查彩超血栓消失。两组均未发生肺栓塞、深部感染等严重并发症。
表2 两组围手术期资料(±s)与比较
表2 两组围手术期资料(±s)与比较
images/BZ_26_204_1580_550_1696.pngimages/BZ_26_550_1580_784_1696.pngimages/BZ_26_784_1580_1026_1696.pngimages/BZ_26_1026_1580_1177_1696.pngimages/BZ_26_204_1762_550_1828.pngimages/BZ_26_550_1762_784_1828.pngimages/BZ_26_784_1762_1026_1828.pngimages/BZ_26_1026_1762_1177_1828.png手术时间(min)55.00±6.0045.00±10.00<0.001切口长度(cm)住院天数(d)images/BZ_26_204_1895_550_1961.pngimages/BZ_26_550_1895_784_1961.pngimages/BZ_26_784_1895_1026_1961.pngimages/BZ_26_1026_1895_1177_1961.pngimages/BZ_26_204_2027_550_2094.pngimages/BZ_26_550_2027_784_2094.png4.50±1.50 6.00±3.00images/BZ_26_784_2027_1026_2094.png3.30±0.50 7.00±2.00images/BZ_26_1026_2027_1177_2094.png<0.001 0.928
2.2 随访结果
所有患者均获随访,随访时间18~48个月,平均(26.41±5.02)个月。术后18~48个月,四钉组5例出现疼痛加重,影像确认股骨头坏死并塌陷,均行髋关节置换术;三钉组共7例出现疼痛,确认股骨头坏死并塌陷,其中1例合并骨不连,均行髋关节置换术。此12例患者行翻修手术的时间点设为末次随访。
两组患者随访资料见表3。四钉组恢复完全负重活动显著早于三钉组(P<0.05)。随术后时间推移,两组患者髋关节各向ROM均显著增加(P<0.05),Harris评分显著增加(P<0.05)。相应时间点,四钉组各向髋ROM和Harris评分均显著优于三钉组(P<0.05)。
表3 两组随访结果(±s)与比较
表3 两组随访结果(±s)与比较
images/BZ_26_1303_1177_1646_1293.pngimages/BZ_26_1646_1177_1877_1293.pngimages/BZ_26_1877_1177_2132_1293.pngimages/BZ_26_2132_1177_2276_1293.png29.00±2.000.049 27.00±3.00images/BZ_26_1303_1359_1646_1426.pngimages/BZ_26_1877_1359_2132_1426.pngimages/BZ_26_1646_1359_1877_1426.pngimages/BZ_26_2132_1359_2276_1426.png完全负重时间(周)91.00±9.00 136.00±10.00images/BZ_26_1303_1492_1646_1559.pngimages/BZ_26_1646_1492_1877_1559.pngimages/BZ_26_1877_1492_2132_1559.pngimages/BZ_26_2132_1492_2276_1559.pngimages/BZ_26_1646_1625_1877_1691.pngimages/BZ_26_1303_1625_1646_1691.pngimages/BZ_26_1877_1625_2132_1691.pngimages/BZ_26_2132_1625_2276_1691.png85.00±14.00 125.00±5.00<0.001<0.001images/BZ_26_1303_1758_1646_1824.pngimages/BZ_26_1877_1758_2132_1824.pngimages/BZ_26_1646_1758_1877_1824.pngimages/BZ_26_2132_1758_2276_1824.pngimages/BZ_26_1303_1890_1646_1957.pngimages/BZ_26_1646_1890_1877_1957.pngimages/BZ_26_1877_1890_2132_1957.pngimages/BZ_26_2132_1890_2276_1957.png25.00±6.00<0.001 17.00±5.00<0.001images/BZ_26_1303_2023_1646_2090.pngimages/BZ_26_1646_2023_1877_2090.png<0.001images/BZ_26_1877_2023_2132_2090.pngimages/BZ_26_2132_2023_2276_2090.pngimages/BZ_26_1303_2156_1646_2222.pngimages/BZ_26_1646_2156_1877_2222.pngimages/BZ_26_1877_2156_2132_2222.pngimages/BZ_26_2132_2156_2276_2222.pngimages/BZ_26_1646_2289_1877_2355.pngimages/BZ_26_1303_2289_1646_2355.pngimages/BZ_26_1877_2289_2132_2355.pngimages/BZ_26_2132_2289_2276_2355.png27.00±5.00 55.00±5.00 23.00±9.00 54.00±2.0<0.001<0.001images/BZ_26_1303_2421_1646_2488.pngimages/BZ_26_1877_2421_2132_2488.pngimages/BZ_26_1646_2421_1877_2488.pngimages/BZ_26_2132_2421_2276_2488.pngimages/BZ_26_1303_2554_1646_2621.png术后1个月末次随访时内旋-外旋ROM(°)术后3个月P值术后1个月末次随访时Harris评分(分)术后3个月P值images/BZ_26_1646_2554_1877_2621.png53.23±2.91<0.001images/BZ_26_1877_2554_2132_2621.png47.77±3.82<0.001images/BZ_26_2132_2554_2276_2621.png<0.001
2.3 影像学评估
影像学评估结果见表4。术后即刻影像显示两组患者骨折复位质量(Garden对线指数)的差异无统计学意义(P>0.05)。与术后即刻相比,末次随访时两组股骨头颈短缩均显著增加(P<0.05),末次随访时四钉组的股骨头颈短缩显著小于三钉组(P<0.05)。与术后即刻相比,末次随访时两组颈干角均显著减小(P<0.05),术后即刻两组间颈干角的差异无统计学意义(P>0.05),但是末次随访时四钉组的颈干角显著大于三钉组(P<0.05)。四钉组骨折愈合时间与三钉组的差异无明显统计学意义(P>0.05),而两组在25周内相比,四钉组高于三钉组。至末次随访时,四钉组空心钉退钉发生率显著低于三钉组(P<0.05),但是两组间骨折不愈合和股骨对坏死率的差异无统计学意义(P>0.05)。
表4 两组患者影像评估结果与比较
3 讨论
股骨颈骨折占成年人总骨折的3.6%,股骨骨折的28.21%,占我国股骨近端骨折的51.97%[5],其中Pauwels III型中青年股骨颈骨折比较常见,通常是高能量创伤,具有挑战性的损伤[6]。传统的Pauwel分型易受髋关节体位影响,改良的Pauwels分型[7],降低了髋关节体位的影响,逐渐被临床应用。该分型以股骨干的解剖轴线为参考,再做一条与这条直线垂直的假想线,在股骨颈上画出骨折线并与假想线相交,这两条线间的夹角即为改良Pauwels角。
股骨颈骨折属于关节内骨折,需解剖复位坚强固定,必须满足三个方面的要求:抗剪切力、抗张力和抗压力。股骨矩是股骨近端一个致密的垂直走向的骨板,在内侧起抗压力作用。空心钉具有创伤小、手术操作简单、感染率更低,手术时间短、出血少,恢复快[8]的优势,且可降低骨折后股骨头囊内的压力,内固定材料费用低廉而得从到广泛应用。以压力为主的Pauwels I型和II型骨折3枚平行空心螺钉可垂直骨折线固定达到有效治疗,而Pauwels III型骨折中重力产生的剪切力占主导地位,3枚空心螺钉很难达到垂直骨折线固定,并发症发生率较高[9~12]。另有学者选择空心钉联合股骨颈内侧支撑钢板或DSH,和3枚螺钉固定相比较具有较高抗剪切力,但前者手术时间较长、术中出血量和创伤较大[13,14]。与之相反,最新有学者研究认为,倒三角螺钉固定的治疗效果优于DSH[15]。同时,单纯DSH控制扭力也小于3枚螺钉固定效果[16]。研究显示,横向松质拉力螺钉可提高抗剪切力并增加了固定稳定性[17~20]。1枚空心螺钉横向加压螺钉联合3枚相互平行的空心螺钉辅助固定,术后可形成立体的空间牢固固定[4,21~23],空心螺钉分散分布的皮质支撑固定,在扭转、垂直负载及所能承受的最大垂直负载方面可取得良好效果[24,25]。本研究发现,两组在术后早期下地时间无明显差异的情况下,完全负重时间、股骨颈短缩、退钉及颈干角比较均有显著统计学意义(P<0.01)。笔者认为与以下因素有关:(1)四钉组横向加压螺钉骨折断端间密切接触,有利于骨折间直接愈合,减少术后负重后再次接触及间接愈合概率;(2)四钉组横向加压螺钉与股骨颈张力骨小梁有类似结构,有一定的抗张力作用,增加了对股骨头的把持力;(3)四钉组固定相对牢固,患者可早期进行功能锻炼有利于功能康复。虽然四钉组优点较多,但也有一定的不足:(1)在置入横向加压钉时,在正位X线片上应位于股骨头中部,侧位X线片上应位于股骨头略偏前方,以避开与后方股骨距上方皮质骨支撑螺钉发生相互阻挡情况,故增加了手术难度;(2)增加了手术时间、术中出血量、手术切口及透视辐射。同时,理论上也增加医疗费用及感染风险等。
Pauwels III型股骨颈骨折剪切力大、不稳定,对内固定的要求较高。4枚空心钉内固定可预防骨折不愈合和早期内固定失效,具有更强的抗剪切力作用,值得应用与推广。当然,本研究不足之处在于:未考虑骨密度因素,且样本量较小及随访时间较短,仍需大样本、多中心、长期随访的前瞻性研究以验证本研究的结论。