4枚与3枚空心钉固定PauwelsⅢ型股骨颈骨折比较

段强民，李光磊，张 冰，王宝鹏，关育忠，王 冠，吕新凯，孙全省

（滨州医学院附属淄博市临淄区人民医院骨一科，山东淄博 255400）

PauwelsⅢ型股骨颈骨折，是临床上常见的髋部骨折，见于高能量暴力损伤，是一种极不稳定的骨折。多见于中青年患者。空心螺钉内固定是目前广泛应用的固定方法，而PauwelsⅢ型骨折剪切载荷大，3枚螺钉固定抗剪切能力较低［1～3］，其治疗具有挑战性。生物力学研究显示［4］，交叉构型结构可更好地对抗Pauwels III型股骨颈骨折所承受的剪切应力，更适合此类骨折固定。为进行一步探讨空心钉固定Pauwels III型股骨颈骨折所的具体技术方法，作者于2014年1月—2018年11月对70例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者，进行3枚倒三角空心钉与4枚交叉构型结构空心钉内固定的随机对照比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单侧股骨颈骨折，影像符合PauwelsⅢ（图1a,1b,图2a,2b）；（2）损伤至手术时间在1个月以内；（3）年龄＜65岁；（4）经医患沟通，患者愿采取空心螺钉内固定，且能积极、主动配合治疗，完成本临床随访。

排除标准：（1）年龄＜18岁或者＞65岁；（2）病理性股骨颈骨折；（3）合并其他部位骨折；（4）长期服用激素类药物存在骨质疏松；（5）术后各种原因不能完成术后复查者。

1.2 一般资料

2014年1月—2018年11月，本院收治的股骨颈骨折70例患者符合上述标准，纳入本研究。采用抽签法随机将患者分为两组，每组35例。两组患者术前一般资料见表1。两组年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、Garden分型、损伤至手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准（2014科研伦理审第01号），患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均实施连续硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引床上，健侧固定于屈髋、屈膝90°及外展30°位，患肢固定于牵引床上。先将患肢在外旋位进行牵引下外展并持续外旋，在完全外展位的情况下患肢内旋，而后逐渐内收至中立位。若复位时股骨头随着远端转动，则用1枚直径为2.5 mm克氏针经髋关节前外侧将股骨头与髋臼固定。复位成功后，患肢外展25°～30°，内旋15°～20°牵引固定，牵引床整体向健侧倾斜10°～15°使患侧股骨颈与地面平行，使侧位像上股骨头颈部与股骨干成一条直线，正、侧位透视出现双“S”征，复位标准达Garden指数I级标准。

四钉组：先从股骨大转子外侧垂直骨折线至股骨距横行置入1枚导针，侧位位于股骨头颈中心。在第1枚导针周围切开皮肤约1 cm，空心钻扩孔，测深后，拧入第1枚7.3 mm空心螺钉对骨折断端进行加压坚强固定。再于股骨大粗隆下方3 cm处以平行于股骨颈轴线方向沿股骨距置入股骨颈下方第2枚克氏针导针，C形臂X线机透视监测确保标准正位紧贴股骨颈下方髓腔内皮质，侧位于股骨头颈中心。再以第2根克氏针导针为基准，沿股骨颈后前上侧皮质、后侧皮质分别置入另2枚克氏针，正位上导针位于股骨颈中部，侧位上导针分别位于髓腔内紧贴股骨颈前侧及后侧骨皮质，使后3枚克氏针相互平行并呈倒三角形。然后在后3枚导针周围切开皮肤约1 cm，空心钻扩孔，分别沿克氏针置入7.3 mm的3枚空心加压螺钉，使螺纹穿过骨折线，若股骨颈后侧及后内侧粉碎，则先拧紧前侧螺钉对股骨颈前上方骨折端进行加压，减少向前成角形成（图1c,1d）。X线机透视下确定螺钉位置满意后锁紧，冲洗切口后直接缝合。

图1 患者，男，43岁，高处坠落致右股骨颈骨折 1a,1b:术前右髋正侧位X线片示右股骨颈骨折，为Pauwels III型，Pauwel角为71°1c,1d:术后2年正侧位X线片示骨折愈合良好，空心钉无松动，无髋内翻及股骨头坏死

三钉组：骨折复位，3枚空心钉置入同四钉组的后3枚钉置入，仅是没有置入第1枚空心钉（图2c,2d）。

图2 患者，女，61岁，跌倒致左股骨颈骨折 2a,2b:术前左髋正侧位X线片示左股骨颈骨折，为Pauwels III型，Pauwel角为50.2° 2c,2d:术后2 d左髋正侧位X线片示骨折复位满意，3枚空心钉的位置均良好 2e,2f:术后1年左髋正侧位X线片显示骨折未愈合、退钉、髋内翻及股骨头坏死 2g,2h:行左侧全髋关节置换翻修术后14个月，左髋正侧位X线片示假体位置良好

术前给予预防感染1次，术后常规低分子肝素钙预防血栓形成，术后8～24 h后练习坐起及坐床边功能锻炼，避免直腿抬高运动。卧床期间并行股四头肌等长收缩练习，被动屈伸、内收外展及内旋外旋功能锻炼。2周后拄双拐渐行部分负重功能锻炼，逐步恢复患肢负重。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术中透视次数、住院天数及开始下地行走时间。采用恢复完全负重时间，髋关节活动度（range of motion,ROM），包括屈-伸、内旋-外旋和内收-外展ROM，以及Harris评分评价临床状态。行影像学检查，采用Garden对线指数评价骨折复位质量；定期拍X线片，测量颈干角，测量股骨头颈长度，即正位片股头穹顶点至大小转子连线中心的距离，股骨头颈短缩=健侧股骨头颈长度-患侧股骨头颈长度；观察影像骨折愈合时间，即骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线的时间；评价空心钉是否退钉、松动、移位；根据X线片和MRI评价是否发生股骨头坏死。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者顺利完成手术，术中未见血管及神经损伤。两组围手术期资料见表2。四钉组在手术时间、术中出血量、切口总长度和术中透视时间均显著大于三钉组（P＜0.05）。但是，两组间在住院天数和恢复下地行走时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者手术切口均甲级愈合，无感染。两组各发生2例深静脉血栓形成，均为腘静脉以下血栓，表现为小腿胀痛，给予低分子肝素钙抗凝6 000 IU皮下注射，2次/d，持续1周，改为利伐沙班10 mg口服，1次/d，持续35 d，复查彩超血栓消失。两组均未发生肺栓塞、深部感染等严重并发症。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_26_204_1580_550_1696.pngimages/BZ_26_550_1580_784_1696.pngimages/BZ_26_784_1580_1026_1696.pngimages/BZ_26_1026_1580_1177_1696.pngimages/BZ_26_204_1762_550_1828.pngimages/BZ_26_550_1762_784_1828.pngimages/BZ_26_784_1762_1026_1828.pngimages/BZ_26_1026_1762_1177_1828.png手术时间（min）55.00±6.0045.00±10.00＜0.001切口长度（cm）住院天数（d）images/BZ_26_204_1895_550_1961.pngimages/BZ_26_550_1895_784_1961.pngimages/BZ_26_784_1895_1026_1961.pngimages/BZ_26_1026_1895_1177_1961.pngimages/BZ_26_204_2027_550_2094.pngimages/BZ_26_550_2027_784_2094.png4.50±1.50 6.00±3.00images/BZ_26_784_2027_1026_2094.png3.30±0.50 7.00±2.00images/BZ_26_1026_2027_1177_2094.png＜0.001 0.928

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间18～48个月，平均（26.41±5.02）个月。术后18～48个月，四钉组5例出现疼痛加重，影像确认股骨头坏死并塌陷，均行髋关节置换术；三钉组共7例出现疼痛，确认股骨头坏死并塌陷，其中1例合并骨不连，均行髋关节置换术。此12例患者行翻修手术的时间点设为末次随访。

两组患者随访资料见表3。四钉组恢复完全负重活动显著早于三钉组（P＜0.05）。随术后时间推移，两组患者髋关节各向ROM均显著增加（P＜0.05），Harris评分显著增加（P＜0.05）。相应时间点，四钉组各向髋ROM和Harris评分均显著优于三钉组（P＜0.05）。

表3 两组随访结果（±s）与比较

表3 两组随访结果（±s）与比较

images/BZ_26_1303_1177_1646_1293.pngimages/BZ_26_1646_1177_1877_1293.pngimages/BZ_26_1877_1177_2132_1293.pngimages/BZ_26_2132_1177_2276_1293.png29.00±2.000.049 27.00±3.00images/BZ_26_1303_1359_1646_1426.pngimages/BZ_26_1877_1359_2132_1426.pngimages/BZ_26_1646_1359_1877_1426.pngimages/BZ_26_2132_1359_2276_1426.png完全负重时间（周）91.00±9.00 136.00±10.00images/BZ_26_1303_1492_1646_1559.pngimages/BZ_26_1646_1492_1877_1559.pngimages/BZ_26_1877_1492_2132_1559.pngimages/BZ_26_2132_1492_2276_1559.pngimages/BZ_26_1646_1625_1877_1691.pngimages/BZ_26_1303_1625_1646_1691.pngimages/BZ_26_1877_1625_2132_1691.pngimages/BZ_26_2132_1625_2276_1691.png85.00±14.00 125.00±5.00＜0.001＜0.001images/BZ_26_1303_1758_1646_1824.pngimages/BZ_26_1877_1758_2132_1824.pngimages/BZ_26_1646_1758_1877_1824.pngimages/BZ_26_2132_1758_2276_1824.pngimages/BZ_26_1303_1890_1646_1957.pngimages/BZ_26_1646_1890_1877_1957.pngimages/BZ_26_1877_1890_2132_1957.pngimages/BZ_26_2132_1890_2276_1957.png25.00±6.00＜0.001 17.00±5.00＜0.001images/BZ_26_1303_2023_1646_2090.pngimages/BZ_26_1646_2023_1877_2090.png＜0.001images/BZ_26_1877_2023_2132_2090.pngimages/BZ_26_2132_2023_2276_2090.pngimages/BZ_26_1303_2156_1646_2222.pngimages/BZ_26_1646_2156_1877_2222.pngimages/BZ_26_1877_2156_2132_2222.pngimages/BZ_26_2132_2156_2276_2222.pngimages/BZ_26_1646_2289_1877_2355.pngimages/BZ_26_1303_2289_1646_2355.pngimages/BZ_26_1877_2289_2132_2355.pngimages/BZ_26_2132_2289_2276_2355.png27.00±5.00 55.00±5.00 23.00±9.00 54.00±2.0＜0.001＜0.001images/BZ_26_1303_2421_1646_2488.pngimages/BZ_26_1877_2421_2132_2488.pngimages/BZ_26_1646_2421_1877_2488.pngimages/BZ_26_2132_2421_2276_2488.pngimages/BZ_26_1303_2554_1646_2621.png术后1个月末次随访时内旋-外旋ROM（°）术后3个月P值术后1个月末次随访时Harris评分（分）术后3个月P值images/BZ_26_1646_2554_1877_2621.png53.23±2.91＜0.001images/BZ_26_1877_2554_2132_2621.png47.77±3.82＜0.001images/BZ_26_2132_2554_2276_2621.png＜0.001

2.3 影像学评估

影像学评估结果见表4。术后即刻影像显示两组患者骨折复位质量（Garden对线指数）的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术后即刻相比，末次随访时两组股骨头颈短缩均显著增加（P＜0.05），末次随访时四钉组的股骨头颈短缩显著小于三钉组（P＜0.05）。与术后即刻相比，末次随访时两组颈干角均显著减小（P＜0.05），术后即刻两组间颈干角的差异无统计学意义（P＞0.05），但是末次随访时四钉组的颈干角显著大于三钉组（P＜0.05）。四钉组骨折愈合时间与三钉组的差异无明显统计学意义（P＞0.05），而两组在25周内相比，四钉组高于三钉组。至末次随访时，四钉组空心钉退钉发生率显著低于三钉组（P＜0.05），但是两组间骨折不愈合和股骨对坏死率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨论

股骨颈骨折占成年人总骨折的3.6%，股骨骨折的28.21%，占我国股骨近端骨折的51.97%［5］，其中Pauwels III型中青年股骨颈骨折比较常见，通常是高能量创伤，具有挑战性的损伤［6］。传统的Pauwel分型易受髋关节体位影响，改良的Pauwels分型［7］，降低了髋关节体位的影响，逐渐被临床应用。该分型以股骨干的解剖轴线为参考，再做一条与这条直线垂直的假想线，在股骨颈上画出骨折线并与假想线相交，这两条线间的夹角即为改良Pauwels角。

股骨颈骨折属于关节内骨折，需解剖复位坚强固定，必须满足三个方面的要求：抗剪切力、抗张力和抗压力。股骨矩是股骨近端一个致密的垂直走向的骨板，在内侧起抗压力作用。空心钉具有创伤小、手术操作简单、感染率更低，手术时间短、出血少，恢复快［8］的优势，且可降低骨折后股骨头囊内的压力，内固定材料费用低廉而得从到广泛应用。以压力为主的Pauwels I型和II型骨折3枚平行空心螺钉可垂直骨折线固定达到有效治疗，而Pauwels III型骨折中重力产生的剪切力占主导地位，3枚空心螺钉很难达到垂直骨折线固定，并发症发生率较高［9～12］。另有学者选择空心钉联合股骨颈内侧支撑钢板或DSH，和3枚螺钉固定相比较具有较高抗剪切力，但前者手术时间较长、术中出血量和创伤较大［13，14］。与之相反，最新有学者研究认为，倒三角螺钉固定的治疗效果优于DSH［15］。同时，单纯DSH控制扭力也小于3枚螺钉固定效果［16］。研究显示，横向松质拉力螺钉可提高抗剪切力并增加了固定稳定性［17～20］。1枚空心螺钉横向加压螺钉联合3枚相互平行的空心螺钉辅助固定，术后可形成立体的空间牢固固定［4，21～23］，空心螺钉分散分布的皮质支撑固定，在扭转、垂直负载及所能承受的最大垂直负载方面可取得良好效果［24，25］。本研究发现，两组在术后早期下地时间无明显差异的情况下，完全负重时间、股骨颈短缩、退钉及颈干角比较均有显著统计学意义（P＜0.01）。笔者认为与以下因素有关：（1）四钉组横向加压螺钉骨折断端间密切接触，有利于骨折间直接愈合，减少术后负重后再次接触及间接愈合概率；（2）四钉组横向加压螺钉与股骨颈张力骨小梁有类似结构，有一定的抗张力作用，增加了对股骨头的把持力；（3）四钉组固定相对牢固，患者可早期进行功能锻炼有利于功能康复。虽然四钉组优点较多，但也有一定的不足：（1）在置入横向加压钉时，在正位X线片上应位于股骨头中部，侧位X线片上应位于股骨头略偏前方，以避开与后方股骨距上方皮质骨支撑螺钉发生相互阻挡情况，故增加了手术难度；（2）增加了手术时间、术中出血量、手术切口及透视辐射。同时，理论上也增加医疗费用及感染风险等。

Pauwels III型股骨颈骨折剪切力大、不稳定，对内固定的要求较高。4枚空心钉内固定可预防骨折不愈合和早期内固定失效，具有更强的抗剪切力作用，值得应用与推广。当然，本研究不足之处在于：未考虑骨密度因素，且样本量较小及随访时间较短，仍需大样本、多中心、长期随访的前瞻性研究以验证本研究的结论。