内固定与肱骨头置换治疗高龄肱骨近端骨折比较

刘小雷，王 炎，孙中仪，汪海滨，田纪伟，丁志勇

（南通大学附属南京江北医院骨科中心，江苏南京 210048）

肱骨近端骨折是老年骨质疏松常见的骨折之一，发生率逐年增加，约15%～20%是Neer三、四部分移位、不稳定的骨折［1］，临床需要手术治疗。由于老年骨质疏松且Neer三、四部分骨折粉碎严重，一直是临床治疗难点。开放复位锁定肱骨近端钢板内固定术（locking proximal humeral plate,LPHP）是最常用的方法，但由于老年患者骨量太差、骨折移位明显及血供破坏等原因，易出现内固定失败如螺钉穿出、肱骨头坏死、骨折愈合缓慢及畸形愈合等［2］。近年来，肱骨头置换（humeral hemiarthroplasty,HHA）技术逐渐成熟发展，越来越多学者支持置换治疗此类骨折［3］，但却存在着假体松动、下沉及患者接受等问题。因此，高龄肱骨近端Neer三、四部分骨折手术方式仍未统一标准，对于高龄复杂肱骨近端骨折的治疗方式及预后效果也是目前骨科探讨的焦点［4-5］。现将本院2015年1月—2018年1月采用以上两种治疗方式的78例高龄不稳定肱骨近端骨折的临床效果比较如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥80岁；（2）单侧闭合性骨折，Neer分型三、四部分骨折；（3）认知功能正常，手术无明显禁忌证。

排除标准：（1）要求保守治疗；（2）合并臂丛神经损伤、肩胛骨或关节盂骨折；（3）陈旧性骨折、病理性骨折；（4）临床资料不全，不能有效随访。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2015年1月—2018年1月收治的高龄Neer三、四部分肱骨近端骨折患者的临床资料，共78例符合上述标准，纳入本研究。按照术前医患沟通结果，将患者分为切开复位LPHP组及HHA组。两组患者的一般资料见表1。两组性别、年龄、侧别、Neer骨折分型等的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

表1 两组术前一般资料与比较

1.3 手术方法

LPHP组：麻醉成功后取沙滩椅位，常规消毒、铺单。取三角肌-胸大肌间隙入路，逐层分离显露肱骨近端骨折断端，复位骨折块，选择合适的LPHP钢板及螺钉固定，术中若有骨缺损则予以人工骨填充，C形臂X线机下透视骨折及内固定位置良好。若合并肩袖损伤，需同时进行修补。清点器械、纱巾无误后用生理盐水、碘伏反复冲洗手术切口，逐层缝合。

HHA组：麻醉成功后取沙滩椅位，常规消毒、铺单。取三角肌-胸大肌间隙入路显露骨折断端，取出肱骨头后截骨、扩髓，注意保留大小结节，选择合适肱骨近端假体、注入骨水泥复位，检查关节假体松紧适合，重建大小结节及肩袖，注意术中必须准确把握假体高度、适当后倾角、大小结节及肩袖稳定牢固。术中C形臂X线机透视假体位置好，清点器械、纱巾无误后用生理盐水、碘伏反复冲洗手术切口，逐层缝合。

1.4 评价指标

记录围手术期临床资料。采用主动活动时间、完全负重时间、前屈上举活动度（range of motion,ROM）、Neer评分、Constant-Murley评分和美国肩肘外科医生协会（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）评分评价临床状态。行影像检查，测量肩肱间隙（acromiohumeral interval,AHI）和肱骨颈干角（humeral neck-shaft angle,HNSA）。

Neer评分包括疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分，总分为100分；ASES评分包括疼痛50分与生活功能50分，总分100分；Constant-Murley评分包括疼痛15分，日常生活活动20分，主动活动40分，肌力评分25分，总分100分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验。计数资料组间比较采用卡方（x2）检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

两组均顺利完成手术。LPHP围术期有2例肺部感染、4例心功能不全、3例应激性溃疡、2例术后谵妄，其中3例转入ICU治疗；而HHA组有1例肺部感染、2例应激性溃疡、2例心功能不全、1例术后谵妄，其中2例转入ICU治疗；上述情况经相应治疗好转后出院。两组患者手术切口均一期愈合，无切口感染。

两组围手术期资料见表2。HHA组术中出血量和手术时间显著优于LPHP，差异有明显统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间、透视次数、住院天数和围术期并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

两组均获得随访12～18个月，平均随访（13.87±2.84）个月。两组患者术后疼痛及活动功能均较术前显著改善。随访期间，LPHP组46例中，9例内固定螺丝钉松动或穿出，其中3例行关节置换术；5例肱骨头缺血坏死，其中2例行关节置换术，3例保守手术；11例骨折愈合不良，包括骨折未愈合、延迟愈合等，均予以保守治疗。HHA组中出现3例假体周围骨折，其中2例保守治疗，1例行手术治疗；2例肱骨大小结节愈合不良，给予保守治疗。不良事件发生率，LPHP组为14/46（30.43%），HHA组为5/32（15.63%），两组间差异无统计学意义（P=0.134）。

两组随访结果见表3。两组主动活动时间、完全负重时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与术后6个月相比，末次随访时两组术后ROM、Neer评分、ASES评分、Constant-Murley评分均有所增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。相应时间点，HHA组的前屈上举ROM小于LPHP组，而Neer、ASES和Constant-Murley评分均高于LPHP组，但是两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_19_204_2273_833_2341.pngimages/BZ_19_833_2273_1111_2341.pngimages/BZ_19_1111_2273_1487_2341.pngimages/BZ_19_1487_2273_1944_2341.pngimages/BZ_19_1944_2273_2276_2341.pngimages/BZ_19_204_2409_833_2477.png主动活动时间（周）images/BZ_19_833_2409_1111_2477.pngimages/BZ_19_1111_2409_1487_2477.pngimages/BZ_19_1487_2409_1944_2477.pngimages/BZ_19_1944_2409_2276_2477.png6.49±2.486.32±2.150.436前屈上举ROM（°）images/BZ_19_204_2545_833_2613.pngimages/BZ_19_833_2545_1111_2613.pngimages/BZ_19_1111_2545_1487_2613.pngimages/BZ_19_1487_2545_1944_2613.pngimages/BZ_19_1944_2545_2276_2613.pngimages/BZ_19_833_2681_1111_2749.pngimages/BZ_19_204_2681_833_2749.pngimages/BZ_19_1111_2681_1487_2749.pngimages/BZ_19_1487_2681_1944_2749.pngimages/BZ_19_1944_2681_2276_2749.png0.397images/BZ_19_1487_2818_1944_2886.pngimages/BZ_19_833_2818_1111_2886.pngimages/BZ_19_204_2818_833_2886.pngimages/BZ_19_1111_2818_1487_2886.pngimages/BZ_19_1944_2818_2276_2886.pngimages/BZ_19_204_2954_833_3022.pngASES评分（分）images/BZ_19_1111_2954_1487_3022.pngimages/BZ_19_1487_2954_1944_3022.pngimages/BZ_19_833_2954_1111_3022.pngimages/BZ_19_1944_2954_2276_3022.pngimages/BZ_19_1487_3090_1944_3158.png0.409images/BZ_19_833_3090_1111_3158.pngimages/BZ_19_1111_3090_1487_3158.pngimages/BZ_19_204_3090_833_3158.pngimages/BZ_19_1944_3090_2276_3158.png0.491术后6个月P值末次随访术后6个月P值末次随访images/BZ_19_204_3226_833_3294.pngimages/BZ_19_833_3226_1111_3294.pngimages/BZ_19_1487_3226_1944_3294.pngimages/BZ_19_1111_3226_1487_3294.png122.42±10.28＜0.001 77.26±8.52 71.54±6.96 0.027 76.14±6.43 119.96±9.62＜0.001 79.34±6.63 73.24±8.42 0.031 77.52±5.45 0.327images/BZ_19_1944_3226_2276_3294.png

2.3 影像学评估

两组患者影像资料见表4。与术后即刻相比，末次随访时两组的AHI和HNSA均无显著改变（P＜0.05），相应时间点，两组间AHI的HNSA的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

至末次随访时，LPHP组46例中，9例内固定螺丝钉松动或穿出，5例肱骨头缺血坏死，11例骨折愈合不良，包括骨折未愈合、延迟愈合等。HHA组32例中，3例假体周围骨折，2例肱骨大小结节愈合不良。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女，86岁，肱骨近端Neer四部分骨折，行LPHP内固定术 1a:术前X线片示肱骨近端骨折 1b:术前三维CT重建显示骨折粉碎严重、移位明显 1c:术后即刻X线片示骨折复位不佳，内侧柱未获得有效支撑 1d:术后3个月X线片显示内固定松动

图2 患者，男，84岁，肱骨近端Neer四部分骨折，行HHA置换术 2a:术前X线片示肱骨近端骨折 2b:术前三维CT重建，显示骨折粉碎严重、移位明显 2c,2d:肱骨头置换术后6个月正侧位X线片显示假体位置稳定，假体高度及后倾角良好

3 讨论

肱骨近端骨折是四肢常见骨折之一，发生率占全身骨折的5.7%［6］，随着老龄化逐渐加重，70%的肱骨近端骨折发生在60岁以上老年人群［7］，且80岁以上患者常为Neer三、四部分骨折。由于骨量太差及血供原因，若行内固定术治疗极易出现螺钉把持力下降、骨折愈合不良甚至肱骨头坏死等风险，对此有学者提出内固定技术不完全适用于高龄复杂的肱骨近端骨折。因此，高龄复杂肱骨近端骨折选择合适的治疗方式尤为重要。

肱骨近端局部骨量直接关系骨折是否愈合及内固定是否牢固。本研究中LPHP组随访期间出现9例内固定螺丝钉松动或穿出，5例肱骨头缺血坏死。这是由于Neer三、四部分骨折，内侧柱不同程度破坏，术中若复位欠佳，骨折不稳定性增加，单纯LPHP钢板往往不能固定内侧柱，影响螺钉在骨内的固定强度，术后易出现螺丝松动、退钉等。Gardner等［8］提出了肱骨近端内侧柱支撑理论，强调内侧柱支撑至关重要，缺乏支撑容易导致复位丢失。大量临床和生物力学研究显示当内侧柱获得有效支持后，能够对抗肱骨头的塌陷、内翻，改善肩关节预后［9］。因此，术中尽量解剖复位并加强内侧支撑，同时大量植骨提高局部骨量，是肱骨近端骨折手术固定的成功要素。由于术中创伤较大、复位困难，易造成内固定手术时间延长、术中出血量增多、肱骨头血运损坏等。有报道称内固定治疗肱骨近端骨折仍有16%～64%的并发症发生率，其中包括螺钉穿出、肱骨头缺血性坏死、骨折愈合不良、内固定断裂失败等［10，11］。本研究中LPHP组并发症发生率高于HHA组，手术时间、术中出血量也明显高于关节HHA组，这与术中骨折解剖复位困难、创伤较大有关。本研究中，末次随访LPHP肩关节功能评分与国外报道相一致［12］，但低于一些文献中获得的结果，可能是纳入患者均为高龄（≥80岁），女性居多，多合并骨质疏松。因此，部分学者认为复杂肱骨近端骨折，与其先行切开复位内固定待其发展到肩关节炎终末期再行肩关节置换，不如一期行肩关节置换，尽快重获无痛又能活动的肩关节功能。

高龄肱骨近端骨折手术目的是消除或减轻疼痛，最大程度恢复肩关节功能［13］。HHA是治疗复杂肱骨近端骨折的一种有效的治疗方式，假体取代损伤的肱骨头，避免肱骨头缺血坏死、内固定失败等并发症。但由于舍弃生物愈合的机会，而增加假体松动下沉、翻修困难、肩关节不稳等风险［14，15］。因此是否作为首选治疗仍存争议，目前很多学者认为骨质疏松、肱骨头劈裂骨折行置换术是最佳选择［16，17］，但考虑80岁以上患者常合并多种基础疾病以及长期失能带来的家庭负担，患者及家属期望获得快速的肩关节功能恢复。因此关节置换更具以下优势：（1）由于合并严重骨质疏松，内固定术易增加失败风险，特别此类患者合并内科疾病，手术失败行翻修手术，各种并发症往往是致命的；（2）HHA术中重建肩袖及大小结节，恢复肱骨近端解剖结构可获得即刻的稳定性，术后可早期康复锻炼，改善肩关节功能；（3）置换术可降低骨折不愈合及延迟愈合风险；（4）通过骨水泥固定使假体早期达到稳定。本研究中，末次随访HHA组肩关节功能评分高于LPHP组，这是由于置换术后可早期功能锻炼，防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度。因此，对于高龄复杂肱骨近端骨折，肱骨头置换可考虑作为首选手术方式。

综上所述，两种术式均可治疗复杂肱骨近端骨折，但对于80岁以上、严重骨质疏松、骨折粉碎严重的患者，建议选择肱骨头置换术。但本研究属于回顾性研究，样本量较少，且随访时间较短，故本研究结果仍需大样本、长时间的随机实验研究加以证实。