动态增强MRI在乳头乳晕复合体血供特征评估中的应用

王尊，朱烨丰，李璐，姜敏，高迎飞，符式新

乳房重建技术的发展，使得越来越多乳腺癌患者在根治性手术治疗的同时，保留了良好的乳房外形。这不仅减轻了患者患病失去乳房造成的心理负担，亦改善了患者术后的生活质量［1］。其中，保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple-areola complex sparing mastectomy，NSM）保留了乳房的皮肤及乳头乳晕，替代传统乳房切除术，联合假体或自体组织移植重建技术，为患者提供了更为完整的乳房外观。近年来，该手术方式得到越来越多的手术医生与患者的接受，其在乳腺癌局部手术治疗方式中所占比例亦明显增加［2］。然而，NSM手术易出现乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）缺血坏死，其发生率约为5.9%～13%［3］，需要清创甚至切除乳头，影响了患者术后的整体美容效果。NAC缺血坏死的直接原因是其血供来源的不确定性与术中供血血管的破坏。据此，术前了解NAC血供情况，术中保护主要供应血管，对降低NAC缺血坏死的发生至关重要。

到目前为止，没有一项检测方法作为金标准用于NAC血供特征评价。基于尸检解剖学研究发现，NAC血供主要来自胸廓内动脉的穿支和胸外侧动脉的分支，来自乳腺深部的血供较少［4］。然而，手术医生凭借这些信息仍难以个体化明确患者NAC血供信息。国外学者研究发现，乳腺动态增强MRI图像可显示患者NAC血供信息，并且按照患者NAC供应血管的走行方向提出了一种新的NAC血运分类方式“NACsomes”，但仅纳入26例患者，样本量小［5］。我国学者通过分析393只女性乳房的NAC血供特点，证实了动态增强MRI成像可清晰显示NAC的血供来源［6］，但未明确其是否适用于乳房肿瘤的患者。据此，本研究回顾分析了我院就诊的196名患有乳腺疾病女性的乳腺动态增强MRI图像，总结了女性患者的NAC血供特征，为预防乳头坏死提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 病例选择

回顾性收集2020年1月至2021年12月在深圳市宝安区妇幼保健院就诊的女性患者的临床及乳腺MRI图像资料，纳入标准：女性；年龄大于18岁；2020～2021年在我院进行乳腺磁共振检查。磁共振检查标准如下：①乳腺癌高危人群的筛查；②超声或钼靶无法明确诊断的乳腺可疑病灶；③乳腺癌保乳手术；④乳腺癌新辅助治疗疗效评估；⑤保乳手术术后复查。排除标准：①既往有乳房手术史；②因疾病造成乳房皮肤水肿及皮肤破溃或出现弥漫性炎性改变的患者。本研究经深圳市宝安区妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 乳腺MRI成像方法

采用飞利浦1.5T MRI扫描仪（Multiva）专用8通道乳腺相控阵线圈。患者取俯卧位，将双侧乳房自然悬垂于扫描线圈内，扫描范围包括整个乳房及腋窝。先行乳腺MRI平扫，再行动态增强扫描。主要扫描序列包括：①轴位：T1WI-TSE（TR/TE=498 ms/10 ms），视野339 mm×339 mm，层厚4.0 mm；②轴位：T2WI-mDIXON（TR/TE=3400 ms/90 ms），视野339 mm×339 mm，层厚4.0 mm；③矢状位：T2WI-mDIXON（TR/TE=2500 ms/75 ms），视野240 mm×240 mm，层厚4.0 mm。行动态增强扫描，dyn-eTHRIVE序列，TR/TE=6.9 ms/3.4 ms，视野339 mm×339 mm，层厚2 mm。共扫描7期，于第1期末、第2期初由高压注射器经手背静脉推注钆喷酸葡甲胺盐（Gd-DTPA），剂量0.2 mmol/kg，速率2.5 mL/s，注射对比剂完毕后以20 mL生理盐水以相同速率冲洗，每期扫描时间间隔1 min 23 s，7期扫描时间为9 min 45 s。

1.3 图像处理

所有的图像处理均在飞利浦工作站专用后处理软件完成。选取动态增强扫描3～5期图像中血管显示最好期相，利用图像减影技术获取血管图像。分别对轴位、冠状位、矢状位最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）图像进行评估，并结合三维MIP图像识别所有到达乳头乳晕周边或后方且直径大于等于1 mm的动脉。MIP图像的判读由2名具有五年以上工作经验的影像科医师和乳腺外科医师共同完成。参照Seitz等［5］对NAC血供的分类方法，NAC血供来源分为内上、内侧、内下、上方、中央区、下方、外上、外侧、外下9个供区，如图1所示。

图1 乳头乳晕复合体血供来源分区

1.4 统计分析

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验比较双侧乳房以及健康乳房与患病乳房之间NAC血管供区数量及供区血管构成的差异，2名医师对NAC供血血管分布总特征的评价一致性用加权Kappa值表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共198例患者，其中恶性肿瘤93例，良性肿瘤52例，其他非肿瘤病变53例。年龄分布在25～69岁，中位年龄42.5岁，平均年龄43岁。

2.2 NAC供血血管分布总体特征

乳腺MRI轴位、冠状位MIP图像分析，NAC血供来源如图2所示，包括单供区来源、双供区来源、三区域及以上来源。双侧乳房NAC血供来源完全对称64例（占32.3%），其中包括单供区20例，双供区39例，三供区及以上5例。双侧乳房（396只）NAC单供区、双供区、三区及以上血供来源分别为84只（21.2%）、207只（52.3%）、105只（26.5%）。其中，左乳NAC单供区、双供区及三区及以上来源分别为44例（22.2%）、104例（52.5%）、50例（25.3%），右乳NAC单供区、双供区及三区及以上血供来源分别为40例（20.2%）、103例（52.0%）、55例（27.8%）。双侧NAC血管供区分布数量差异没有统计学意义（P＞0.05，χ2值为0.433），见表1。两名医生对NAC供血血管分布总特征的评价一致性水平高（加权Kappa值0.917，P＞0.001）。

图2 乳腺动态增强磁共振减影后最大密度投影（MIP）图像分析乳头乳晕区血供来源

表1 乳头乳晕复合体供血血管分布总体情况［n（%）］

2.3 患病乳房与正常乳房血供分布比较

研究中患病乳房211只，健康乳房185只，其中右侧患病乳房（104只）NAC单供区、双供区及三区及以上来源分别为27只（26.0%）、52只（50.0%）、25只（24%）；右侧健康乳房（94只）分别为13只（13.8%）、51只（54.3%）、30只（31.9%），右侧乳房NAC血管供区分布情况在健康乳房与患病乳房之间差异没有统计学意义（P＞0.05，χ2=4.872）。左侧患病乳房（107只）NAC单供区、双供区及三区及以上来源分别为23只（21.5%）、60只（56.1%）、24只（22.4%）；左侧健康乳房（91只）分别为21只（23.1%）、44只（48.4%）、26只（28.6%），左侧乳房NAC血管供区分布情况在健康乳房与患病乳房之间差异没有统计学意义（P＞0.05，χ2=1.348），见表2。

表2 患病乳房与正常乳房血供分布比较

2.4 NAC供血血管的区域分布特征

本研究中198例患者共396只乳房，双侧乳房NAC共发现830条血管供应，其中左侧411条，右侧419条。左侧乳房NAC血管供区来源依次为内上171（41.6%）、外上125（30.4%）、内侧57（13.9%）、内下29（7.1%）、外下11（2.7%）、下方9（2.2%）、上方4（1%）、外侧3（0.7%）、中央区2（0.5%），右侧乳房NAC血管供区来源依次为内上175（41.8%）、外上126（30.1%）、内侧45（10.7%）、内下37（8.8%）、外下13（3.1%）、下方8（1.9%）、中央区7（1.7%）、外侧5（1.2%）、上方3（0.7%），双侧乳房NAC血管区域分布无明显统计学差异（P＞0.05，χ2值为6.001），见表3。

表3 乳头乳晕复合体供血血管的区域分布情况［n（%）］

3 讨论

乳腺MRI成像是乳腺癌筛查与诊断的重要影像学检查手段，特别是对乳腺肿瘤的范围、分期以及病灶对胸壁皮肤的侵犯评估非常重要。除此之外，动态增强MRI图像可以额外获取乳房包括NAC的血供信息。本回顾性研究通过对198例女性患者的动态增强MRI图像分析得出，乳房NAC血供特点不受乳房疾病状态的影响。双侧乳房NAC血供基本对称，大多数乳房的NAC供血来源为双区域及以上，主要来源于内上、外上象限。

本研究通过198名患者的396例乳房的动态增强MRI图像分析得到的数据显示，患病乳房的NAC供血血管分布特征与正常乳房相似，乳房NAC血供特点不受乳房疾病状态的影响。并且NAC的供血主要来自内上、外上象限，且来自上述区域的血管数占NAC供应血管总数比例为41.7%、30.2%。既往Seitz等［5］研究认为NAC供血主要来自内上象限（46.3%），Wang等［6］亦认为NAC的供血主要来源于内上（42.2%）、外上象限（28.3%）。结合以上NAC供血分布特征数据提示，乳房整形相关手术设计，尽量保留来自乳头上方的血供。NSM术前环乳晕切口设计，适宜选择环乳晕下弧形切口。这与既往有关切口位置的选择与NSM术后乳头坏死密切相关［7］是一致的。既往文献表明，经乳晕切口术后乳头坏死率高达81.82%［8］，而环乳晕切口术后乳头坏死率亦达18.10%［3］，环乳晕的上弧形切口相比下弧形切口更容易发生乳头坏死（OR：2.417）［9］。

本研究发现，NAC单区供血的乳房比例占21.2%。而既往研究表明，单血供是NSM术后出现乳头坏死的重要因素。相比双重及以上血供，NAC单血供更容易出现乳头坏死（38.2%vs.20.8%）［10］。因此，对于术前MRI评估NAC单血供的患者，可选择乳房下皱襞切口或放射状切口进行NSM手术。此外，外科手术技能也是影响NAC坏死的重要因素［9］，了解MRI图像术前NAC血供特点可以帮助低年资医生更为合理地设计切口，减少术后并发症的发生。

本研究表明，术前乳腺动态增强MRI能够提供乳房及NAC确切的血供特征信息，可避免术前额外的血管特征评估检查，减少不必要医疗花费。既往认为计算扫描血管造影技术（computed tomographic angiography，CTA）是术前检查明确皮瓣血管穿支情况的主要检测手段，其通过数据重建构建皮瓣供区血管三维可视化图像，精确定位穿支血管的位置、走行、数目、管径大小等情况。据此，Zheng等利用CTA评估了23例乳房肥大患者NAC的血供特征，指出CTA检查可以为缩乳术提供NAC的供血来源并指导腺体瓣的选取［11］。而Schellekens等认为，CTA检查对乳腺血管特征评估并非完全必要。与本研究结论一致，该学者指出，乳腺疾病诊断常规使用的MRI影像检查可以提供乳腺內乳动脉的穿支血管信息，应利用先前已获取的MRI图像信息对其供应血管特征进行评估［12］。

本研究主要是对包含患病乳房的396只乳房NAC血供特点进行了总结，由于纳入患者中进行NSM患者的例数较少，本研究未能进一步分析NAC血供特征与NSM术后NAC坏死之间的关联以及术前明确的NAC血供特征是否有助于减少术后乳头坏死的发生等。这些问题将在后续的研究中进一步明确与证实。

综上，术前动态增强MRI图像可提供确切的NAC的血供信息，NAC的供血主要来自乳房的内上、外上象限，对于拟行NSM的患者，术前应根据乳腺MRI图像个体化评估患侧乳房NAC的供血情况，便于手术切口设计与术中保护主要供应血管。