胸腔镜辅助下二尖瓣手术的临床观察

强勇嘉，曾宽，刘竹轩，许浩华，杨艳旗

1896年，德国法兰克福的外科医生雷恩首次成功缝合因外伤导致的右心室破裂伤口，最终挽救患者生命［1，2］，一举打破“现代外科学之父”奥地利医生比尔罗特对心脏外科手术的“魔咒”—即在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。以及任何一个试图进行心脏手术的人，都将落得身败名裂的下场。从此以后，柳叶刀终于攻下了心脏这个“高地”，心脏外科手术开始在全世界范围广泛推广［3］。随着技术的不断发展，1997年，Chitwood等人首次在右胸小切口闭式体外循环条件下，成功实施第一例胸腔镜辅助下二尖瓣手术，此举开启了微创心脏外科手术的新纪元［4-6］。往后随着外科医生对于心脏的生理解剖认识的不断加深和临床技能的不断提高，经胸腔镜辅助下二尖瓣瓣膜手术不断趋于完善并在全世界得以大量普及［4］，目前可开展的术式有全胸腔镜心脏手术、胸腔镜辅助心脏手术、全胸腔镜下机器人心脏手术等。已经有很多关于胸腔镜辅助下二尖瓣手术的安全性、有效性的报道，证实了此技术的可靠，以胸腔镜二尖瓣手术为代表的微创手术将是未来心脏外科的发展方向［7］。而我国腔镜辅助下二尖瓣手术开展比国际晚，并且国内各地的腔镜技术发展和人才储备参差不齐，距离此技术在全国普遍开展及成熟运用尚需时日。本研究旨在探讨经胸胸腔镜辅助下二尖瓣疾病的手术疗效和技巧。

1 对象和方法

1.1 病例资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，收集的19例患者均以心脏二尖瓣瓣膜病变为主要问题手术，其中男7例，女12例。年龄在24～76岁之间，平均年龄55岁。术前心脏超声提示二尖瓣关闭不全者13例，重度12例，中度1例；二尖瓣狭窄0例；二尖瓣狭窄合并关闭不全者6例，重度5例，中度1例。术前患者都有明显的临床症状，心功能NYHA分级Ⅱ级及以上，明尼苏达心力衰竭生活质量问卷评分在70分及以上。

1.2 手术方法

本次手术均在手术室全身麻醉下进行，其中胸腔镜辅助下二尖瓣置换术17例，二尖瓣成形术2例，19例患者均采用颈内静脉插管至上腔静脉和右侧股动静脉插管建立体循环的条件，小切口行胸腔镜辅助下手术。

1.2.1 建立体外循环19例患者均采用经口可视喉镜引导下插双腔气管插管，吸入麻醉、静脉维持的复合麻醉方法，取平卧位右侧抬高30度。常规置入经食管超声探头，有利于更确切地观察患者术前二尖瓣瓣膜病变情况。18例患者采用经右颈内静脉插18～20F管至上腔静脉，1例因术前超声提示右颈内静脉狭窄，即采用经左颈内静脉入上腔静脉；右侧腹股沟切口，游离股动静脉，右股动脉插管16～20F，右股静脉插管20～24F，肝素钠2.5 mg·kg-1IV全身肝素化，建立体循环。

19例患者行右侧第四肋间腋前线-腋中线间切口5～8 cm是为操作孔，右腋中线间第四肋间切口2～2.5 cm是为腔镜孔，为电视胸腔镜导鞘、升主动脉阻断钳、二氧化碳管留置。腔镜辅助下纵切缝吊心包，套带法阻断上下腔静脉，升主动脉根部插入灌注针，阻断钳阻断升主动脉，灌注心脏停跳液，心包内局部冰生理盐水降温，使心脏暂时停跳，左肺通气，右肺减压，开始手术。

1.2.2 二尖瓣整形术/置换术在右肺静脉左房交界置左房引流管，切开房间沟，观察左房的情况，这19例二尖瓣疾病的患者左房基本较正常扩大，与心脏超声表现相符（表1）；缝牵引线，牵拉显露二尖瓣，进行瓣膜手术。

表1 患者一般资料

2例患者行二尖瓣整形术，术中见二尖瓣瓣环扩大，但二尖瓣瓣叶（主要是前叶）未见明显的增厚、钙化、融合等异常，后叶部分（P2/P3）脱垂及腱索断裂，矩形切除断裂腱索附着的瓣叶，2-0瓣膜线缝缩瓣环，5-0瓣膜线缝合瓣叶边缘，沿瓣环置11根带垫片瓣膜缝线，垫片位于左室面，测瓣环测量瓣环大小，选择合适大小的整形环（30 mm Edwards Lifesciences 4450 D型），瓣膜缝线穿过整形环，打结缝线，固定良好，向左房注水测试整形效果，未见瓣周漏征象；经食管超声检查证实二尖瓣整形/置换满意。即用4-0Prolenene缝线连续缝合关闭左房切口。经左房及升主动脉排气后开放升主动脉，心脏自动复跳。

17例患者行二尖瓣置换术，术中可见这17例患者的二尖瓣前叶均有明显的钙化和增厚，于是切除二尖瓣前叶，保留部分后叶及瓣膜下结构，测瓣环测量瓣环大小，选择合适大小的生物瓣14例/机械瓣膜3例。置13～15根带垫片瓣膜缝线，棉片位于左室面，瓣膜缝线穿过瓣膜缝线环，打结缝线，瓣膜固定良好，瓣叶活动自如，向左房注水测试换瓣效果，未见瓣周漏征象；经食管超声检查证实二尖瓣整形/置换满意。即用4-0Prolenene缝线

连续缝合关闭左房切口。经左房及升主动脉排气后开放升主动脉，心脏自动复跳。

表2 患者术前与术后1月常规心脏超声结果

我院会常规置肺动脉导管，便于控制患者术后的水电解质平衡，同时在心室表面置两条临时起搏导线，连接体外临时起搏器，帮助患者术后心功能恢复。最后，吸除呼吸道痰液，人工鼓肺使双肺充分膨胀，待通气稳定后，停止体外循环。拔除静脉插管及股动脉插管，鱼精蛋白中和肝素（0.6～1.0∶1.0），彻底止血，经操作孔置心包/胸腔引流管，缝合关闭右腹股沟切口及胸骨旁切口。

1.3 统计方法

使用Microsoft Excel 2016软件，所有数值均用平均值±标准差（±s）表示；使用IBM SPSS Statistics 26.0软件，采用非配对双侧t检验，P＜0.05视为具有统计学意义。

2 结果

19例手术均顺利完成，无1例中转开胸手术。手术时间4.45～10.45 h，平均6.9 h；体外循环时间：2.38～6.36 h，平均3.77 h；升主动脉阻断时间：1.10～3.46 h，平均2.04 h；术后总住院时间8～20 d，平均14 d；术后ICU时间2～6 d，平均4 d；术后呼吸机辅助通气时间：13～67 h，平均25 h；术后随访1月；患者临床症状较术前明显好转，患者术后1个月的心脏超声提示，左心房的体积和左心室舒张末容积明显缩小（P＜0.05）。（图1）

图1 患者术前术后LA和LVDd非配对双侧t检验*表示P＜0.05

3 讨论

经过了一百多年的探索与进步，心脏二尖瓣外科手术技术已趋于成熟，很大程度可以解决威胁患者生命的二尖瓣瓣膜病变问题，从而延长患者生命，改善患者生活质量。在过去数十年间，一直采用的是胸骨正中切口（上至颈静脉切迹下约2～3 cm，下至剑突下）的开放手术，此术式要整个切断患者胸骨与部分肌肉，术毕用4～6根钢丝缝合固定胸骨，这样会使胸廓的稳定性受到严重损害，术后患者普遍反应会有长达半年至1年不等的前胸后背不适；钢丝的使用会对患者日常生活，如磁共振检查、乘坐飞机过安检等造成不便；其次，手术创面长达20～30 cm，增加了术中感染和术中出血的风险，术后患者要经历很长的恢复时间，很多患者有不同程度的疤痕增生，需要祛疤治疗，这些因素延长了患者住院时间的同时和极大增加了医疗费用；另外，在术后恢复期间，由于术中对胸廓的完整性进行破坏，容易引起咳痰不畅导致的呼吸系统的并发症常见，为预防术后呼吸道感染，不得不延长抗生素和吸入类激素的使用时间，这些处理不慎可能引起胸腔积液，导致需要胸腔穿刺等侵入性操作来缓解胸部症状；以上种种原因让一部分患者对于开胸手术望而却步，特别是一些年轻患者，其不仅要求医生解决其本身心脏瓣膜问题，还要求伤口尽可能小且美观，将对日常生活工作的影响降到最低；在此前提下，胸腔镜辅助下二尖瓣手术更加容易使患者接受［8］。

腔镜就像是进化版的人眼，小小的镜头拥有人眼所不能看到的视野，具有三维、立体、清晰、便捷、缩放、智能等优势，与传统心脏手术有比较大的差别，其不仅要求医护人员本身具备非常扎实的专业知识和娴熟的临床操作，还要求所在医院具备强大的医疗和综合实力，有开展腔镜心脏外科手术相关硬件如体外循环机、腔镜手术室、特殊操作器械如腔镜下主动脉阻闭钳、灌注针等［9］。2001年我国报道第一例全胸腔镜二尖瓣置换术［10］，距世界第一例晚了4年余，之后此术式逐渐在我国得到开展［3］。经过二十多年的发展，中国心脏领域的顶级专家学者达成共识，出台了具有中国特色符合中国实际的《中国胸腔镜微创心脏手术技术操作规范指南》，并且建立好几家胸腔镜心脏手术培训基地，孵化出一批批专业靠谱的微创心脏外科医生；截至2016年，全国具备微创心脏手术资质的几十家医院在胸腔镜辅助下共完成各种的心脏手术1万多台，患者的治疗效果及长期预后都取得可观的成效［11］。虽然有文献证据表明胸腔镜辅助下二尖瓣置换术在呼吸机辅助通气时间、体循时间、升主A阻断时间等与传统正中开胸二尖瓣置换术相比差异无统计学意义（P＞0.05）［12-14］。但是作为21世纪国外广泛开展的心脏外科手术方式，电视胸腔镜辅助下二尖瓣手术的优势显而易见［5］，首先，其能达到所有外科手术的最终目的，治病救命且能达到与传统开胸手术一样的治疗效果及远期预后，甚至更优于传统手术。另外，其大大规避传统开胸手术的风险，具有手术切口小（＜10 cm），术中出血少，术后并发症少，术后恢复快，不但减少了患者身体的手术创伤，更减低了手术对患者心理所造成的创伤和影响，解决身心顾虑能提高患者的术前术后的依从性，照顾了患者对美观的要求，极大提高了术后社会生活能力的正常运转［15-17］。相信未来，随着腔镜技术的发展，以及患者对于微创的需求，胸腔镜辅助下、全胸腔镜、甚至机器人二尖瓣瓣膜手术都是未来心脏外科手术的一种发展趋势［7，11，18］。