1例PPH术后吻合口漏病例报告

林文华，吕世荣

安溪县医院肛肠外科 福建 泉州 362400

直肠吻合口漏是痔上黏膜环形切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）术后的严重并发症之一，是指直肠内容物经吻合口漏流入盆腔引起急性感染性疾病，临床表现包括发热（体温38.5℃以上），白细胞水平升高等。发生直肠吻合口漏将延长患者的住院时间，影响患者的恢复，严重者可能需要再次手术，给患者的生活造成严重的影响。本文分享1例PPH术后吻合口漏患者的诊治过程，以期为该类疾病的临床诊疗提供参考依据。

1 临床资料

患者男性，28岁，因“排粪时肛门肿物脱出1年，加重伴疼痛不适1天”于2020年2月17日在福建省安溪县医院肛肠外科就诊。患者自述1年前无明显诱因下出现排粪时肛门肿物脱出，可自行还纳，1天前排粪后肛门肿物不能还纳，伴有疼痛不适、腰骶部酸胀感，排粪时出血，排粪后滴血，颜色鲜红，无黏液便，无脓血便，无里急后重，无腹痛、腹泻。患者发病后未进行系统治疗，因排粪时肛门肿物脱出加重伴疼痛不适，遂来我院肛肠外科门诊就诊，患者自患病以来精神尚可，睡眠、食欲正常，排粪如前述，小便正常，体重无明显变化。门诊以“直肠黏膜脱垂，混合痔”收住院。

入院后专科检查：肛门可见浓稠分泌物，肛门周围无脓血、裂口及瘘管口，肛缘可见环形痔核脱出，跨齿状线上下，肿胀伴压痛，手法复位困难。直肠指诊：直肠黏膜松弛，有绕指感，直肠下段无触痛、压痛及波动感，未触及包块，指套表面无黏液、脓液或血液。肛门镜检查：直肠下段黏膜松弛脱出，黏膜稍糜烂，无缺损、出血点。血常规、尿常规、粪便常规、凝血功能检查及生化全套未见明显异常。传染病四项阴性。常规心电图示窦性心律，室性早搏。胸部CT平扫：双肺未见明显异常。

初步诊断：1.直肠黏膜脱垂；2.混合痔（嵌顿环形混合痔）。

2 治疗经过

患者拟行手术治疗，排除手术禁忌证、完善术前准备后，2020年2月18日于全麻下行“PPH+混合痔外剥内扎术”。术程顺利，术毕患者安返病房。术后给予一级护理，禁食，心电及血氧饱和度监测，氧气吸入，止血、消肿、镇痛、补液等对症处理。

术后第2天晚上患者体温升高（39.0℃），无腹胀、腹痛，无咳嗽、流涕等不适，予双氯芬酸钠（退热）纳肛对症处理后缓解。术后第3天早上患者体温再次升高（38.8℃），予复方氨林巴比妥注射液肌注后体温降至正常，当天下午体温再次升高（38.5℃），因患者反复发热不退，考虑存在肺部感染可能，复查血常规五分类+CRP：全血C反应蛋白90.66 mg/L，白细胞10.01×109/L，中性粒细胞百分比86.50%；PCT 0.351 ng/mL。复查胸部CT平扫：胸部CT扫描未见异常，所及腹膜后积气，请结合临床。请呼吸内科及普外科会诊，会诊查体：麦氏点压痛、反跳痛明显，遂急查全腹部CT检查，结果提示腹盆腔、腹膜后、腹股沟及阴囊内积气（原因待查）（见图1A）。根据患者全腹CT检查结果考虑PPH术后吻合口漏，分析原因在于患者术后多次用力排粪及吻合器闭合时吻合钉钉合不够紧密致吻合口局部裂开继而引起腹膜后感染，予甲硝唑配合注射用头孢曲松钠抗感染治疗。

图1 全腹部CT检查图像

术后第4天，复查血常规五分类+CRP：全血C反应蛋白131.90 mg/L，白细胞11.94×109/L，中性粒细胞百分比87.50%，根据多学科专家会诊意见，复查全腹部CT检查：1.原直肠黏膜脱垂术后所见；2.腹腔、盆腔、腹膜后、腹股沟及阴囊内大量积气（原因待查）（见图1B）。根据全腹部CT检查结果，可见腹膜后间隙积气进一步加重，遂在手术室于局麻下在右下腹耻骨联合上方穿刺放置负压引流管至骨盆直肠间隙，排出大量积气，并于吻合口漏上方放置两根26#引流管，冲洗肠腔可见排出大量粪水。根据患者症状、体征及相关辅助检查，考虑患者腹膜后感染进一步加重，改为静脉滴注亚胺培南西司他丁钠及甲硝唑抗感染治疗。

术后第5～7天，复查血常规五分类+CRP：全血C反应蛋白76.33 mg/L，白细胞6.37×109/L，中性粒细胞百分比75.40%，患者体温恢复正常（36.5℃），此后予静脉滴注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液、人血白蛋白（家属自备）营养支持，肛门引流管冲洗、换药处理。

术后第8天晚上患者肛门引流管各可见少许暗红色血液排出，考虑如下：1.吻合口漏局部血管裸露或渗血；2.乙状结肠上段部分肠黏膜糜烂所致。暂予氨甲苯酸静脉滴注及肾上腺素外用止血，奥美拉唑静脉滴注减少胃液分泌等对症处理。

术后第9～10天，复查全腹部增强CT检查结果回报：1.直肠术后改变，与3天前旧片比较，气体略有减少；2.肝近膈面小囊肿，结肠积液积气，盆腔少量积液，直肠及乙状结肠引流管；3.盆腔骶前囊实性阴影，感染和/或包裹性积液，请结合临床。根据全腹部增强CT检查结果，考虑患者肠腔存在暗红色血块，继续冲洗直至引流液为淡红色，无鲜红色血液流出。为进一步查明出血原因，再次请院内相关学科主任医师会诊，从全腹部增强CT检查结果看，已排除肠系膜小动脉出血，考虑患者肛门引流液积累，肠腔压力较大致吻合口渗血，目前腹膜后气体已明显减少，感染基本控制，改为注射用头孢曲松钠继续抗感染治疗，并继续予肾上腺素加生理盐水冲洗肠腔，此后继续保持肛门引流管冲洗。

术后第19天，复查血常规五分类+CRP：全血C反应蛋白＜0.499 mg/L，白细胞5.94×109/L，中性粒细胞百分比60.9%，考虑应用抗生素疗程足，予停用抗感染治疗。

术后第23天，患者肛门引流管分泌物较前明显减少，且禁食3周余，改用口服肠内营养混悬液补充营养，同时减少补液量，逐渐恢复肠道消化功能。

术后第27天，在下腹部CT检查辅助下完善直肠灌肠造影检查，提示吻合口无造影剂外溢，吻合口漏愈合良好且腹膜后游离气体已大部分吸收，予拔除肛门引流管，嘱患者继续半流质饮食。此后患者排黄色软便，无便血，且复查血常规及辅助检查未见明显异常，考虑患者病情恢复良好，停止补液。

术后第30天，患者无不适症状，予以出院。

3 讨论

PPH术后吻合口漏是临床上经肛手术较严重的潜在致命性并发症，其发生因素包括吻合钉质量和吻合器操作问题（如，吻合器置入过深），肠道准备不佳致局部感染，荷包缝合过深到达肌层致肠壁全层损伤，吻合口张力过大，退出吻合器时牵拉吻合口，吻合口血运差，患者全身营养状态较差等[1-4]。其中，荷包缝合过深更容易造成吻合口漏[5-6]。

本病例为青年男性患者，患者术前全身营养状态良好，可以排除吻合口血运差和患者全身营养状态较差导致的PPH术后吻合口漏。根据排粪过程中肛肠力学变化原理[7]：人在安静状态下直肠处于空虚状态，肛管静息压约0.49 kPa；当进入直肠的内容物增加至约220 mL，直肠腔内压力上升至约4.64 kPa时，内括约肌已失去自制功能，盆底肌和肛门外括约肌持续松弛，肛管静息压骤降，耻骨直肠肌松弛，肛直角变大，同时反射性腹压上升，排粪动力超过排粪阻力，直肠的内容物排出。结合患者术后全腹CT检查结果，考虑发生吻合口漏的原因为吻合器闭合时吻合钉钉合时不够紧密，加上患者术后多次急排粪时直肠腔内压力增高所致。

PPH术后吻合口漏发生率较低且不易引起注意，如何及时发现和处理PPH术后吻合口漏考验着临床医师的专业技术水平。笔者团队通过本病例的诊治经验认为可以从以下两个方面进行判断：（1）临床表现。患者术后发热，使用退热药后，体温反复升高；腰骶部酸胀感、肛门可见浓稠分泌物。（2）辅助检查。术后复查白细胞、CRP、PCT水平明显升高；全腹部增强CT检查可见盆腔、腹膜后、腹股沟及阴囊内积气。及时处理PPH术后吻合口漏成为患者预后的关键时间节点。由于PPH手术部位位于腹膜返折以下，在直肠下段黏膜下层，故因吻合口漏所致感染未进入腹腔，其感染主要发生在盆腔及腹膜后。根据漏口的大小，选择结肠造口或保守治疗。本病例漏口径小于1 cm，局麻下在右下腹耻骨联合上方穿刺放置负压引流管至骨盆直肠间隙，排出大量积气，并经肛于吻合口漏上方放置两根引流管，降低直肠压力和作为肠腔冲洗管道，因经肛引流管内有气体和大量粪水排出，决定暂不进行横结肠双腔造口转流和泛影葡胺灌肠造影检查。本病例吻合口漏口径较小，通过加强营养、抗感染及肛管直肠、骨盆直肠间隙引流等治疗方式，漏口慢慢愈合。患者于术后第30天出院。若患者生命征持续不稳定且盆腔和腹膜后感染等临床症状继续加重，则应考虑结肠造口。

通过本病例，笔者团队吸取经验教训，认为预防PPH术后隐性吻合口漏的发生需注意手术操作的每一个环节，下拉肠管的张力、血运，闭合线是否完整，吻合是否确实可靠等。若闭合不全可以经肛门对吻合口加强缝合。术前评估患者全身营养状态，排除患者严重基础疾病，做好肠道清洁准备和术前常规使用抗生素；术中注意荷包缝合深度，笔者团队的经验是在齿状线4 cm处进针直肠黏膜下层有阻力感就出针，并注意吻合器操作轻柔、吻合口张力和远近端肠管血运；术后可常规放置一根肛门引流管，减轻直肠压力和观察直肠分泌物的情况，有利于吻合口呈线状愈合。PPH作为直肠黏膜脱垂、直肠前突等肛肠疾病的微创技术，目前在临床上得到广泛运用。但操作过程中任何一环节的失误或操作不当均可导致并发症的发生，特别是吻合口漏的发生。因此在临床中需充分掌握该技术的原理，操作细节，处理原则等。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。