结肠扭转及急性结肠假性梗阻：从实践指南更新看临床诊疗现状

赵子夜，闫飞虎，于恩达，邢俊杰

上海长海医院肛肠外科 上海 200433

成人大肠梗阻可由机械性（mechanical）或非机械性（non-mechanical）因素引起，结肠扭转（colonic volvulus，CV）是排名前三位的机械性梗阻原因之一（另外两种是结直肠癌和结肠憩室狭窄）[1]，而急性结肠假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）即Ogilvie综合征则是由多种因素引起的非机械性肠梗阻[2]。这两类疾病虽然病因不同，但在诊断和治疗上具有一定的相似性。鉴于此，美国结直肠外科医师协会（ASCRS）将上述两种疾病的诊断和治疗临床实践证据进行汇总、评价，编制了《结肠扭转及急性结肠假性梗阻临床实践指南》[3]。ASCRS是致力于促进结直肠肛门疾病的认识、预防与治疗的专业学会，在全球结直肠外科领域享有盛誉（https://fascrs.org/）。该组织制定的系列临床实践指南（Cinical Practice Guidelines）是基于循证医学证据的最新实践指导，是结直肠外科领域内的重要参考材料。上述指南于2021年发布了第二版，鉴于指南所参考的证据来自不同国家，且主要以美国作为实施背景，因此其推荐内容未必适合照搬至我国。本文就新版指南中的内容变化进行解读，并结合指南内容、文献更新和实践经验对CV和ACPO的诊疗现状和发展趋势进行分析和展望。

1 指南更新解读及差异分析

《结肠扭转及急性结肠假性梗阻临床实践指南》第一版于2016年发表，检索文献截止至2015年[3]。本次更新的第二版于2021年9月发表，增加文献检索范围从2014年1月到2021年1月，包含了MEDLINE、PubMed、Scopus和Cochrane系统评价数据库，并限定语言为英文、患者为成年人[4]。使用GRADE系统对1 577篇筛选文献的证据水平进行评估[5]，在对于证据等级评价出现异议时，由ASCRS临床实践指南委员会主席、副主席和2名评审员共同商讨决定。根据GRADE规则，1代表强推荐，2代表弱推荐；A代表高等级证据，B代表中等级证据，C代表低等级证据。本指南计划每五年更新一次。

两版指南均包含15条意见，分别为结肠扭转诊断2条、乙状结肠扭转（Sigmoid Volvulus）治疗5条、盲肠扭转（Cecal Volvulus）治疗3条、ACPO诊疗5条。第一版针对每个主题分别编号，而第二版则将所有意见从1到15统一编号。为方便比较，本文均采用统一编号的方法。统一编号后，两版中同一推荐针对相同的诊疗场景，推荐内容具有可比性，具体内容见表1。

表1 美国结直肠外科医师协会《结肠扭转及急性结肠假性梗阻临床实践指南》更新内容对比

表1（续）

第二版所有推荐的等级与第一版完全相同，推荐内容方面部分条目有改变，程度不一。根据推荐内容改变的程度，笔者将第二版推荐的改变程度分别定义为完全一致、微小改变、特定改变和显著改变。第7、第8、第14、第15条推荐的内容与第一版完全一致，或替换了部分含义完全相同的词语，在此不予赘述。

微小改变是指仅在措辞、语序等方面进行了调整，或者虽然表达上改变明显但含义却差别不大，包括第1、第6、第11、第12、第13条推荐。第1、第11条仅就实验室检测内容方面将原有具体内容概述为“基本的”或“基线的”实验室检测项目，鉴于实际操作中所使用的检测内容并没有根本性差别，所以该推荐并未造成实质性改变。第11、第12、第13条均为语序调整或细微的措辞调整，内容方面仍为第一版推荐的含义。

特定改变是指诊疗措施的使用场景、适用条件、候选人群发生了变化，直接影响了治疗方式的选择。其中第4条推荐所针对的是乙状结肠切除术的使用时机，第一版推荐描述为“不能进行内镜下复位”时“通常”需采取该手术，第二版推荐修改为“内镜下复位失败”时“应该”采取该手术。一方面突出了结肠镜下复位对于乙状结肠扭转治疗中的重要地位，即所有患者均需要尝试进行内镜下复位，另一方面也肯定了乙状结肠切除术作为乙状结肠扭转确定性治疗方式的地位，可以看出新版推荐对于乙状结肠扭转治疗决策方面给出了更为鲜明的态度，有利于临床医师做出恰当选择。第5条推荐所针对的场景是内镜复位成功后的医疗决策，虽然第一版推荐也指出了需要考虑进行乙状结肠切除术来预防复发，但对于手术时机和必要性并没有加以明确，而第二版推荐则直截了当表明需要在当次住院期间就考虑手术治疗，强调了结肠扭转复发的可能性和手术的紧迫性，有助于临床医师做出及时的决策。第10条推荐针对的是非坏死、穿孔的盲肠扭转的治疗选择问题，第一版指南认为非切除手术是合适的，而第二版推荐则明确了仅对于不适合切除的患者才可以使用非切除手术。基于现有证据的综合判断是只要没有肠切除的禁忌证，就应该对盲肠扭转的患者进行节段性切除手术。总的来说，上述修改并没有颠覆原有的治疗方法，而是对既有方法在选择上进行了进一步明确，从而增强了该指南的实用性。

显著改变是指推荐的内容变化，即需要使用不同的诊疗措施处理原有的临床情况，包括第2、第3、第9条推荐。由于临床模式的发展和改变，灌肠造影在很多情况下的应用已经被CT所替代，而硬质乙状结肠镜在多数医疗机构已经不再使用，所以在诊断肠扭转和进行乙状结肠复位、减压操作时已经普遍使用CT和电子结肠镜，这些改变在第2、第3条推荐中得以体现。对于盲肠扭转的治疗选择，目前已倾向于不再根据是否出现肠坏死和肠穿孔来选择手术方式，只要没有肠切除禁忌证则应以节段性肠切除为最优解决方案（第9条）。

2 讨论与展望

成人大肠梗阻是重要的外科急症，必须给予及时、恰当的治疗才能取得理想的预后[1]，因此对于大肠梗阻的诊疗上临床实践指南具有非常强的实用价值。导致大肠梗阻的原因众多，不同类型的大肠梗阻在处理方式上也大相径庭。结直肠癌是导致大肠梗阻的首位原因，即恶性大肠梗阻（malignant large bowel obstruction，MLBO），与此同时MLBO也是结直肠癌治疗中所面临的重要问题，无论采用造口术还是支架置入解除梗阻，都是为了治疗恶性肿瘤服务[6]。CV的发病情况在不同地区差异很大，其在美国的结肠梗阻构成比仅为1.9%，在亚洲、南美洲则高达20%～30%，但ACPO的发病情况没有确切的数据，文献报道中所包含的患者数量也不过数百例[7]。经典的观点认为，CV和ACPO在治疗上均应以保守治疗为主，手术仅用于出现肠坏死或肠穿孔的情况，这一点与MLBO存在显著的差别。然而基于现有文献研判，即便保守治疗在相当比例的CV患者中能够奏效，但复发的可能性相当高，任何保守治疗都不能确保一劳永逸地解决问题。因此节段性肠切除手术的地位在第二版指南中被反复强调。结肠扭转减压复位结合肠切除的治疗方式在中文文献中有所报道[8]。虽然样本数量和研究证据等级均较为局限，但在治疗原则上与指南推荐相符合，因此新版指南的该项推荐内容在我国同样具有现实意义。

第二版指南的所有推荐在方向上没有发生颠覆，在证据等级和推荐强度上没有得到提升，表明过去五年间的研究文献中并没有出现颠覆性的成果，在既往认知方向上的进一步研究要么没有实现研究方法升级、要么没有提供足够大的样本量。这表明在CV和ACPO的临床研究方面依然存在比较大的提升空间，然而两者作为临床急症，在开展临床研究方面具有先天不利条件，能够获取高质量随机对照研究证据的机会不大，未来还要寄希望于真实世界研究的数据来进一步完善现有诊疗指南。

新版指南中对于手术的重要性进行了反复强调。手术在处置肠坏死和肠穿孔方面的决定性作用无可置疑，然而在应对复发方面，手术治疗是否如指南推荐一样是必然的选择？笔者认为经肛门结肠减压的作用尚未被充分认识，未来可能扮演更重要的角色。现有观点认为乙状结肠发生扭转的内在因素是它具有长而游离的系膜，诱发扭转的直接原因是乙状结肠在被内容物充胀时系膜缘与对系膜缘发生延长的程度存在较大的差异，其中对系膜缘具有额外20%的长度增长，从而导致乙状结肠发生逆时针旋转、形成闭袢型肠梗阻[9]。基于这一理论基础，如果能够通过持续减压来避免乙状结肠充胀、缓解肠道水肿并进一步促进扭转肠道的结构回归正常，则将有希望避免扭转的发生，有助于避免疾病复发。虽然第一版指南中便提到了在使用硬质或软质乙状结肠镜完成扭转复位后应放置经肛门减压导管（transanal decompression tube，TDT） 1～3天以维持减压效果，然而其背后支持文献无一例外地使用了肛管（rectal tube）——短管，而非经肛门肠梗阻导管（transanal ileus tube，TaIT）——长管。TaIT是特制的、专用于进行结肠减压的长导管，长度在120 cm以上，周径22 Fr以上，前段有多排侧孔和注水囊，经肛门放置后可到达横结肠甚至升结肠，能够发挥较强的结肠减压作用。TaIT并不是一个新概念，早在1982年Bernton等[10]就提出了内镜辅助结肠减压管置入治疗ACPO的方法，但是由于早期置入的导管都是代用品，包括空肠造瘘管[10]、引流管[11]、Faucher管[12]等，没有配套导丝和水囊装置，放置较困难（需X射线辅助），因此使用受限。随着商品化TaIT的出现，将其用在良、恶性结肠梗阻[13-14]以及ACPO[15]治疗的文献逐渐增加，但尚未见应用于CV的治疗。加之结肠支架的使用在MLBO方面取得了更好的效果[16-18]，TaIT的使用尚未得到广泛共识。

我们使用Cliny TaIT治疗的ACPO患者主要为各类大手术后的重症患者，手术类别包括颅脑手术（电极植入）、心脏手术（瓣膜置换）、腹部手术（胰十二指肠切除）以及直肠癌术后放疗导致的放射性直肠炎，患者多伴随有感染和电解质紊乱。与既往文献报道类似，我们观察到了导管减压对缓解结肠扩张起到积极的作用。特别地，我们使用TaIT治疗了1例乙状结肠扭转患者，经过多次内镜减压复位后复发，最终予以TaIT经内镜下置入，导管前段位于横结肠，导管外部以丝线捆绑缝扎于肛门旁皮肤进行固定。导管放置1周后患者症状缓解，期间未复发，最终复查腹部CT显示导管在位、结肠无扭转、肠腔无扩张，遂予拔除TaIT[19]。我们认为除提供持续有效的引流减压外，内置的TaIT同时起到了一定程度的支撑作用，可能起到了抗扭转的作用。持续引流后的长期效果如何还有待进一步观察，但这种治疗模式为CV的非手术治疗提供了更大的机会，很有可能进一步改变当前的治疗模式。近些年来，有关膜解剖的研究和临床实践带给结直肠外科新的观点和理论，未来亦有可能引起结肠扭转理论认识和临床诊疗方面的变革。此外，笔者认为新版指南对手术的极力推荐是一次激进的调整，相信随着新的研究证据不断积累，再版指南将给出不一样的推荐意见。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。