基于概全思维评析口腔溃疡的中医治疗*

胡海波，李国臣，熊洁

1 湖北省十堰市中西医结合医院 湖北十堰 442011

2 湖北医药学院附属东风口腔医院 湖北十堰 442001

所谓概全是指全面概括之意，有且仅有，既不多也不少更非重叠，而基于此逻辑关系，从整体角度出发，清晰地认识某一事物内在层次关系的这种思维方法称之谓概全思维[1]。口腔溃疡的中医治疗，无论是局部外用，或者是辨证内服，均有一定的优势与疗效。笔者曾前先后两次讨论过口疮中医治疗的问题[2-3]。今随着临床经验的增加和认识的提高，再结合其他中医临床大家的经验，基于概全思维对本病做一归纳与总结，以供临床参考。

病因病机

1 病因病机概述

中医认为，脾开窍于口，舌为心之苗，其中舌尖属心肺、舌体两侧为肝胆、中央属脾胃、舌根属肾。另口唇内归肌属脾胃、口外周归皮属肺。所以口疮的中医病位在口腔，与心脾关系最为密切，而肺、肝、肾也参与其中，同时还涉及六腑之胃、胆、肠。口疮的病因病机有两个方面，一是体虚，包括阳虚、阴虚；二是实，一方面关乎七情郁火，另一方面涉及饮食积热或内湿郁而化热，而外感六淫所占比例偏少。具体讲，本病属内伤病范畴，外感充其量为诱发因素，病机偏实偏火，或郁火[4]，或积热（食积而生热）；或言伏火[5]，或言阴火，或曰寒热错杂，但以虚实并存最为常见且最为复杂。

2 病机演变阐述

2.1 火的实质 关于“火”，除了郁火、伏火、阴火外，还有虚火之说。阴虚火旺简称虚火，这是阴虚；而阳虚之变，也可以产生火。后者有两种情况发生：一是阳虚生内寒，寒盛格热于外、上，有人称之为阴火[6]，二是阳虚致气机郁结，经脉不通郁而化火，为虚之郁火，与七情郁火偏实不同。除了从火论治口疮外[7]，大多医家以及教材多用积热、郁热、湿热[8]和寒热错杂[9]来阐述。而火与湿热到底怎样关联？中医认为，局部病患多以火毒描述，如肝火多指眼部疾患，而黄疸之全身病变常以肝胆湿热来阐述。而火之来源，除了五脏功能过亢导致的五脏火之外，还有外之风热，内之郁热、痰热、湿热均可演化；而湿热又分为湿大于热、湿热并重和热大于湿三种情况，其中热大于湿是火毒的基础。从这一角度上讲，火（包括阴火、伏火、相火）与湿热或寒热错杂之间的关系，其实质是相同的，湿热而已[10]，只是湿与热之间的态势、演变与权重有异。

2.2 寒热错杂 实际上讲，寒热错杂也是一种湿热类型，只不过它是指部位位于中焦，即脾胃湿热，湿与热的多少相当于寒与热的多少；如果位于上下焦，则称之为上热下寒。关于这一点，扶阳派吴荣祖医师阐述最详，寒热错杂为实证，上热下寒为虚证，因为阳虚寒盛格热于上则呈上热下寒[11]，没有发展到阴阳双虚时，其单纯阴虚导致的虚火上炎则无下寒之象。中医认识病机常常将寒与热、湿与燥进行组合，也就是说，两组之间存在着四种寒湿、湿热、寒燥、热燥共存状态，这就是概全思维最好体现。遗憾的是，对于燥、湿属性在八纲中的地位以及燥湿与寒热之间的依存关系的认识欠清晰[12]。具体到寒热错杂，是指寒湿、湿热之间的侧重与演化，若湿大于热则为寒，热大于湿则为热，所以寒热错杂即中焦湿热。口疮而言，急性期热大于湿而已，或者说寒热错杂当中热大于寒。

证型类别

2018年的口疮中医临床实践指南中[13]，把口疮分为心脾积热、胃火炽盛、阴虚火旺、脾虚阴火和寒热错杂证等五个证型。其中心脾积热、胃火炽盛和寒热错杂为实证，脾虚阴火和阴虚火旺为虚证或者说虚实并存。从虚证角度讲，有阴虚缺阳虚；从实证讲，寒热错杂与心脾积热、胃火炽盛又有重叠，所以不符合概全思维的模式，一方面缺阳虚，另一方面出现重合。心脾积热之口疮与温病之疱疹类似，疹为太阴风热；而胃火炽盛之口疮与温病之斑雷同，斑为阳明胃火。前者在气分，后者入血分，程度、层次不同，也是寒热错杂的两种状态。关于脾虚阴火，也可以理解为阳虚之上热下寒证，国医大师李士懋应用温阳法治疗口腔溃疡就可兹填补之[14]，他将口疮分为脾肾阳虚证和虚火上炎证（真寒假热证）两类，肾阳虚损是口腔溃疡发生发展的重要病机。而这里的虚火上炎（真寒假热）与脾虚阴火或上热下寒并无本质差异。也有医家进行数据挖掘指出，口疮常见主要证型有阴虚火旺、心脾积热、脾胃湿热三个[15]。所以，口疮的基本证型是心脾积热、胃火炽盛、阴虚火旺、脾虚（阳虚）阴火这四个，既有实证，也有虚证；既有热证（燥证）之阴虚火旺、胃火炽盛，也有寒证（湿证）之心脾积热、脾虚阴火。发作期以实证之心脾积热、胃火炽盛为主，恢复期以虚证之阴虚火旺、阳虚阴火为主。口腔溃疡的部位，心脾积热多出现在口唇内外及黏膜，胃火炽盛则以舌为主，阴虚火旺则部位靠后，而阳虚阴火部位舌唇交替。

治疗方法

1 治法

1.1 清热燥湿、宣散伏火 心脾积热型口疮应用泻黄汤联合达原饮以清热燥湿、宣散伏火，杨进教授利用达原饮治疗口腔溃疡[16]；郝宏文也认为伏火与积热没有本质的差异[17]，当然也有医家认为伏火缘于本虚（脾虚）[18]。参照现代医学认为口腔溃疡与免疫失调有关[19]，再结合中医所谓的伏邪大多相当于免疫失调的认识[20]，那从伏邪理论（伏火）论治口疮是可行的[21]。哮病从伏邪论治相对成熟，我们借鉴之以重新认识伏火在口疮论治中的价值。申晓华认为哮病中外感伏邪为诱发因素，先天伏邪为内在依据（本源因素）、内生伏邪（后天伏邪）为宿根（始动因素）[22]；结合口疮，我们不妨可以这样理解，口疮的发生与外感诱发有关，其根本在于脾与肾之先天、后天功能失调。急性期必然是在某种内外因素诱发下导致伏火由内向外、向上爆发，类同积热偏于实自然需用清热燥湿辅以宣散伏火治之。

1.2 清热解毒、泻火散瘀 胃火炽盛型口疮应用清胃散联合丹栀逍遥散以清热解毒、泻火散瘀，临床上也有医家应用丹栀逍遥散治疗口疮的[23]。丹栀逍遥散具有清泻郁火的作用，另一方面监制凉药伤胃，这里的胃火与郁火有交叉、重叠，即热入血分。只是来源不同，胃火为脾胃湿热之热大于湿，而郁火（郁热或瘀热）其中有一部分与肝郁化火有关，一部分是湿热阻碍气机导致郁而化热。顺便提及一下，如果口疮从中焦湿热角度看，胃火炽盛型相当于热大于湿，与寒热错杂比较，相当于热多寒少。

1.3 清热滋阴、引火归原 阴虚火旺型口疮应用知柏地黄丸联合滋肾通关丸以清热滋阴、引火归原，李晓教授治疗阴虚火旺型复发性口疮，在滋阴清热的同时加用肉桂、附子、巴戟天等阳热之药以引火归原[24]。

1.4 温阳散寒、甘温除热 阳虚阴火型口疮应用补脾胃泻阴火升阳汤联合金匮肾气丸以温阳散寒、甘温除热，这里的阴火实际上是阳虚寒凝间接导致的，因寒凝（寒湿）而产生的火热上冲，与五脏火之阳火不同称之为阴火。本方中，石膏、芩连清热除阴火、芪参草益气健脾甘温补阳、升麻柴胡升提并引药上行、羌活苍术燥湿，共凑温阳散寒、甘温除热之功。叶卓丁医师运用温肾降火法，采用加味金匮肾气丸治疗复发性口腔溃疡，收到较好疗效[25]。若将脾虚阴火证称之为阳虚阴火似更恰当[26]，此阳虚阴火型也相当于一般意义上的上热下寒。

2 方药

王虹博士运用文献学与统计学相结合的方法，研究复发性口腔溃疡临床医家核心药物使用居前10位的依次为：生地黄、黄连、茯苓、麦门冬、牡丹皮、黄芩、当归、黄芪、黄柏、玄参[27]，也有学者总结李振华教授治疗口疮常用中药有黄连、生甘草、黄芩、柴胡、生地、生姜、太子参、白芍、清半夏、茯苓、丹皮、陈皮、大枣、枳实、炒白术、升麻、泽泻、炒栀子、麦冬、生白术等[28]。笔者收集中医大家常用的药物有栀子、黄芩、甘草、滑石、法夏、肉桂、土茯苓、藿香等八味。我们归纳不难发现如下规律：栀子与三黄包括土茯苓滑石以及升麻柴胡清热解毒泻火为主力军，无论是火或者是热；健脾培土离不开芪术草枣、理气化湿由藿朴夏苓来担当；肉桂引火归原功不可没；病生入血分自然依赖玄麦地与牡丹皮解毒散瘀。这也与口疮的病机虚实并存、火占主导，证型有虚有实、多在气分相互映衬。从方剂入手，不难看出，上述中药涉及的方剂有泻黄散、清胃散，以及增液汤、金匮肾气丸之类，补虚泻实、标本同治。

总之，口疮具有反复发作的特点，与患者的免疫失调有关，其病因病机可参照伏邪理论来认识，外感为诱发因素、先天肾虚为本源因素、后天脾虚为始动因素；急性期是在某种因素诱发下导致伏火由内向外、向上爆发而呈现心脾积热或胃火炽盛之实证状态，缓解期则演变为阴虚火旺或阳虚阴火征象。治疗根据虚实特点、寒热偏移而相应施治；相关中药大抵芪术草枣健脾培土、藿朴夏苓理气化湿、肉桂附子引火归原、芩连柏栀子清热燥湿以及玄麦地丹解毒凉血；而涉及到方剂无外泻黄散、清胃散、增液汤和金匮肾气丸之类。