基于“少阳主枢”理论探讨COPD合并焦虑抑郁的中医病机*

王丽萍，曲妮妮

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110034

慢性阻塞性肺病（COPD）是世界范围内高度流行的一种慢性病，已发展成为我国最常见慢性病之一。它是一种以不完全可逆的气流受限为特征的常见呼吸道疾病，并呈进行性发展，具有显著的肺外效应，可影响到全身的器官和系统。近年来大量研究显示，我国每年有数万人死于COPD，给社会及现代医疗均带来沉重负担，因其迁延难愈，患者极易产生焦虑、抑郁等不良情绪。有研究证实焦虑和抑郁等负性情绪可增加对慢性阻塞性肺病急性恶化、甚至死亡风险[1]，在COPD患者中，合并焦虑和抑郁的相对风险分别为1.27和2.29[2]。COPD病人患抑郁症的概率较一般人群显著增高，其中重度的慢性阻塞性肺疾病患者并发抑郁症的风险是轻中度的2.5倍[3]，并且COPD合并焦虑抑郁的发生率明显高于其他慢性疾病[4]。如果患者一直受焦虑和抑郁症状的影响，可能因不依从治疗和坚持戒烟而致疾病反复发作；或通过损害免疫系统而产生直接影响，从而易患感染，导致恶化的频率增加，从而进一步降低患者生活质量[5]。而抑郁症患者在临床中不易被发现，故重视焦虑抑郁等负性情绪的诊断与治疗具有重大临床意义。

目前国内对COPD合并抑郁焦虑的研究不多，中医对其发病机制的探讨较少。在人类提倡新型治疗模式——“生物—心理—社会医学”下，逐渐趋同于祖国医学核心理论的整体观念，为了更好的管理和治疗慢阻肺疾病，我们需要重视心理疾病对慢阻肺的不良影响。现将从“少阳主枢”的角度探讨COPD合并抑郁焦虑的中医病机，以期为临床治疗提供新思路。

“少阳主枢”理论渊源

“少阳主枢”最早在《黄帝内经》中就有记载，《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”， 枢，指“户”的转轴，即门轴[6]。太阳为巨阳，气盛已极而为开，在表，主一身阳气的外散敷布，就像门户打开的状态一样；阳明为二阳合明，气弱在表之里而为阖，主一身阳气的蓄积收纳，同门户关闭状态；而少阳在表里之间，是转输阳气的关键环节，犹如一扇门的开合需要门轴一样，主宰着机体阳气内外开阖的功能，维持人体正常生命活动。少阳主枢不仅表现在阳气升降布散的作用，而且对气血津液的输布运行和畅调情志等方面具有重要的调节作用。

1 少阳主枢理气机

“开阖枢”理论高度概括气行气化之理。“出入升降”是人体气机运动的基本形式，气机的出与未出，半出、半未出正符“开阖枢”学说的自然机理。《黄帝内经》[14]说：“肝生于左，肺藏于右”、“左右者，阴阳之道路也。”可以解释为肝属木，居于下焦，具有生发喜调达之性，故从左升为阳道；肺属金，位居上焦，且有肃杀收敛之性，故从右降为阴道。因此，肝的升发可以使下降之气复上，肺的肃降使上升之气复降，而肝肺升降有序离不开少阳三焦这一“道路枢纽”的畅达，从而共同维持气机的条达。若少阳枢机不利，三焦和肝胆疏泄失职，气机郁遏，痰热上逆于肺而致咳喘发作，治疗当以清热化痰、宣畅气机为主，枢机得以出入正常，平复之道，气血调畅，机体平正。

2 少阳主枢行津液

脏腑是经络的基础，少阳三焦不仅可以调节全身气机的升降，还是津液代谢的重要枢纽。全身水津液的代谢调节与五脏六腑密切相关，是一个非常复杂的过程，是多个脏腑一系列的生理功能共同作用的结果。可概括为[7]上则通过“肺”通调水道，调控体内津液的代谢过程；中以脾“运化输布”，输泄精微和废物；下输肾与膀胱“蒸腾气化”，调控水液代谢共同协作完成。那么，能够推动津液从上中下三焦顺利完成代谢的重要因素是畅达的气机和道路之枢。因此，若枢机不利，不仅可以影响气机的升降，无力推动津液的运行与输布；也会影响三焦决渎功能，则津液为阻，浊液不行，聚湿生痰。

3 少阳主枢调情志

《内经》[14]中记载神、魂、魄基本统管人的精神思维。魂为阳气，魄即为阴神，魂魄一阴一阳并行而共生，而少阳是其阴阳转化的枢纽，使阴阳升降相得，则精神情志佳，故不病。人的五脏情志皆取决于胆主决断，胆疏泄正常则谋略有度，不失定夺，故人的情绪变化离不开少阳枢机，因为少阳枢机具有启动阳气运行，沟通脏腑表里阴阳气血，调理情志及决断应变的功能[8]。

4 少阳主枢合阴阳

《注解伤寒论》云“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾”，揭示阴阳转化是动态平衡的过程，若二者偏颇至一定程度而失去平衡则人体机能失常而发为疾病。六经辨证，调和阴阳，少阳为枢，少阳为动静的支点，具有“衡”和“合”的特点，从而保持阴阳平衡的中和之态。

少阳枢机不利为COPD合并焦虑抑郁状态的核心病机

中医学中并无“慢阻肺相关性焦虑、抑郁状态”这一病名的记载，目前，根据其临床特点等主要将焦虑、抑郁归属为中医的“郁病”“百合病”“脏躁”“梅核气”等范畴，将慢性阻塞性肺疾病可归属于中医“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴。历代医家提出“痰”“瘀”、“虚”是COPD的主要致病因素，郁症以“气郁”为首的“六郁论”为主要致病因素。枢机不利是该病发病的核心病机，“气”“虚”“痰”“瘀”等致病因素既可影响枢机之轴，故枢机不利，作用于“痰瘀夙根”，致咳、痰、喘病症发作、加重和迁延，相互影响，但无论孰因孰果，总不离枢机之变，气机升降出入失和。

1 正虚邪伏，升降失调，枢机不利

祖国医学认为COPD的病机总属本虚标实，病位在肺，与脾、肾、心、肝等脏腑功能失调有关，病理因素与痰阻、血瘀及脏腑气血阴阳失衡有关。临床分为发作期、缓解期和慢性迁延期。其总病机可概括为以肺气虚为主的气机逆乱，后期兼以痰浊瘀血诸邪相互搏结于肺，如隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》所云：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅肺不能宣畅，故咳逆短乏气也。”可见气机的升降失调是咳嗽、喘息的主要原因，肺气虚又是产生肺气胀满而不泄的主要原因，邪乘机而入致肺气郁闭是中心环节。

慢阻肺在慢性迁延期或缓解期常有虚中邪结，正气亏虚驱邪无力，邪盛正衰，邪伏日久，加重正气亏虚，正虚与邪实互为因果，终致枢机不利，升降失常，气血失和，木郁则金逆，致咳喘频作，气积于胸肺，胀满而郁闭，见胸胁胀闷不舒，急躁、善太息等症状。若肺气不降，则一身之气皆郁，影响心脑神志，亦可出现情志病变。故尔，枢机不利，三焦决渎失职，体内气机升降失常，水液代谢紊乱，气滞痰浊血瘀等阻于肺络，肺失于宣降，则不能正常输布脾所运化的水谷精微上奉于脑窍，则头目失养，脑神不主，发为郁症[10]。久病肺虚，制肝无权，疏泄失常，肺气不降，其气郁闭，久郁化火，灼液生痰成瘀，故内有情志不舒，外有邪气侵络，势必又会影响少阳对气机的转枢，从而导致枢机不利，可以说这是一种虚而难行的郁。

2 痰瘀损络，阻滞枢机，郁扰神明

慢性阻塞性肺疾病初期病位在肺，久及脾肾，后则及心，以肺、脾、肾三脏亏虚为主要病理性质，总属本虚标实，其中肺气虚为发生、发展的根本条件，痰、湿、瘀为关键因素贯穿疾病始终[15]。与现代医学描述中，慢性阻塞性肺疾病的主要病理特征为气道黏液高分泌状态相符。研究发现，慢阻肺患者较正常人的气道粘液分泌得多，导致纤毛功能失调，并且贯穿于慢阻肺整个病程中[11]，有医者[12]认为，肺胀患者出现咳痰、喘息的关键在于肺肾阳虚，推动及温煦能力减弱，津液输布障碍，痰瘀互结，壅滞于肺，导致气机升降失常。在临床上长期慢性的、过多的黏液分泌，造成慢阻肺患者气道阻塞、气流受限，黏膜纤毛功能受到影响，加重黏液栓形成，进一步加重咳喘症状，肺气受损，宣降失常，津液失布，子盗母气，脾气失调，转枢不利，生痰饮成，母病及子，肾气失司，肾不纳气，呼吸气短难续，肾虚无力行水就则清浊不布，聚而生痰成饮，三焦膜原管道受阻，从而导致枢机不利，阻碍气机，脏腑阴阳气血转枢失调，而使心神失养，气机运行失畅，则易发郁症。若抑郁不舒，气机不达，枢机不利，气血不和，开阖失常，故佐胸胁闷痛，善太息。

“初病在气，久病在血”，元代朱震亨在《丹溪心法》中论道：“肺胀而嗽……此痰挟瘀血碍气而病”指出肺胀痰瘀互阻损伤肺络的病机。现代医学研究认为肺结构的重塑是COPD发生发展的关键环节。随着COPD进展，炎症反复侵润，内膜增生，管腔狭窄，长期慢性缺氧使肺小动痉挛而肺血管重构，最终肺循环阻力增加形成肺动脉高压。气滞血瘀日久阻于肺络，加重肺络虚损。痰凝血瘀久伏于肺络，邪气蕴结于肺内，都可损伤机体正常的功能。

COPD以肺络虚损为根本，肺气亏虚无力推动血行，其痰浊、瘀血等病理因素由络脉传变，而人体是一个有机的整体，除了肺脾肾三脏虚损，其他脏器功能必然也受影响，其中尤以心、脑功能失调最为显著。肺朝百脉，肺心两脉相通，若肺气郁闭，则心血不行，故循环不利，血脉瘀阻肺络，瘀邪易合他邪为患，加剧肺气雍塞，气机升降失常，导致枢机不利。而少阳枢机不利，肝气抗逆，肝郁血瘀；或肝郁横犯脾土，使脾失健运，水湿停聚，而成痰郁，影响气机升降及气血津液代谢，血不利则为水，痰浊血瘀因运而生，可演变为“气血痰火湿食”之六郁证。

3 邪滞少阳，触动夙根，气机郁滞

慢阻肺患者普遍存在免疫机能下降，抵御外邪能力低下，对外感治病因素极为敏感，易患感冒和继发感染，而引起病情反复和发展加重。若邪犯少阳，枢机不利，影响上焦肺之气的升降出入失常，导致慢阻肺急性发作或加重；或本有痰瘀伏肺之根，又外邪引触而发，留滞三焦，枢机不利，气机失和，使咳痰喘反复发作，缠绵难愈。临床上，病情迁延或加重亦可加重精神心理压力，如忧郁寡欢、恚怒愤懑等，均可使肝气郁结，“肝旺”失于条达，肝肺失和，阴争阳扰，阴阳失调，枢机不利，肺气上逆而致COPD急性发作或症状加重，形成恶性循环，正为枢机不利，阴阳失和的病机使然。

综上，COPD合并郁症可概括为以气机升降失调为主的枢机不利为病机关键，三焦气化失司，肝失疏泄，脏腑阴阳气血失调等情况时，故心神失养，气机运转不畅，均可出现郁证。有学者[13]认为，肺胀的发生与肝失疏泄有一定关联，有力证明了“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”的说法。因为肝主疏泻，不仅调畅气机，还能调节水液代谢。肝主疏泻功能失常，可致使水液代谢失调，进一步滋生痰液。所以，肺胀的治疗，还应注意肝气的调达，枢机畅达。气行则水行，少阳肝胆之气疏泄作用是调畅全身枢机的关键，少阳六郁之始在气郁，气郁之始在少阳，因此，治郁关键在疏泄少阳。

小 结

慢性阻塞性肺疾病与焦虑抑郁二者相互影响，一方面，慢性病容易并发抑郁，但反过来抑郁又会导致患者原有症状加重，因此形成恶性循环。另一方面，患者因反复加重而住院，活动受限，生命安全感缺乏，而增加病死率。总的概括来说，是因为气机不畅所致，痰瘀不仅是肺胀与郁病二者共同的病理产物，也是致病因素。“少阳为枢”主要为气机之枢，少阳不和，枢机不利，气机升降失常是慢阻肺合并焦虑抑郁发作的核心。《金匮要略》言“若五脏元真通畅，人即安和”，少阳之枢开阖正常，则转枢气机升降有度，推动水液正常代谢，从而维持气机调达，情志得畅。若少阳枢机不利，气推动血、津液的运行受阻，气血不畅，痰浊瘀血等病理产物积于胸中，导致咳嗽、喘息，久而久之气郁化火，火扰神明，导致焦虑抑郁。