从“瘀”论治膜性肾病

罗熙，远方

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是临床常见的一类肾小球疾病，其病理特征为弥漫性肾小球基底膜（GBM）增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积[1]。作为肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）的病理类型之一，临床上以大量蛋白尿、水肿为主要表现。目前可根据其发病原因分为两大类：特发性膜性肾病（IMN）和继发性膜性肾病（SMN），其中IMN比较常见，是中老年原发性肾病综合征中最常见的疾病[2]。在国外，IMN大概占原发性NS的三分之一，相比之下在我国发病率稍低一些，占原发性肾小球疾病的十分之一左右，但是近年来发病率已显著增高[3]。在膜性肾病的诊断上，临床上可以凭借抗磷酯酶A2受体（PLA2R）辅助诊断，但是最终还是要依赖于肾脏穿刺活检来确诊[4]。对于MN的病程进展，约有三成的患者可以自行缓解，也约有三成的患者可能会发生肾功能衰竭，进而发展为终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD）[5]。西医在治疗MN上一般会采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，但是此法一般会有一定的副作用，也有无效病例，且易复发[6]，而中医药治疗MN有一定的优势，本文以“瘀”为核心，探析膜性肾病的中医药辨证治疗方法。

病机认识

1 脾肾亏虚为本，痰瘀阻滞为标

膜性肾病在中国古代并无具体病名记载，根据其症状表现，本病主要属“水肿”范畴[7]。水肿主要与肺、脾、肾、三焦功能失调有关，张景岳《景岳全书·水肿论治》所说：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。”多由先天禀赋不足、七情内伤、外邪侵袭等因素损伤肺脾肾之气[8]。本病的病机各家学说均有不同说法，目前认为 MN的病机基本为“脾肾两虚，痰瘀互结”，脾肾亏虚为本，痰瘀阻滞为标。

2 气血阴阳津虚致瘀

2.1 气虚致瘀 中医向来有“久病成瘀”之说，膜性肾病久病迁延，脏腑虚损，气血亏虚，阴阳失调。很多MN的患者都具有周身乏力等气虚之表现，气为血之帅，气虚则无力推动血液运行，血滞于脏腑脉络而成瘀[9]。王清任在《医林改错》 中论述：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”[10]气的固摄作用也尤为关键，气的固摄保证了血液循经运行，防止其溢出脉外，若气无力固摄则出现出血，血溢脉外等症，离经之血日久不消，则变为瘀血，正所谓气虚摄血无权成瘀，帅血无力亦成瘀。反之瘀血又伤正，进而加重气虚，致使病情进一步加重，出现虚实夹杂之证候[11]。

2.2 血虚致瘀 血虚与血瘀看似是相反的两个概念，但其中不乏关联，血虚不能濡养脉络，脉道不利，血液流通更加困难而成瘀。贫血本身既作为慢性肾脏病的一类常见并发症，也可以作为促进血栓形成的原因之一。[12]血栓和栓塞也是MN中很常见的并发症，主要有下肢静脉血栓、肾静脉血栓和肺静脉血栓等，有研究表明，MN患者的血液处于高凝状态，肾小球毛细血管微血栓形成从而加重了肾组织病理损伤，因此对于血液的管理也是治疗和改善膜性肾病的重要途径[13]。

2.3 阳虚致瘀 MN患者肾脏受损首先损伤肾阳，阳气的温煦作用也关系着血液的运行，气属阳，主动主煦之，阳虚则失于温煦不能运血。《血证论·吐血》中提到血“热则行，冷则凝……得寒亦止”，阳气亏虚血液寒滞，脉泣成瘀[14]。

2.4 阴虚致瘀 若久病肾阴受损，阴虚内热，热灼阴血而至血行粘滞，日久成瘀。正如《医林改错》 云：“血受热则煎熬成块。”另外阴虚火旺可灼伤血脉，迫血妄行，血溢脉外，离经之血致瘀[9]。

2.5 津虚致瘀 津液的运载在血液的运行中也起了至关重要的作用，无津之血则无法正常运行。正如《灵枢·营卫生会篇》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。机体化源不足和耗损过多均可致津液亏耗，患者会有口干少津，尿液浓缩等表现，津液如同血液之舟，载血而行，津液亏虚则不能载血，血行不畅壅而成瘀[15]。

3 水停致瘀、痰瘀互结

3.1 水停致瘀 水肿是MN最常见的症状之一，其发生的原因往往与肺脾肾三脏有关，肺主行水，以宣发肃降通调水道之功能统领全身水液；脾主运化，以运化之能转输全身津液；肾主水，肾气的蒸腾气化作用对于尿液的生成与排泄都至关重要，三者相辅相成，共同完成机体津液的输布与排泄[16]。生理上水血同源，相互为用，有“血与水本不相离”之说[17]，膜性肾病的患者病情绵延，脏腑功能衰退，肺脾肾功能失调，津液输布障碍，则水道不利，水停气阻，血行涩滞阻络而淤血，即所谓“水不行则病血”、“孙络有水则经有留血”。瘀血停留体内，反而阻碍水液运行，“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”[18]。这些均说明水肿与瘀血相互关联，相互影响，无论是哪种病例因素先出现，最终都会出现水湿和瘀血相互交结的水瘀之证[18]。

3.2 痰瘀互结 痰的形成，多由外感、七情、饮食等，导致肺、脾、肾、肝及三焦等脏腑功能失调，水液代谢障碍，水湿聚集而成[20]。《灵枢·邪客》说“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，在生理上津与血相存相依，痰来源于津，瘀源自于血，津血同源，津病则血病，痰病则瘀来[21]。MN往往会有肾脏损伤，脏腑功能受损，内有痰饮作祟，痰饮留滞于经脉，以致于气阻血停，形成瘀血。瘀血同时还会作为病理产物，反之作用于气血，血积日久易可化为痰水。因此，在膜性肾病的过程中，痰多挟瘀，痰瘀互结[22]，影响脏腑功能，阻碍气血水液运行，促使病情反复，延绵难愈。

大法及组方

1 治则治法

在MN病程中，瘀既是病理产物，也是非常重要的病理因素，在治疗时，针对“瘀”这一问题，善用活血化瘀之品，以此改变血液状态，扩张肾脏血管，改善微循环[23]，达到治疗膜性肾病，改善症状的目的。同时注重培土益肾，扶正祛邪，因此在MN的治疗中，以“补益脾肾，化瘀通络”为主要治疗原则。本人根据导师远方教授的经验，拟方：桃仁15g，红花15g，白芍15g，川芎 15g，当归 10g，熟地黄 15g，人参 10g，黄芪 30g，桂枝6g，水蛭6g。此方取自《医宗金鉴》中桃红四物汤为基础加减应用，桃红四物汤为治疗血证经典方，以养血活血为主，并增加补养脾肾之药，随证加减[24]。

2 组方依据

膜性肾病起病隐匿，往往出现症状之时已有肾络损伤，因此将化瘀通络贯穿疾病治疗的全过程，使肾络得顺，血液通畅。再需调补脾肾之气血阴阳津液，防脾肾亏虚、气血阴阳失调，导致痰瘀互结，使膜性肾病缠绵难愈。方中用桃仁红花二药，桃仁活血祛瘀、润肠通便，红花活血化瘀，通经络，二者相配伍是活血化瘀的经典药对之一，共行养血活血，化瘀通络之效[25]；加以当归有补养气血，润肠通便之效，使之活血而不伤血；川芎有“血中气药”之称，在行血的同时以行气之功，走窜全身，上行巔顶，下至足海，保持气血畅通，更能改善微循环；黄芪人参合用，有补益脾气，利水消肿祛痰之效，对于水肿患者来是一剂良药；熟地黄、白芍有滋阴养血和营之效，并且有平抑肝阳之功，对高血压患者有一定的降压作用；水蛭为虫类药，破血能力较强，对于陈旧顽固型瘀血有良效，并且有预防血栓的效果。诸药合用，去瘀血，通气机，生新血，经络得通，气血得养，配合补益脾肾的药物，扶正祛邪，使病体得养，正气得复。

3 随症配伍

临床上任何疾病都不是一成不变的，因人而异、随症加减用药是中医治病的核心理念。当患者水肿较重，可加入茯苓皮、冬瓜皮、薏苡仁等利水消肿之物；夜尿较多时加入金樱子、芡实等固摄之品；出现腰酸、怕冷、手足凉，属肾阳虚的表现，加入肉桂（山茱萸）、附子、淫羊藿、山药等温肾助阳之品；若是腰痛加入杜仲、牛膝等补肝肾强筋骨之物；若出现五心烦热，舌红少津等阴虚症状加入女贞子、墨旱莲、生地、知母等滋阴清热之品；若出现咳喘、痰多，加入半夏、陈皮等化痰理气之品；纳差、食欲不振时可加入鸡内金、麦芽等健脾开胃的药物；口干、口苦加入黄连、玄参清肝胃郁热；便秘、大便干结可加入大黄、火麻仁等泄下润肠之品；根据患者情况——有湿热征象可加入黄蜀葵花清热利湿。诸如此类，膜性肾病的病情千变万化，要根据不同患者的主要症状，善用药对，对不同的证候做出不同的处理。

病案举隅

崔某，男，43岁，2021年11月26日初诊。主诉：双下肢浮肿反复发作4年，加重1周。患者4年前无明显诱因突然出现双下肢浮肿，遂于西医院就诊，化验结果示：血肌酐176umol/L。为明确诊断行肾穿刺活检，结果示“膜性肾病Ⅲ期”，予口服泼尼松治疗，60mg/d，1个月后复查肌酐有所下降，水肿轻微好转，遂续服。3个月后复查肌酐降为126umol/L，嘱泼尼松逐渐减量，现服47.5mg，1次/d。1周前双下肢水肿突然加重，为求中医治疗，遂来辽宁中医药大学附属医院就诊。刻诊：双下肢水肿，按之凹陷，周身乏力，畏寒，小腹时有刺痛感，尿沫多，夜尿3～4次/d，大便可，纳可，舌质暗，舌下络脉青紫，苔黄腻，脉细涩。化验报告：尿蛋白：3+，血肌酐155μmol/L，尿素：11.5μmol/L，尿酸：489μmol/L，eGFR：46.54 mL/min。中医诊断“水肿病’，证属“肾阳虚衰，瘀水互结”之证，治以补肾化瘀，利水消肿。处方：桃仁15g，红花10g，白芍 15g，牡丹皮 10g，黄芪 40g，丹参 15g，人参 10g，川芎 15g，当归 10g，桂枝 6g，水蛭 6g，金樱子 15g，芡实15g，蝉蜕10g，薏苡仁10g，五味子10g。7剂水煎服，1剂/d，早、晚各一次口服。

2021年12月3日二诊。患者下肢水肿稍消，其余症状好转，续服上方。

2021年12月10日三诊。患者在水肿明显减轻，体力尚可，怕冷症状缓解，夜尿日一次，手心稍有热感，舌质暗，舌下脉络淡紫，苔黄腻，脉细涩。上方去人参、当归、水蛭，加入熟地黄15g，太子参10g，14剂口服。

2021年12月24日四诊。患者水肿减轻，自诉体力恢复，无怕冷症状，尿沫减少，夜尿1次/d，舌质淡暗，苔薄黄腻，脉细涩。化验报告：尿蛋白：2+，血肌酐113μmol/L，上方白芍改为赤芍15g，14剂续服。嘱患者每月定期复查尿常规、肝肾功能，继续门诊随诊治疗，续观病情。

按：患者膜性肾病日久，肾脏虚损，阳气亏虚，则出现气虚周身乏力；阳虚温煦作用减弱，气虚无力推动阳气到达四肢，会出现怕冷，手足凉等症状；水肿是由肾虚所引起，肾脏调节脏腑气化和津液运行均出现障碍，则津液运化失常，聚于下肢；尿沫的出现往往是蛋白尿的预示，在中医中称为“尿浊”，通常认为是肾气不固，人体精微向下流失，表现为尿液浑浊，尿沫多[26]；因此补肾益气是改善全身症状的基础。气机不畅，水液运行障碍，血液瘀滞，则舌质紫暗，脉络青紫，气血津液一脉相连，牵一发而动全身，桃仁、红花等活血药与黄芪、薏苡仁、桂枝等利水药、及川芎等理气药相互配合，使气机得畅，血脉得通，津液得行，改善全身循环。标本兼治，攻补兼施，以达到治疗疾病的目的。

小 结

综上所述，“瘀”在膜性肾病的病程中至关重要，既是病理产物之一，也是重要的病理因素，因此在膜性肾病的治疗中，要尤其注重活血通络，同时也要注意到扶正与祛邪之间的关系，做到祛邪不伤正，扶正不留邪。中医药治疗肾脏疾病的道路上，我们还有很长的路要走，还可以更加深入的探索，随证加减，灵活变通。