从“瘀”论治膜性肾病
2022-02-09罗熙远方
罗熙,远方
1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847
2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是临床常见的一类肾小球疾病,其病理特征为弥漫性肾小球基底膜(GBM)增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积[1]。作为肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)的病理类型之一,临床上以大量蛋白尿、水肿为主要表现。目前可根据其发病原因分为两大类:特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病(SMN),其中IMN比较常见,是中老年原发性肾病综合征中最常见的疾病[2]。在国外,IMN大概占原发性NS的三分之一,相比之下在我国发病率稍低一些,占原发性肾小球疾病的十分之一左右,但是近年来发病率已显著增高[3]。在膜性肾病的诊断上,临床上可以凭借抗磷酯酶A2受体(PLA2R)辅助诊断,但是最终还是要依赖于肾脏穿刺活检来确诊[4]。对于MN的病程进展,约有三成的患者可以自行缓解,也约有三成的患者可能会发生肾功能衰竭,进而发展为终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)[5]。西医在治疗MN上一般会采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,但是此法一般会有一定的副作用,也有无效病例,且易复发[6],而中医药治疗MN有一定的优势,本文以“瘀”为核心,探析膜性肾病的中医药辨证治疗方法。
病机认识
1 脾肾亏虚为本,痰瘀阻滞为标
膜性肾病在中国古代并无具体病名记载,根据其症状表现,本病主要属“水肿”范畴[7]。水肿主要与肺、脾、肾、三焦功能失调有关,张景岳《景岳全书·水肿论治》所说:“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。”多由先天禀赋不足、七情内伤、外邪侵袭等因素损伤肺脾肾之气[8]。本病的病机各家学说均有不同说法,目前认为 MN的病机基本为“脾肾两虚,痰瘀互结”,脾肾亏虚为本,痰瘀阻滞为标。
2 气血阴阳津虚致瘀
2.1 气虚致瘀 中医向来有“久病成瘀”之说,膜性肾病久病迁延,脏腑虚损,气血亏虚,阴阳失调。很多MN的患者都具有周身乏力等气虚之表现,气为血之帅,气虚则无力推动血液运行,血滞于脏腑脉络而成瘀[9]。王清任在《医林改错》 中论述:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”[10]气的固摄作用也尤为关键,气的固摄保证了血液循经运行,防止其溢出脉外,若气无力固摄则出现出血,血溢脉外等症,离经之血日久不消,则变为瘀血,正所谓气虚摄血无权成瘀,帅血无力亦成瘀。反之瘀血又伤正,进而加重气虚,致使病情进一步加重,出现虚实夹杂之证候[11]。
2.2 血虚致瘀 血虚与血瘀看似是相反的两个概念,但其中不乏关联,血虚不能濡养脉络,脉道不利,血液流通更加困难而成瘀。贫血本身既作为慢性肾脏病的一类常见并发症,也可以作为促进血栓形成的原因之一。[12]血栓和栓塞也是MN中很常见的并发症,主要有下肢静脉血栓、肾静脉血栓和肺静脉血栓等,有研究表明,MN患者的血液处于高凝状态,肾小球毛细血管微血栓形成从而加重了肾组织病理损伤,因此对于血液的管理也是治疗和改善膜性肾病的重要途径[13]。
2.3 阳虚致瘀 MN患者肾脏受损首先损伤肾阳,阳气的温煦作用也关系着血液的运行,气属阳,主动主煦之,阳虚则失于温煦不能运血。《血证论·吐血》中提到血“热则行,冷则凝……得寒亦止”,阳气亏虚血液寒滞,脉泣成瘀[14]。
2.4 阴虚致瘀 若久病肾阴受损,阴虚内热,热灼阴血而至血行粘滞,日久成瘀。正如《医林改错》 云:“血受热则煎熬成块。”另外阴虚火旺可灼伤血脉,迫血妄行,血溢脉外,离经之血致瘀[9]。
2.5 津虚致瘀 津液的运载在血液的运行中也起了至关重要的作用,无津之血则无法正常运行。正如《灵枢·营卫生会篇》曰:“夺血者无汗,夺汗者无血。机体化源不足和耗损过多均可致津液亏耗,患者会有口干少津,尿液浓缩等表现,津液如同血液之舟,载血而行,津液亏虚则不能载血,血行不畅壅而成瘀[15]。
3 水停致瘀、痰瘀互结
3.1 水停致瘀 水肿是MN最常见的症状之一,其发生的原因往往与肺脾肾三脏有关,肺主行水,以宣发肃降通调水道之功能统领全身水液;脾主运化,以运化之能转输全身津液;肾主水,肾气的蒸腾气化作用对于尿液的生成与排泄都至关重要,三者相辅相成,共同完成机体津液的输布与排泄[16]。生理上水血同源,相互为用,有“血与水本不相离”之说[17],膜性肾病的患者病情绵延,脏腑功能衰退,肺脾肾功能失调,津液输布障碍,则水道不利,水停气阻,血行涩滞阻络而淤血,即所谓“水不行则病血”、“孙络有水则经有留血”。瘀血停留体内,反而阻碍水液运行,“瘀血者,未尝不病水;病水者,未尝不病血”,“瘀血化水,亦发水肿,是血病兼水也”[18]。这些均说明水肿与瘀血相互关联,相互影响,无论是哪种病例因素先出现,最终都会出现水湿和瘀血相互交结的水瘀之证[18]。
3.2 痰瘀互结 痰的形成,多由外感、七情、饮食等,导致肺、脾、肾、肝及三焦等脏腑功能失调,水液代谢障碍,水湿聚集而成[20]。《灵枢·邪客》说“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”,在生理上津与血相存相依,痰来源于津,瘀源自于血,津血同源,津病则血病,痰病则瘀来[21]。MN往往会有肾脏损伤,脏腑功能受损,内有痰饮作祟,痰饮留滞于经脉,以致于气阻血停,形成瘀血。瘀血同时还会作为病理产物,反之作用于气血,血积日久易可化为痰水。因此,在膜性肾病的过程中,痰多挟瘀,痰瘀互结[22],影响脏腑功能,阻碍气血水液运行,促使病情反复,延绵难愈。
大法及组方
1 治则治法
在MN病程中,瘀既是病理产物,也是非常重要的病理因素,在治疗时,针对“瘀”这一问题,善用活血化瘀之品,以此改变血液状态,扩张肾脏血管,改善微循环[23],达到治疗膜性肾病,改善症状的目的。同时注重培土益肾,扶正祛邪,因此在MN的治疗中,以“补益脾肾,化瘀通络”为主要治疗原则。本人根据导师远方教授的经验,拟方:桃仁15g,红花15g,白芍15g,川芎 15g,当归 10g,熟地黄 15g,人参 10g,黄芪 30g,桂枝6g,水蛭6g。此方取自《医宗金鉴》中桃红四物汤为基础加减应用,桃红四物汤为治疗血证经典方,以养血活血为主,并增加补养脾肾之药,随证加减[24]。
2 组方依据
膜性肾病起病隐匿,往往出现症状之时已有肾络损伤,因此将化瘀通络贯穿疾病治疗的全过程,使肾络得顺,血液通畅。再需调补脾肾之气血阴阳津液,防脾肾亏虚、气血阴阳失调,导致痰瘀互结,使膜性肾病缠绵难愈。方中用桃仁红花二药,桃仁活血祛瘀、润肠通便,红花活血化瘀,通经络,二者相配伍是活血化瘀的经典药对之一,共行养血活血,化瘀通络之效[25];加以当归有补养气血,润肠通便之效,使之活血而不伤血;川芎有“血中气药”之称,在行血的同时以行气之功,走窜全身,上行巔顶,下至足海,保持气血畅通,更能改善微循环;黄芪人参合用,有补益脾气,利水消肿祛痰之效,对于水肿患者来是一剂良药;熟地黄、白芍有滋阴养血和营之效,并且有平抑肝阳之功,对高血压患者有一定的降压作用;水蛭为虫类药,破血能力较强,对于陈旧顽固型瘀血有良效,并且有预防血栓的效果。诸药合用,去瘀血,通气机,生新血,经络得通,气血得养,配合补益脾肾的药物,扶正祛邪,使病体得养,正气得复。
3 随症配伍
临床上任何疾病都不是一成不变的,因人而异、随症加减用药是中医治病的核心理念。当患者水肿较重,可加入茯苓皮、冬瓜皮、薏苡仁等利水消肿之物;夜尿较多时加入金樱子、芡实等固摄之品;出现腰酸、怕冷、手足凉,属肾阳虚的表现,加入肉桂(山茱萸)、附子、淫羊藿、山药等温肾助阳之品;若是腰痛加入杜仲、牛膝等补肝肾强筋骨之物;若出现五心烦热,舌红少津等阴虚症状加入女贞子、墨旱莲、生地、知母等滋阴清热之品;若出现咳喘、痰多,加入半夏、陈皮等化痰理气之品;纳差、食欲不振时可加入鸡内金、麦芽等健脾开胃的药物;口干、口苦加入黄连、玄参清肝胃郁热;便秘、大便干结可加入大黄、火麻仁等泄下润肠之品;根据患者情况——有湿热征象可加入黄蜀葵花清热利湿。诸如此类,膜性肾病的病情千变万化,要根据不同患者的主要症状,善用药对,对不同的证候做出不同的处理。
病案举隅
崔某,男,43岁,2021年11月26日初诊。主诉:双下肢浮肿反复发作4年,加重1周。患者4年前无明显诱因突然出现双下肢浮肿,遂于西医院就诊,化验结果示:血肌酐176umol/L。为明确诊断行肾穿刺活检,结果示“膜性肾病Ⅲ期”,予口服泼尼松治疗,60mg/d,1个月后复查肌酐有所下降,水肿轻微好转,遂续服。3个月后复查肌酐降为126umol/L,嘱泼尼松逐渐减量,现服47.5mg,1次/d。1周前双下肢水肿突然加重,为求中医治疗,遂来辽宁中医药大学附属医院就诊。刻诊:双下肢水肿,按之凹陷,周身乏力,畏寒,小腹时有刺痛感,尿沫多,夜尿3~4次/d,大便可,纳可,舌质暗,舌下络脉青紫,苔黄腻,脉细涩。化验报告:尿蛋白:3+,血肌酐155μmol/L,尿素:11.5μmol/L,尿酸:489μmol/L,eGFR:46.54 mL/min。中医诊断“水肿病’,证属“肾阳虚衰,瘀水互结”之证,治以补肾化瘀,利水消肿。处方:桃仁15g,红花10g,白芍 15g,牡丹皮 10g,黄芪 40g,丹参 15g,人参 10g,川芎 15g,当归 10g,桂枝 6g,水蛭 6g,金樱子 15g,芡实15g,蝉蜕10g,薏苡仁10g,五味子10g。7剂水煎服,1剂/d,早、晚各一次口服。
2021年12月3日二诊。患者下肢水肿稍消,其余症状好转,续服上方。
2021年12月10日三诊。患者在水肿明显减轻,体力尚可,怕冷症状缓解,夜尿日一次,手心稍有热感,舌质暗,舌下脉络淡紫,苔黄腻,脉细涩。上方去人参、当归、水蛭,加入熟地黄15g,太子参10g,14剂口服。
2021年12月24日四诊。患者水肿减轻,自诉体力恢复,无怕冷症状,尿沫减少,夜尿1次/d,舌质淡暗,苔薄黄腻,脉细涩。化验报告:尿蛋白:2+,血肌酐113μmol/L,上方白芍改为赤芍15g,14剂续服。嘱患者每月定期复查尿常规、肝肾功能,继续门诊随诊治疗,续观病情。
按:患者膜性肾病日久,肾脏虚损,阳气亏虚,则出现气虚周身乏力;阳虚温煦作用减弱,气虚无力推动阳气到达四肢,会出现怕冷,手足凉等症状;水肿是由肾虚所引起,肾脏调节脏腑气化和津液运行均出现障碍,则津液运化失常,聚于下肢;尿沫的出现往往是蛋白尿的预示,在中医中称为“尿浊”,通常认为是肾气不固,人体精微向下流失,表现为尿液浑浊,尿沫多[26];因此补肾益气是改善全身症状的基础。气机不畅,水液运行障碍,血液瘀滞,则舌质紫暗,脉络青紫,气血津液一脉相连,牵一发而动全身,桃仁、红花等活血药与黄芪、薏苡仁、桂枝等利水药、及川芎等理气药相互配合,使气机得畅,血脉得通,津液得行,改善全身循环。标本兼治,攻补兼施,以达到治疗疾病的目的。
小 结
综上所述,“瘀”在膜性肾病的病程中至关重要,既是病理产物之一,也是重要的病理因素,因此在膜性肾病的治疗中,要尤其注重活血通络,同时也要注意到扶正与祛邪之间的关系,做到祛邪不伤正,扶正不留邪。中医药治疗肾脏疾病的道路上,我们还有很长的路要走,还可以更加深入的探索,随证加减,灵活变通。