论五味合化理论发展源流*

管志伟，赵 琼，丁 樱，史 纪，陈文霞，周鸿雲

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.成都中医药大学，四川 成都 611130)

五味合化是中医学独具特色的理论之一，五味即中药酸、咸、甘、苦、辛5种味道及其所发挥的药物作用，合化即配合/相合、转化/化生。五味相配伍既可发挥原有药味作用，又可衍生新的功效，如辛甘化阳、酸甘化阴、苦咸泻热、辛开苦降等，亦称之为气味和合，正所谓“和合之妙、贵乎相成”。五味合化理论所衍生出的辛甘化阳、辛开苦降等治法广泛运用于现代中医临床，对于各类疾病的治疗具有重要的指导意义，但有关五味合化理论的论述散见于历代医籍。现代学者虽然对辛甘化阳或辛开苦降等某一治法的源流进行了详细论述，但是对五味合化的发展源流系统讨论研究相对较少。笔者就其古今文献中关于五味合化相关论述进行梳理、归纳和总结，以探索五味合化的发展源流，供同道参考。

1 萌芽于先秦

口尝中药的味道起源于先秦时期，并通过阴阳、五行学说引入中医学，进而产生中药五味之药性理论。相传《汤液经法》为先秦时期尹伊所著，学界虽有争议，但“负鼎俎，以滋味说汤”之记载确现于先秦时期[1]。《汤液经法》所载方剂配伍严谨，被誉为方剂、经方之祖，其组方原则最早体现了五味药性理论的运用。如小阳旦汤(桂枝、芍药、生姜、甘草片)、小阴旦汤(黄芩、芍药、生姜、甘草片)是酸甘化阴法最初用于临床的方剂，前者寓辛甘发散之法，而后者又寓辛开苦降之法；又如小泻肝汤(枳实、芍药、生姜)配伍蕴含辛酸合化指导思想，即“肝以辛补之，酸泻之”，而小补肝汤(桂枝、干姜、五味子、大枣)以二辛为主，一酸为辅，一甘为助组方，借助辛酸甘合化以达调补肝脏之目的。大泻肝汤、大补肝汤在治疗本脏病证同时兼顾了子脏心之病证，即心之补泻用苦咸相配伍(黄芩、大黄、旋覆花、代赭石、竹叶，大黄在《汤液经法》“二十五味诸药之精”中载为咸味[2])。《汤液经法》首次运用“五脏苦欲补泻”法则，以药之性味组方，初次体现五味合化运用于临床实践。《素问·至真要大论篇》中首提“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”中药之五味作用，并主张以五味相配指导实践，如“火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”等，进一步总结出五味相配伍所产生不同的合化效应，即“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”。由此可见，五味合化理论萌生于先秦时期。先秦时期虽未明确提出五味合化理论的相应关键治法概念，但已初见该理论的指导思想在实践中的体现。

2 奠基于汉唐

萌生于先秦时期的五味合化理论尚无“五味”称谓，而《神农本草经》首次将药之味归为五类，即“药有酸、咸、甘、苦、辛五味”，此五类也是对先秦“五味”药性理论的继承。张仲景所著《伤寒杂病论》是在继承《汤液经法》的基础上加以创新而来[3]，创造性地将五味合化理论贯穿于整个辨治过程，如桂枝汤、桂枝甘草汤、芍药甘草汤等是在《汤液经法》阴阳二旦汤的基础上化裁而来，同时博采《黄帝内经》药之五味配伍思想，创制寓有辛甘化阳、辛开苦降等治法的小建中汤、苓桂术甘汤、泻心汤类方、黄连汤、栀子干姜汤等诸方。有学者总结《伤寒杂病论》所列方剂既寓辛甘发散、酸甘化阴、苦咸泻热、甘淡利湿之相辅相成五味合化，又涵盖辛开苦降、辛散酸收、甘补苦泻之相反相成五味合化[4]，如苦咸泻热之承气类方，体现张仲景采用五味合化理论以泻热祛实、存阴保津。《金匮要略》言：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”明确指出药之五味相配伍可疗肝病，即酸可入甘，酸甘合化以缓急而用阴，伍苦以泻心实母，进而以求药味合化以缓甘急，此为后世治肝之大法，亦是仲景五味合化理论指导临床实践之体现。纵观《伤寒杂病论》诸方，以五味合化理论为指导者俯拾可见。孙思邈继承仲景药味配伍思想，推动五味合化理论指导临床实践，其《备急千金要方》所载甘草丸、虚劳口干方均体现“酸甘化阴”思想，即两方均配伍甘草片、乌梅以疗口中燥干，且后者配伍大量酸味之酸枣、石榴子以加强化阴之功效。书中言“夫热盛，非苦酢之物不解也”“热在身中，既不时治，治之又不用苦酢之药，此如救火不以水也，必不可得脱免也”，此论体现孙氏最早倡导“酸苦”相配以“涌泄”热证，同时主张风病以咸酸相配，热病以甘苦为伍，冷病以辛苦淡配伍为佳，主张以犀角地黄汤(陈延之《小品方》)[5]之“咸苦”泻伤寒、温病应发汗而不发汗致蓄血证，可见孙氏最早倡导以药味配伍作为疾病治法[6]。至此，五味合化理论指导临床实践，理法方药兼备，汉唐时期已完成了由理论到实践的过度，为五味合化理论的发展奠定了基础。

3 发展于金元

金代成无己崇《黄帝内经》《难经》阴阳气味理论，并首次系统注解《伤寒论》，为其版本流传和理论传播做出了巨大贡献[7]，注解时尤重气味配伍理论，故有“是以制方之体，欲成七方之用者，必本于气味生成而制方焉”(《伤寒明理药方论序》)之论，因此，在注解《伤寒论》时提出诸多药味合化的论述，如“辛甘相合，脾胃健而荣卫通”，又以“辛甘发散为阳”注释桂枝汤，用“酸甘相合，用补阴血”注解芍药甘草汤，至此明确提出“辛甘化阳、酸甘化阴”的概念[8-9]。同时，成无己亦论述了“辛开苦降、酸苦涌泄”之法，如“辛入肺而散气，半夏之辛，以散结气；苦入心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泻痞热”注释泻心汤类方，同时又以“其高者越之，越以瓜蒂、豆豉之苦；在上者涌之，以赤小豆之酸”解释酸苦合用以涌泄。金代刘完素以《黄帝内经》病机十九条为基础，结合五脏苦欲补泻理论，进一步丰富五味配伍理论，如“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，或“火淫于内，治以咸寒，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”等，皆以药味配伍以期合化而达到治疗疾病的目的，亦作为治法指导疾病的治疗。金代李东垣主张运用辛甘合化以滋养胃气，辛散苦降以升中阳、泻阴火，创制补脾胃、泻阴火之升阳汤、厚朴温中汤、神圣复气汤、枳实消痞丸、普济消毒饮等，方中均寓有辛甘化阳法和辛开苦降法。元朝朱丹溪在《丹溪心法》中指出辛散苦泻是治痞之要[10]，即“治痞用黄连、黄芩、枳实之苦泄之，厚朴、生姜、半夏之辛以散之”，所创左金丸亦为著名辛散苦泻之剂。因此，金元医家在归纳和总结先贤五味合化理论的基础上进一步丰富了其内涵，并以五味合化理论为指导实践于临床，推动了五味合化理论的发展。但该时期尚未明确提出辛甘化阳、酸甘化阴等可作为治法治则指导疾病治疗。

4 成熟于明清

明清时期，温补学派和温病学派的兴起促进了五味合化理论的成熟，此期倡导以五味合化理论指导立法制方而实践于临床，从而涌现较多体现五味合化的方剂群，并明确提出以辛甘化阳、酸甘化阴、辛开苦降作为治法治疗疾病，至此五味合化理论迈向成熟。明朝楼英将酸甘化阴法作为消渴病治本之法，即“金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂”(《医学纲目·消瘅门》)；明朝方贤《奇效良方·消渴门》所载消渴方二十余首均体现了酸甘化阴法的立方原则，如玉泉丸、乌梅五味子汤、填骨煎等[10]，并擅长运用辛甘化阳之附子理中汤以祛五脏中寒。明朝张景岳主张辛甘厚味配伍以化其阳，所创著名方剂右归丸、右归饮、大补元煎等均有所体现。温病学派发展至鼎盛时期，清朝叶天士明确提出以酸甘化阴、辛甘化阳、辛开苦降作为治法辨证论治，如《临证指南医案》载有“遇寒腹痛，用当归桂枝汤，辛甘化阳，以和营卫”“病重难治，拟酸甘化阴固护胃气”“辛以开之，苦以降之”等理论，并创制加减建中汤、人参干姜方、温通脾阳方等辛甘化阳方剂群，酸甘化阴之甘缓和阳方剂及咸苦泻热之神犀丹。清朝吴瑭将叶天士五味合化理论推向成熟，将叶天士辛香通络等治法拓展为辛甘凉润等治法，进一步丰富了五味合化理论，创制辛甘合化之银翘散、桑菊饮、桑杏汤及酸甘化阴之代表方人参乌梅汤，又以辛甘化阳、酸甘化阴法创制清暑益气汤[11]，所著《温病条辨》中“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”系对叶氏“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”之辛开苦降法的丰富，据此创制酸苦泻热、酸甘化阴之连梅汤(即以乌梅之酸，合黄连以酸苦涌泄……麦冬、生地黄合乌梅，酸甘化阴)和辛开苦降之三仁汤等。针对温邪热毒炽盛，吴瑭宗《黄帝内经》中“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，主张以咸苦泻热，创制安宫牛黄丸、清营汤，至今广泛用于临床。至此，叶天士首次提出以辛甘化阳、酸甘化阴、辛开苦降作为治法遣方论治，而吴瑭进一步丰富上述治法，并补充了酸苦涌泄、咸苦泻热之法，标志着五味合化理论已趋于成熟。针对五味合化理论完善，其后清代医家加以运用和发挥，如王孟英《温热经纬》曰：“舌苔厚而有根，浊邪瘀结，须重用辛开苦降。”陈修园《医学实在易》曰：“此方用酸甘化阴法，合前加减大建中汤辛甘化阳法，可悟用药之妙。”后再经医家薛雪、郑寿全、周学海、郑钦安等不断补充和完善。因此，明清时期温补学派和温病学派的兴起促使五味合化理论迈向成熟，众多涉及五味合化论著、论述及代表方剂的出现标志着其理论已日臻完善。

5 探索于当代

随着科学研究方法的飞速发展，中医药的研究已深入到分子生物学等微观层面，旨在揭示其科学内涵。在以五味合化理论为指导的治法治则研究中，辛甘化阳、酸甘化阴、辛开苦降的研究较为广泛且深入，故仅以此3法略论一二以示研究现状。

桂枝-甘草配伍是辛甘化阳法的重要代表。研究发现，桂枝-甘草可通过上调血小板6-酮-前列腺素F1α水平及下调环磷酸鸟苷和钙离子水平而抑制二磷酸腺苷诱导血小板聚集率和释放，从而发挥辛甘化阳法的温经通脉作用[12]。姚凤云等[13]从能量代谢角度揭示桂枝、甘草辛甘化阳配伍科学内涵，研究显示，配伍科学内涵与其调节心肌能量代谢、增高低温环境大鼠心肌过氧化物酶体增殖物受体γ共激活因子1α、柠檬酸合成酶、α-酮戊二酸脱氢酶含量有关。研究[14]发现，桂枝-甘草辛甘化阳配伍能明显提高大鼠心肌组织超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶、Na+-K+-ATP酶活力，其配伍内涵可能与干预心阳虚证大鼠心肌组织能量代谢酶有关，其作用的发挥与桂枝-甘草配伍比例及煎煮时间密切相关。基于阳气与能量相关性探讨桂枝-甘草配伍的研究[15-16]，发现辛甘化阳法科学内涵与线粒体代谢密切相关，可能与其抗脂质氧化、清除氧自由基和下调心肌细胞转化生长因子-β、细胞间黏附分子-1表达及总胆固醇、甘油三酯、葡萄糖、三碘甲状腺原氨酸含量有关。综上所述，辛甘化阳法效应机制主要是通过调控分子生物网络等相关能量代谢途径而发挥温经通络、振奋阳气的作用。

桂枝汤中既蕴含桂枝-甘草辛甘化阳配伍，又寓有芍药-甘草酸甘化阴配伍。因此，桂枝汤是“五味合化”理论运用的重要体现。现代药理研究[17]证实，该方具有显著的双向体温和胃肠运动调节作用，对汗腺、血糖和心肌亦具有较好的调控作用。桂枝汤类方中桂枝-白芍不同配伍比例的研究发现，等比配伍可通卫阳而不伤营阴，营阴内潜而不碍卫阳，芍药配伍偏重，则药性偏里而入营血、走脏腑，即减辛散而益营阴之能，客观反映了酸甘配伍与合化具有高度一致性[18]，而另一项关于白芍-甘草配伍研究显示，酸甘化阴法具有清除氧自由基、修复脂质过氧化损伤、增强抗氧化活性的作用[19]。上述研究显示，桂枝汤类方中桂枝-白芍酸甘化阴的药物和量的配伍与合化效应具有一致性，对机体或相应脏腑具有保护作用。人参乌梅汤系诸版《中医儿科学》教材中泄泻气阴两伤型主方，亦是酸甘化阴治法的又一重要代表方剂。以该方为基础化裁治疗小儿泄泻具有较好的临床疗效[20-21]。分子生物学研究[22-27]表明，酸甘化阴法可通过提高实验动物肠道有益菌群定植抗力、平衡肠道菌群、改善胃肠动力，以及调控免疫、水液代谢平衡来减轻腹泻和肠道损伤，从而发挥其酸甘化阴、生津止泻作用。另外，宏基因组学、代谢组学研究[28]显示，加味人参乌梅汤可有效调控腹泻大鼠肠道菌群中拟杆菌门、厚壁菌门、乳杆菌属、双歧杆菌等物种间的聚类；并通过功能菌群对宿主能量、碳水化合物、氨基酸等营养物质代谢和转运的调控而发挥益气生津止泻效应；且其对腹泻大鼠血清差异代谢物磷酸、白三烯B4、骨化三醇、牛磺酸、皮质激素等具有良性调控作用，缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸的降解及丙酸、果糖、甘露糖的代谢是其主要的差异代谢通路信息。综上所述，基于酸甘化阴法的加味人参乌梅汤具有良好的生津止泻作用，其科学内涵可能与上述效应机制有关。

辛开苦降法临床多用于病机复杂、寒热虚实兼见的病证，如《伤寒论》中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤皆是调畅脾胃气机升降之枢的重要方剂，亦是辛开苦降法主要代表方剂。郭春秀[29]研究发现，半夏泻心汤能显著对抗应激性胃黏膜损伤，降低应激性胃黏膜损伤程度，主要机制可能与其通过升高胃黏膜保护因子表皮生长因子、前列腺素E2、白细胞介素(IL)-10的含量，降低胃黏膜攻击因子IL-1β、IL-8、肿瘤坏死因子-α的含量有关。张旭东研究发现[30]，辛开苦降法(乌梅丸、半夏泻心汤、甘草泻心汤)能通过降低细胞膜上Toll样受体4(TLR4)、核转录因子κB(NF-κB)、核转录因子κB抑制蛋白(IκB)表达来抑制TLR4/NF-κB信号通路的激活以减少炎性因子的释放，从而发挥治疗溃疡性结肠炎的作用。郭宇[31]采用氢谱核磁共振代谢组学技术及多变量方法研究发现，辛开苦降法(半夏泻心汤加郁金、厚朴、白芍、延胡索、柴胡、大黄、砂仁)具有改善功能性消化不良的效应，主要体现在能量代谢、应激相关代谢及肠道菌群等代谢信息方面。

综上所述，借助现代科学研究方法从微观层面已初步探明五味合化理论指导下的辛甘化阳、酸甘化阴、辛开苦降等治法的科学内涵，促进了中医药治法、治则的现代化研究进程。

6 小 结

五味合化理论是中医学理论体系中的重要组成部分之一，其从萌芽至成熟的发展过程贯穿于整个中医学的发展进程中。历代医家在其指导下所创制的众多方剂经临床验证确有疗效。近年来，五味合化理论的研究逐渐增多，但多局限于古医籍文献和医家学术思想的挖掘和整理，对五味合化相关的气味生克相配、脏腑五行生克相配等方面的关联研究相对较少；此外，对五味合化相应治法的研究已进入分子生物、免疫、代谢、网络等微观方面的研究。但涉及的治法多以辛甘化阳、酸甘化阴、辛开苦降为主，研究相对不足，且多以现代医家经验整理和临证体会居多，而酸苦涌泄、咸苦泻热等治法涉及较少，可能与目前中药药性理论复杂性有关[32]。亦有学者对药味配伍持有争议，可能与淡化药之味而重药之性有关，如具有能散、能行的部分中药有辛之功效而不一定有辛味。随着现代科技的快速发展，五味合化理论有望进入系统且深入的理论探讨和实验研究中，从而进一步丰富中医学理论体系。