肺结节常见证型及其证候的专家调查研究*

李风雷，赵栋梁，赵虎雷，李建生，周 淼

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学第一附属医院呼吸科，河南 郑州 450000)

随着肺癌筛查的开展，肺部CT检查越来越普遍[1]，通过低剂量CT的扫描，肺结节的检出率也随之升高，而我国肺结节的检出率约为16.9%[2]。西医通过分析肺结节的大小、形态、有无毛刺、有无空泡、与周围组织之间的关系以及有无吸烟、有无家族肺癌病史、有无化学制品和高危工作环境接触史等来定义结节的风险程度，结合结节的风险高低给予胸腔镜手术切除、冰冻消融或定期随访建议，但这种针对结节的干预没有明确的药物治疗，也不能起到治疗结节的作用。中医药在肺结节的治疗方面具有潜在优势，及早采用中医药治疗在一定程度上可实现未病先防、既病防变的目的。目前，中医药对于肺结节病机及证型分布的认识多以专家经验为主，缺乏大样本前瞻性流行病学调查研究，尚不能较全面地反映肺结节的证型特征。因此，2021年2月—2021年5月，本研究基于第一轮专家咨询[3]和临床调查结果分析，开展了第二轮专家咨询，通过分析肺结节常见证型特征，为其证型诊断标准的建立提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选择来自北京、上海、广州、安徽、辽宁、南京、郑州等8个城市15所三级甲等医院，具有高级职称，在呼吸疾病领域或中医诊断领域从事中医或中西医结合临床工作10年以上的专家作为调查对象。

1.2 调查问卷内容

调查问卷由以下4个部分内容构成：①肺结节常见中医证型分类及痰瘀阻肺证的分解、选择；②证型症状重要性评价；③专家熟悉程度及判断依据；④专家信息。问卷以纸质版问卷和问卷星两种形式开展。

1.3 指标赋值依据

在调查表中，指标重要程度按照5分量表法赋值：很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。证类恰当性评价按照5分量表法赋值：很恰当(5分)、恰当(4分)、一般(3分)、不恰当(2分)、很不恰当(1分)。

1.4 专家赋值依据

按照专家对每个指标的熟悉程度和判断依据赋值。熟悉程度分为5个等级：很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。

1.5 统计学方法

将收回的专家问卷进行审核、整理后，由两位数据管理员利用Epidata 3.1软件独立进行录入，建立中医证型临床专家咨询数据库，供统计分析用。运用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，采用均数、变异系数及满分比的统计描述及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 专家基本情况

本轮调查回收专家咨询问卷27份，共计27名专家参与调查，其中男21名，女6名；年龄38～61岁，平均 (52.78±6.50)岁；临床工作年限10～40年，平均(28.56±7.89)年；本科1名，硕士6名，博士20名；副高2名，正高25名；中医内科专家21名，中西医结合专家6名。

2.2 专家的积极系数

发放30份调查问卷，回收27份，均为有效问卷，专家积极系数为90%。

2.3 专家的权威程度

专家的权威程度一般有两个因素决定：一是专家对调查问卷打分的判断依据和其自身学术水平，通常用Ca表示；二是专家对调查问卷内容的熟悉程度，通常用Cs表示。

专家权威系数(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.82+0.83)/2=0.825。

2.4 专家意见的协调系数

协调系数(W)为0.359；经χ2检验，χ2=421.82，P<0.001，差异有统计学意义。

2.5 肺结节证型分布情况

基于第一轮专家咨询[3]和临床调查结果分析，第二轮专家咨询问卷共设置肺气虚证、肺脾气虚证、痰浊阻肺证、痰瘀阻肺证、肝郁气滞证和血瘀证6个证型。66.67%的专家建议将痰瘀阻肺证拆分为痰浊阻肺证和血瘀证。肺气虚证、肺脾气虚证等证型均值为4.07～4.70，满分比为33.33%～70.37%，变异系数为0.10～0.21。见表1。

表1 肺结节证型分布情况

2.6 专家咨询的常见证型及其主、次症判定

2.6.1 肺气虚证

易感冒、气短、自汗、乏力、神疲、舌质淡等14个症状均值为3.15～4.48，满分比为0～59.26%，变异系数为0.16～0.32。见表2。

表2 肺气虚证主、次症的均值与变异程度

2.6.2 肺脾气虚证

乏力、气短、自汗、易感冒、纳呆、舌体胖大等22个症状的均值为3.31～4.69，满分比为3.70%～70.37%，变异系数为0.10～0.28。见表3。

表3 肺脾气虚证主、次症的均值与变异程度

2.6.3 痰浊阻肺证

痰多、苔白腻、痰白、胸闷、苔腻等21个症状的均值为3.04～4.33，满分比为0～48.15%，变异系数为0.15～0.43。见表4。

表4 痰浊阻肺证主、次症的均值与变异程度

2.6.4 血瘀证

舌质暗、胸痛、刺痛、舌有瘀斑、面色晦暗等11个症状及脉象的均值为3.31～4.78,满分比为3.70%～77.78%，变异系数为0.09～0.26。见表5。

表5 血瘀证主、次症的均值与变异程度

3 讨 论

目前，中医学对肺结节的认识尚不统一，缺乏大样本临床调查结果，病因病机及证型分类的认识大多以专家经验为主，缺乏统一标准。合理地运用专家咨询，对于制定可行实用的肺结节中医证型诊断标准意义重大。专家积极系数、权威程度、专家意见的集中程度及协调程度等指标是反映专家问卷价值的重要指标[4]。

专家积极系数的大小反映了专家对该研究课题的关注程度，一般要求≥70%[5]。本轮专家咨询专家积极系数为90%，提示专家对肺结节中医证型研究关注度比较高。专家的权威系数体现的是结果可靠程度，一般专家权威系数≥0.7即认为研究结果可靠。本轮专家咨询专家权威程度系数为0.825，提示本轮专家咨询结果可信度高，接近临床实际。协调系数是用来评价条目评分波动大小的重要指标。协调系数W在0～1取值，W越大表示协调程度越好。本轮专家咨询专家协调系数为0.359，结果欠理想，提示目前专家对肺结节的中医证型分布仍存在一定的分歧，需要加强证型规范化研究，制定统一规范的证型诊断标准，指导肺结节中医药防治临床和科研。

本轮专家咨询问卷共设置肺结节证型6个。多数专家建议将痰瘀阻肺证拆分为痰浊阻肺证和血瘀证，以便将结果更好地指导临床运用，如：血瘀证常出现在各证型中，并形成多种复合证型，除痰瘀阻肺外，还有肺气虚血瘀、肺脾气虚血瘀等。以满足均数≥4.00且变异系数<0.20为常见证型判定标准，筛选出肺气虚证、肺脾气虚证、痰浊阻肺证、血瘀证4个常见证型。刘殿娜等[6]认为，肺结节的基本病机为气虚痰瘀阻络和气滞血瘀痰凝。崔晋伟等[7]认为，痰瘀凝滞是肺结节的基本病机。本次研究结果与两位专家的意见基本一致。现代医家通过对肺结节文献、病例、临床经验、体质辨识等方面的研究，提出许多个人见解。李素云教授从古代医学文献记载中得出，肺积和风邪、气血、脾肾肺亏损有很大关系[8]。朱佳教授认为，气滞、血凝导致结节形成[9]。郑小伟教授认为脏腑虚弱，痰毒凝结、闭阻肺络为肺结节的病机[10]。武维屏教授认为，肺结节的病机为风盛、气滞、痰阻、血瘀[11]。夏逸飞等通过研究体质偏颇，提出孤立性肺结节的临床特征[12]。史锁芳等认为，采用理气解郁、化痰散结法治疗肺结节有较好疗效[13]。花宝金教授认为，肺结节为虚痰夹瘀成窠囊之病，病位在肺络血分，日久而成瘤[14]。张晓梅等[15]认为，肺结节是由于外邪霾毒侵袭犯肺，导致正虚、气滞、湿滞，痰瘀内阻，最终导致肺气亏虚，气滞、痰瘀胶结成癌。朱丽娜等[16]通过探讨认为，本病外因与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关；内因与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关；基本病机为正虚邪实，气血阴阳失衡，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节。潘永福教授认为，本病病位在肺，与肝、脾密切相关，病证属本虚标实，肺经郁热、脾虚湿蕴、肝郁气滞、痰毒内结是病机特点[17]。陆王娟等[18]认为，气虚体质为该病的多发体质类型。朱进看[19]通过整理分析张纾难教授治疗肺微小结节的有效处方，发现补益肺脏为该病的主要治疗原则之一。通过对病机体系的研究，周仲英教授提出病机十三条的理论[20]。部分医家通过研究认为，气虚、痰浊、瘀血三者合而为病，导致结节发生[21]。情志过亢亦会导致结节的出现[22-23]，通过调节人体环境能抑制结节产生[24-25]。综上可知，肺结节的病位在肺，与肝、脾关系密切；病因包括内因、外因，病机属本虚标实；因脏腑虚弱，正气亏虚，卫外不固，加之外邪乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，或脾胃虚弱，运化无力，留而成痰、成湿，或肝气不疏，气机失畅，日久湿浊、痰凝、血瘀、热毒内生，郁结于肺而成结节。

本次研究在主、次症的划分方面，以同时满足均数≥4.00且变异系数<0.20两项指标作为主症标准，同时满足均数≥3.00且变异系数<0.30两项指标为次症标准，行主、次症判定[26]，从而得到能够较为全面地反映各证型主、次症的特征。肺气虚证主症为气短、神疲、乏力、畏风、易感冒、自汗、舌质淡、苔薄白，次症为脉沉细、脉细、脉沉、脉虚弱；肺脾气虚证主症为气短、乏力、食少、纳呆、脘痞、自汗、易感冒、面色萎黄、便溏、舌质淡、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白腻、苔白、脉细弱、脉细、脉弱，次症为咳嗽、痰少、痰白、腹胀、苔腻；痰浊阻肺证主症为胸闷、痰多、痰白、脉弦滑、苔白腻、苔白、苔腻、苔薄，次症为气短、咳嗽、痰黏稠、便溏、食少、纳呆、腹胀、身体困倦、舌质淡、舌体胖大、苔白、苔薄、脉弦、脉滑；血瘀证主症为胸闷、胸痛、刺痛、面色晦暗、口唇青紫、爪甲青紫、舌质暗、舌质青紫、舌有瘀斑、舌下络脉迂曲、粗乱、脉细涩，次症为气短、脉沉细、脉细、脉涩、脉沉。本研究基于专家意见而总结出肺结节的常见证型及主、次症，尚须结合统计学方法、数据挖掘技术的结果进行综合分析，以期为肺结节的常见证型及其主、次症的判定，证型内涵的阐释及诊断标准的建立提供依据。