公立医院医疗服务价格动态调整响应机制的完善路径研究

刘 慧

江苏省淮安市第一人民医院审计处 江苏 淮安

一、研究背景

近年来，各地医疗服务价格调整的力度进一步加大，具体表现为调整项目多、涉及范围广、调整频次较前高等。以江苏省为例，江苏省卫生健康委、省医疗保障局于2019年发布了《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的通知》，明确按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立医疗服务价格动态调整机制，并对调整机制的路径、启动条件及调价空间的测算等做出制度安排。2020年11月，江苏省卫生健康委、省医疗保障局印发了《新增医疗服务价格项目申报评审服务指南的通知》，对申报新增和完善医疗服务价格项目的范围、申报条件和程序等作出明确的要求。

随着一系列文件颁布，多部门共同推进，必将形成更为系统的医疗服务价格动态调整机制。纵观整个动态调整体系，公立医院既是医疗服务价格项目成本测算等基础数据的重要提供方，也是医疗服务的供给方，在“腾笼换鸟”的过程中只有对宏观治理环境有充分的认识、建立有效的动态调整响应机制，“下好先手棋”，才能保证在医院良性发展的前提下医疗服务价格动态调整取得实效。

二、公立医院加强医疗服务价格动态调整响应管理的必要性

1.“三医联动”深入推进的必然要求

“三医联动”的本质是为了解决医保、医疗等各部门的条块化管理造成的政策碎片化问题，通过有机整合，统一组织、统一实施、统一管理，从而实现整体性治理格局。在整体性治理的大环境下，公立医院必须树立主动适应改革要求的管理理念，在规范提供医疗服务活动及规范开展药品、医用耗材采购活动的同时，加强对医疗服务价格及收费行为的管理，这里的管理不单单局限于价格政策的执行监管，也包括主动为政府制定新增收费项目及既有项目价格调整提供准确的成本数据等。

2.公立医院运营提质增效的必然要求

随着新医改的不断深入，医疗市场的竞争日益激烈，公立医院面临着严峻的挑战：药品、卫生材料加成的取消，医疗服务项目价格的动态调整，都要求公立医院必须转变发展与管理模式，从传统的粗放型管理向高效、精益型管理转变。公立医院必须科学管控成本，控制病种价格，规范医疗行为，保证医疗服务质量，合理控制患者次（人）均费用，方能实现良性发展。

对于公立医院而言，一方面医疗服务价格的动态调整有助于合理体现医务人员的劳动价值，提高其开展诊疗工作及科研创新工作的积极性；另一方面，也需要医院价格管理等相关部门对临床需求高、有效性强的医疗服务项目予以关注，做好与之相关的项目成本核算，为动态调整做好数据准备。

三、公立医院医疗服务价格动态调整响应工作中的问题

1.医疗服务项目成本核算有待完善

成本是制定医疗服务价格的最低界限，医疗服务项目的价格与成本密不可分。国家卫生健康委员会于2021年1月发布的《公立医院成本核算规范》明确，医院的成本核算要为政府有关部门制定医疗服务相关价格或收费标准提供依据和参考。结合当前公立医院的成本核算管理现状，因成本核算员大多由财务人员担任，受专业所限，缺乏临床实践经验，对医疗服务项目的流程与内涵知之甚少，也缺乏系统的医疗服务价格管理知识，日常工作的开展及能力提升主要依靠老同志的传、帮、带，对价格与成本、投入与产出之间的系统分析不够。

此外，药品、耗材相继取消加成也对医疗服务项目成本产生一定影响，而目前医疗服务价格的动态调整打破了原有项目间的平衡关系，上述因素对项目成本的核算也提出了更高要求。

2.缺乏动态调整响应意识

首先，缺乏了解临床服务项目流程与内涵的专业医疗服务价格管理人员，医疗服务项目内涵及新增项目的信息与资料被动地等待临床科室申报。

其次，因为对价格动态调整政策及相关文件宣传力度不够，信息不对称导致临床科室对当前这一重要的改革内容缺乏了解，不能提供准确、有效的信息与数据，或者是抱着“等、要、靠”的想法，对此项工作的开展持消极的态度。

3.医院信息化水平有待进一步提高

完善的成本调研是项目成本核算的重要环节。目前很多医院仍旧存在着“信息孤岛”的现象，基础数据不能高效、准确地共享和交换，导致成本调研工作通常需要医院的财务部门、价格管理部门和临床科室投入相当大的人力，纸质问卷记录的耗材成本、人力成本等数据均需人工录入电脑处理，低效率重复劳动的同时数据的准确性、一致性、及时性也都存在不足，这都给医疗服务项目成本的准确归集带来了难度。

四、公立医院医疗服务价格动态调整响应机制优化思路

1.理顺价格管理体系，完善价格管理模式

（1）更新医疗服务价格管理理念。要认识到医疗服价格动态调整与医院的每位职工息息相关，医院层面价格调整等管理制度和流程需要由医院的价格管理部门、财务部门、临床科室等协作配合完成，只有多方合作才能在控制和效率之间取得平衡，并且要随着形势的变化，不断更新和修订制度规则和业务流程。所以，公立医院不仅要加强对价格管理人员在财务政策、管理知识方面的培养，还要提供医疗业务知识培训机会，帮助他们形成价格管理、成本管理的意识，并在日常工作中得以运用和落实。

（2）整合价格管理部门和医保管理部门的职责分工。从“三医联动”改革思路的提出，到国家医疗保障局的正式成立，再到2021年15项医疗保障信息业务编码标准的统一、国家医疗保障信息平台的正式上线，宏观层面的整体性治理路径已越发明晰。再放眼公立医院的运营管理过程，从对医保部门的日常监管数据的反馈、沟通到公立医院医疗服务收费行为的自我管理，都需要促进医保管理与医疗服务价格管理融为一体。

（3）建立医疗服务价格的多部门协管模式。医院应成立医疗服务价格管理委员会，由院主要领导任委员会主任，医院的医务处、护理部、设备处、财务处、总务处、审计处等职能部门主要负责人任委员会成员，委员会办公室设在医院价格管理部门，由同时各临床、医技及部分医辅科室均设置兼职医疗服务价格管理员。委员会的主要职责为审议医院的医疗服务价格管理相关工作制度、流程及考核方案，协调解决医院日常价格管理过程中出现的难点问题，审议新增医疗服务价格项目等。兼职医疗服务价格管理员的职责是协助科室负责人做好日常科室医疗服务收费管理、配合财务部门做好成本测算及新项目的申报等工作。

（4）提升医疗服务价格管理人员的能力。公立医院要努力提升医疗服务价格管理人员的业务能力、加速其角色转型。一是公立医院的领导要真正意识到当前价格管理及医疗服务收费管理的重要性，改变以往医疗服务价格管理仅仅是财务或者是价格管理部门职责的狭隘思想；二是从数量上、结构上优化专职医疗服务价格管理人员配置，可以选拔临床经验丰富的医护人员充实专职价格管理员队伍；三是加强同行业间的交流沟通，加速专职价格管理人员对前沿理论、方法的汲取。

专职价格管理人员在做好日常项目、价格维护工作之外，还要有主动融入临床业务、参与流程管理的意识，实际工作中，专职价格管理人员必须通过非常简单、通俗的语言在临床与管理部门之间扮演“解说员”的角色，所以专职价格管理人员必须掌握沟通技巧，让其他部门能够配合自己的工作，提高工作效率，从而更好地推进价格管理工作。优秀的专职价格管理人员不仅要站在本职岗位的立场，更要站在医护、患者、医保部门等多重相关方的立场来思考问题、发现问题，并提出合理的解决方案，将传统单纯的价格数据维护与临床诊疗业务相结合，才能真正有效地推动医院价格管理更上新的台阶。

2.完善项目成本核算，提升准确定价能力

（1）医疗服务项目成本。医疗服务项目成本是以医院各科室提供的医疗服务项目为对象，通过归集和分摊各项成本，计算出各医疗服务项目单位成本的过程，是对科室成本核算的延续和深化。通过准确计量各医疗服务项目的实际消耗，在保证医疗服务质量的前提下为医院控制成本、优化医疗服务流程提供有价值的参考信息。

（2）时间驱动作业成本法。作业成本法提高了成本信息的准确性，但在实际工作中存在工作量大、计算烦琐等问题。针对这一问题，卡普兰教授等在2004年又提出了改进的作业成本法——时间驱动作业成本法，这一方法是以时间为动因来计算作业成本的方法。这种方法与传统作业成本法相比，区别在于间接成本的分摊方法不同：以时间为动因分配资源，从而简化流程，具有简单易行、便于更新的特点。根据实际产能计算的标准成本动因率可以用来确定新业务的定价问题。将这一方法用于新增医疗服务价格项目的成本测算，可以直接通过时间这一因素较为便捷地测算间接成本。

（3）通过业财融合实现精准的项目成本核算。公立医院的价格管理及成本核算人员要主动走入临床，在服务一线的过程中运用时间驱动作业成本法，结合临床路径对开展的医疗服务项目各个作业环节的耗时及物耗投入等进行观测与分析，并运用科学的方法做好成本归集与分摊，不仅可以有效提高定价的合理性，也可以进一步增强临床工作人员的成本管理意识。

3.关注政策走向，做好新增及调整医疗服务价格项目申报

（1）当前江苏省公立医院医疗服务价格政策体系。目前，江苏省公立医院执行《全国医疗服务价格规范2012版》，现行医疗服务价格体系包括：基本医疗服务项目、非医疗的经营性服务项目、自主定价项目、特需医疗服务项目及设区市定价项目。

（2）医疗服务项目价格动态调整范围。江苏省发布的《新增医疗服务价格项目申报评审服务指南》明确，建立新增医疗服务价格项目申报的长效机制，新增和完善基本医疗服务价格项目每年4月和10月上旬申报，并对申报范围规定如下：尚未由省相关部门列入江苏省医疗服务价格项目，经临床试用、专家论证，能够提高诊断治疗水平且诊疗效果明显，可以省内医疗机构开展的医疗新技术、新项目；现行项目新增除外内容所涉及的特殊医用材料；完善现行项目编码、名称、内涵、除外内容、计价单位、说明等。

（3）用好特需服务项目定价政策。特需医疗服务的价格管理政策是围绕着患者个性化诊疗需求、医院医疗服务能力及政府监管等主要利益相关方制定的价格机制。根据相关政策文件，公立医院可有序地开展实行市场调节价的特需医疗服务，控制医疗服务比例。公立医院绩效考核中关于特需医疗服务占比的考核，也是沿用的上述比例标准。特需医疗服务项目价格除了要考虑医院成本、市场调节因素，另一个重要的方面仍然是政府监管。基于这一原则，医院价格管理部门应积极协助临床科室做好特需服务项目价格管理，并通过信息平台动态监测特需医疗服务量、收入占比，用好、用足政策，充分挖掘临床服务潜力的同时也有利于临床新技术新项目的开展。

（4）强化政策宣教培训，畅通信息报送渠道。医院价格管理部门可以充分利用护士长例会、科主任例会及医院的OA系统公示等多途径宣教新增价格项目申报流程及申报要件，深入临床观测实际操作流程，协助临床测算项目成本，主动指导临床科室填报各项数据和表格，提高临床申报的积极性。

4.共同做好价格政策落实工作

（1）资质准入、考核上岗。建立临床收费资质准入制度，即科室收费（记账）人员必须通过医院内部的收费政策培训考核，成绩合格方可从事临床收费（记账）工做，并形成长效考核机制，通过考核实现病区收费（记账）岗位人员的动态调整。

（2）多部门联合督查、落实考核制度。医院的价格管理部门可以不定期地联合护理部、医务处、监审室、门诊部等部门对临床科室的收费政策执行情况开展督查，对督查中发现的问题对照制度落实奖惩措施。多部门联合督查的方式可有效提升医院自查的效率，也在一定程度上提高了此项工作的震慑力。

（3）通过信息化手段高效筛选问题数据。医院价格管理部门与医院信息中心合作，对诸如“收取重症监护费的同时不可以收取等级护理费”等收费规则通过信息化手段对在院患者收费情况逐日筛查，对抓取出的问题数据及时与临床沟通整改，在维患者权益的同时从一定程度上也维护了医保基金的安全。