犬鼻腔移行细胞癌的病例报告

傅雪莲 ， 赵明松 ， 金艺鹏

(1．北京美联众合动物医院转诊中心 ， 北京 朝阳 100101 ； 2. 中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

鼻腔及鼻窦肿瘤在犬比较常见，占犬所有肿瘤发病率的1%～2%，是常见的鼻腔出血原因。移行细胞癌是鼻腔及鼻窦内常见的恶性上皮类肿瘤，但国内兽医临床鲜有报道。笔者接诊1例慢性鼻腔出血病例，曾被外院诊断为口鼻瘘，进行口鼻瘘修补术，但术后临床症状未见好转。转诊到本院，进行一系列检查，包括CT检查、鼻腔镜检查和组织病理学检查。结果显示，患犬右侧鼻腔肿物，累及同侧额窦、上颌隐窝和蝶骨窦，侵袭上颌骨、腭骨和眶骨，具有严重的局部侵袭性，恶性指征明显。鼻腔镜引导下进行活组织采样，组织病理学确诊为鼻腔移行细胞癌。此病例是国内首次报道的犬鼻腔移行细胞癌病例，现就病例情况进行报告，介绍鼻腔移行细胞癌的发病特征、组织学特征，并对鼻衄和鼻腔肿瘤诊断流程进行讨论，希望对广大临床工作者有所帮助。

1 基本信息

1只9岁贵宾犬，雄性去势，体重6.2 kg，完全免疫。于2021年2月1日来本院就诊。主诉该犬有慢性打喷嚏病史，1个月前出现双侧鼻腔出血，在外院就诊，怀疑为口鼻瘘，并进行拔牙、口鼻瘘修补术。治疗后鼻出血症状无明显改善，转诊到本院进一步检查。

2 临床检查

就诊时，之前拔牙伤口已愈合。打喷嚏症状严重，右侧鼻腔出血，含少量黏液分泌物，右侧鼻孔通气明显减少，双侧下颌淋巴结增大。

3 诊断性检查

3.1 血常规检查 白细胞总数增高(20.45×109/dL)，其余均处于正常范围。

3.2 C反应蛋白检查 结果未见明显异常。

3.3 凝血试验 结果未见明显异常。

3.4 利什曼抗原检测 因近几年北京市确诊犬利什曼原虫感染病例增加[1]，进行了利什曼抗原快速检测，结果为阴性。

3.5 影像学检查 结合临床检查、实验室检查和病史，排除全身性疾病。进行头部CT扫描增强和鼻腔镜检查。

CT扫描显示，右侧鼻腔、额窦、上颌隐窝及蝶骨窦内充满软组织CT值影像，动脉期增强不明显，延迟期增强明显。右侧鼻腔内鼻甲大面积溶解，右侧眶板溶解，大部分鼻中隔溶解并向左侧移位，上颌骨及腭骨明显骨溶解；筛板未见明显异常。双侧下颌淋巴结增大，咽后淋巴结未见明显异常(图1)。

图1 鼻腔镜检查前CT扫描图像A：鼻腔吻侧骨窗； B：鼻腔吻侧软组织窗； C：鼻腔中后段动脉期； D：鼻腔中后段延迟期； E：鼻腔冠状面骨窗； F：鼻腔冠状面软组织窗

鼻腔镜检查时，将患犬俯卧位保定，使用直径2.8 mm软镜经口腔，绕过软腭后观察鼻咽部(图2)。结果发现右侧鼻后孔团块，堵塞右侧鼻后孔(图3A)。此外，使用2.7 mm硬镜经鼻孔检查鼻腔，发现右侧鼻腔中段占位性病变，侵占上、中、下鼻道(图3B)。

图2 逆向鼻咽镜检查示意图

图3 鼻腔镜下鼻腔情况A：右侧鼻后孔占位性病变； B：右侧鼻腔中段占位性病变

同时，在鼻腔镜引导下对团块进行活组织检查，用采集的样本抹片，进行细胞学检查。结果显示，有大量脱落细胞，这些细胞成簇或散在分布，细胞大小均一，边缘连接紧密，细胞核大小较一致，符合上皮细胞特征，提示上皮类肿物。

3.6 组织病理学检查 送检样本显示为无包膜、浸润性、局部坏死的肿瘤，被覆呼吸道上皮，并伴有局灶性溃疡。肿瘤细胞丰富，由不规则的小梁和高度堆积的小细胞结节组成，基底呈栅栏状，含有中量的纤维血管基质，并伴有大量的淋巴细胞局灶性浸润。肿瘤细胞小，呈圆形、纺锤形和多边形，具有显著的多形态。细胞边界不清，核单一，呈圆形至细长形。染色质呈颗粒状至囊泡状，位于中央的核仁突出并呈嗜酸性染色。有丝分裂为24个/10 HPF(高倍视野)，见图4。

图4 鼻腔活检组织的组织病理学观察(H.E.染色，A:560×; B:1 200×)

4 诊断与治疗

根据组织学特征，该患犬确诊为鼻腔移行细胞癌。根据CT特征分期[2](表1)为T3期。

表1 鼻窦肿瘤的改良Adams临床分期法

宠物主人在了解所有治疗方案和预后情况下，选择放弃治疗。

5 讨论

鼻衄指鼻腔出血，是常见的临床症状，常见的病因包含各种原因导致的凝血异常、血管炎、高血压、利士曼原虫病及高黏血症等全身性疾病，以及鼻腔肿瘤、创伤、牙齿疾病、鼻腔异物、特发性鼻炎等局部病变。

其中，局部病变又是鼻衄最常见的原因。详细的病史和体格检查对正确的诊断至关重要。临床症状和基础实验室检查可提示全身性疾病。若基础检查强烈提示为局部病变，则应侧重检查鼻腔。若需要进行麻醉，术前检查应包括血常规、血小板计数、生化等。进行活组织检查前应进行包括颊黏膜出血时间在内的凝血功能检查。

麻醉后进行完整的口腔和鼻腔的检查，需要借助鼻腔镜、鼻腔和胸部X线或者高阶影像，如CT或核磁共振成像(MRI)。如果动物已被麻醉，建议使用CT或MRI进行检查。冲洗鼻腔，收集样本进行真菌培养或血清学试验，并进行鼻腔组织活检，可对局部疾病进行确诊[3]。鼻腔内通常存在大量细菌污染物，因此细菌培养的临床意义不大，通常不建议进行。

对于老年犬，肿瘤疾病和牙齿疾病的发病率急剧增加。因此，对于老年犬间歇性或持续性鼻衄、肿瘤和口鼻瘘均应纳入鉴别诊断，并进行全面检查，以免漏诊。

鼻腔及鼻窦肿瘤在犬比较常见，占犬所有肿瘤发病率的1%～2%，犬慢性鼻腔疾病约有70%为肿瘤病例。最常见的鼻腔肿瘤为癌，约占2/3；其中大多数为腺癌，鳞状细胞癌、未分化肉瘤及移行细胞癌也有报道。另外1/3的鼻腔肿瘤为肉瘤，常见的类型包括软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤和未分化肉瘤。鼻腔还可能发生淋巴瘤以及其他罕见的肿瘤，包括黑色素瘤、血管纤维瘤和神经母细胞瘤等[4-5]。

犬的鼻腔有一段特殊的移行上皮区，非角化的立方细胞分层排列方式与泌尿道的移行上皮类似。这类上皮来源的肿瘤称为移行细胞癌，也称移行癌[6]。典型的移行癌由厚的分层细胞层组成。肿瘤细胞多为立方或多面体，肿瘤的柱状细胞呈栅栏状排列，垂直于基底膜。细胞边界不清，有少量或中等数量的苍白的胞浆，细胞核中等大小，染色质呈斑点状，核仁明显，单个或两个。但移行细胞癌有一些特征容易被误判为腺癌，如细胞坏死和“脱落”后可能形成微囊，含有蛋白和细胞碎片时类似腺泡。可以通过有丝分裂相、细胞异形性和结缔组织增生等特征进行区分。为了分类的准确性，还需要区分非角化的鳞状细胞癌和移行细胞癌，主要区别在于前者上皮层内缺乏从基底柱状细胞到中央角质形成细胞的演化，后者存在明显的基底栅栏状[7]。

鼻腔肿瘤最常见的表现为老年犬慢性的单侧进行性症状，包括鼾声、单侧(可能发展为双侧)鼻腔分泌物、鼻腔堵塞、面部变形、打喷嚏或逆向喷嚏、眼球突出、鼻衄、抽搐。具体表现与发病部位和阶段有一定关系[8]。

本病例主要表现为鼻衄、打喷嚏、黏液样分泌物以及宠物主人在家未察觉的鼻腔堵塞。在排除了牙周病引起的鼻炎所造成的鼻衄和黏膜肿胀造成的通气减少以后，更加怀疑是由鼻腔占位性病变引起。CT扫描确定有严重的局部侵袭，证实了这一猜测。通过鼻腔镜检查，并在其引导下进行活检，送检组织病理学。组织病理学形态符合移行细胞癌特征，得以确诊。虽然移行细胞癌在国外已有报道，但该病例是国内首例确诊并报道的犬鼻腔移行癌病例。