超声纵向探查血管脱离导针器穿刺技术在PICC置管中的应用

卢泽玲， 林 翰， 巫秋霞

（广东省人民医院， 广东 广州， 510080）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）作为一种全新的临床静脉输液技术，具有操作简单、留置时间长、维护方便等优点，目前已广泛应用于临床各科室［1-2］。它不仅可降低刺激性药物对外周静脉的损伤，还可为患者减轻反复静脉穿刺带来的痛苦和降低相关并发症的发生率［3］。血管超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管最早由美国静脉注射治疗护士Rover于2000年开展，可明显提高PICC置管的一次性穿刺成功率，减少并发症发生，已成为国际上广泛应用的新技术［4-5］，但是当靶向血管深度与导针器型号不匹配时，穿刺成功率明显下降，穿刺时出血量有所增加，并且还延长临床操作时间，增加MP的风险，增加了患者的痛苦［6-7］。因此，通过对医院神经外科2020年12月-2021年12月PICC置管病例的穿刺方法进行改进，即采用超声引导下无导针器纵向探查血管直接穿刺置入PICC导管。本文对此方法进行总结归纳，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①符合PICC导管置管适应证，计划长时间使用高渗性药物、血管活性药物及肠外营养等高刺激性药物的患者；②患者签署同意书同意PICC置管术；③患者治疗依从性好；④患者穿刺部位无皮肤病，无手术损伤，无静脉炎史；⑤患者白细胞，血小板及凝血功能情况在正常范围；⑥靶向血管深度与导针器型号不符的患者。

排除标准：①已知或怀疑有与置管相关的感染，菌血症或败血症的迹象；②有近期的上肢血管外科手术史，放疗史，静脉血栓形成史，乳腺癌术后的患侧肢体，患者穿刺部位有静脉炎史；③不配合治疗及躁动患者；④患者血小板，凝血功能情况不在正常范围；⑤已知或怀疑对导管过敏者。

本研究经医学伦理委员会批准，并经患者及家属知情同意，选择2020年12月-2021年12月在科室住院治疗行PICC置管的患者96例，采用随机数字表法分为研究组48例和对照组48例。研究组男24例，女24例，年龄（49.31±6.95）岁，采用超声引导下无导针器纵向探查血管改良赛丁格方法穿刺置管；对照组男21例，女27例，年龄（49.95±6.33）岁，采用常规导针器进行超声改良赛丁格方法置管。两组患者超声探查血管深度均在0.5～1.0 cm及1.0～1.5cm之间，患者置管前均常规检查，并签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、臂围、肌力等基本情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 对两组患者基本情况进行比较

1.2 方法

1.2.1 置管前准备 置管前评估：①评估患者病情、年龄、意识状态、肢体功能。②评估患者局部皮肤组织及血管情况。③评估患者合作程度及心理反应。向患者解释置管的目的和方法，并签订知情同意书。准备用物：中心静脉导管（型号为4Fr，长度为60 cm）；MST穿刺包（MST穿刺针、20G留置针、导丝、扩皮刀、带扩张器的置管鞘）；PICC穿刺护理包、2%利多卡因1mL、及常规用物。

1.2.2 穿刺方法：患者平卧，手臂外展与躯干呈90°。用B超探头探查血管横断面和纵切面，辨认寻找动、静脉，确认动静脉位置关系，判断有无静脉瓣，排除静脉血栓，测量血管直径与深度，选择适合穿刺的最优血管，穿刺时首选贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉。测量长度：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折向下至第三肋间隙，即为置管长度［8-9］。常规消毒，准备无菌区域，助手在上臂系止血带，打开MST穿刺套件（MST穿刺针、20G留置针，导丝、扩皮刀、带扩张器的置管鞘）。两组操作均由同一组具备PICC 置管经验的操作者进行。

研究组采用超声引导下无导针器纵向探查血管改良赛丁格方法穿刺置管。采用MST穿刺套件内自带的20G留置针，选择血管后常规消毒，建立最大化无菌屏障，超声探头套无菌薄膜套，术者左手握紧B超探头，B超导引系统屏幕上将点标记的中心定位在靶血管上方，探头纵向探查血管，找到靶向血管纵切面，保持固定，右手持留置针在选择好的静脉上方 30°～45°进针，同时双眼注视B超屏幕，在B超屏幕上可见白色亮点和穿刺针在皮下的走向显影，将留置针准确刺入静脉后，在透明杆部分可见血液回流后送入留置针软管，撤除探头，松止血带，用左手中指和无名指共同在留置针套管针尖端 1～2 cm 处按压，示指按住推板，将留置针套管固定住，以减少血液回流，然后右手撤出针芯，将导丝从留置针套管所在路径送入血管，直至导丝在体外剩余 10 ～15 cm 时停止推送，移除留置针套管，将导丝保留在血管内。

对照组采用常规导针器进行超声改良赛丁格方法置管。采用常规MST穿刺法，选择血管后常规消毒，建立最大化无菌屏障，超声探头套无菌薄膜套，左手持超声探头探察血管位置，安装导针器，安装穿刺针，实施穿刺，见回血后，左手固定探头不动，将导丝从穿刺针所在路径送入血管，直至导丝在体外剩余10 ～ 15 cm时停止推送，分离导针器，移除穿刺针，将导丝保留在血管内。

两组导丝送入血管后，均按常规穿刺方法进行皮肤切开、送入扩张器和血管鞘，置入导管、固定。所有患者穿刺、置管成功后均行X线摄片确定导管尖端位置，并记录穿刺时间、导管型号、置入长度、臂围、穿刺血管名称等。

1.3 观察指标

比较两组患者一次穿刺成功率、机械性静脉炎（MP）发生率、穿刺时出血量、操作时间。

1.3.1 穿刺成功率：一次穿刺成功是指一针见血，顺利送入引导导丝。若第一次未入静脉，穿刺针退至皮下或送引导导丝失败，需再行穿刺或更换穿刺部位均计为二次穿刺，若最终没有置入PICC管计为穿刺失败。

1.3.2 出血量判断指标：以浸湿1张4 cm×4 cm无菌纱布程度为参照判断出血量：少量出血，浸湿面积小于或等于1/2张纱布；中量出血，浸湿面积大于1/2张纱布、小于l张纱布；大量出血：浸湿1张或超过1张纱布。

1.3.3 机械性静脉炎（MP）：研究者每天观察1次，直至置管后7d。出现阳性结果时，需2名护士一起诊断。依据美国INS规定的标准判断患者是否发生静脉炎及静脉炎的不同分级。0级：局部无症状；I级：输液部位发红，伴或不伴有疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛，伴有发红或水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，静脉有条索状改变，可触到硬结；Ⅳ级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，静脉有条索状物形成，可触及静脉条索状物长度大于2.5cm。有脓液流出，并经B超排除血栓［10-11］。

1.3.4 穿刺时间：穿刺时间指从皮肤消毒开始到导管固定完毕所需要的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数、百分比（%）表示，比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次穿刺成功率和MP发生率比较

对照组一次穿刺成功38（79.17%）例，两次穿刺成功8例，三次穿刺成功2例；研究组一次穿刺成功46（95.83%）例，两次穿刺成功2例。两组均无穿刺失败例数，研究组一次穿刺成功率明显高于对照组（P＜0. 05）。见表2。

研究者每天观察1次，直至置管后7d，对照组出现I级静脉炎6（12.50%）例，其余42例无发生静脉炎；研究组无发生静脉炎。研究组静脉炎发生率显著低于对照组（P＜0. 05）。见表2。

表2 两组患者一次穿刺成功率和MP发生率比较［n（%）］

2.2 两组穿刺时出血量及穿刺时间比较

观察两组患者操作时穿刺口出血量，对照组少量出血40 （83.34%）例，中量出血7（14.58%）例，大量出血1（2.08%）例；研究组少量出血47（97.91%）例，中量出血1 （16.67%）例，对比两组患者操作时出血量，研究组明显少于对照组（P＜0. 05）。见表3。

计算从皮肤消毒开始到导管固定完毕所需要的时间，对照组为（31.64±6.85）min，研究组为（27.22±1.80）min，研究组操作时间明显少于对照组（P＜0. 05）。见表3。

表3 两组患者穿刺时出血量和穿刺时间比较

3 讨论

神经外科患者因病情危重、变化快、住院时间长以及需要输注脂肪乳、甘露醇等高分子及高渗性药物，对外周血管的刺激性非常大，时常会出现静脉炎、液体外渗和静脉闭塞等并发症，所以外周静脉输液难以满足患者治疗的需求［12］，PICC适用于输注高渗、高质量分子、需要长期输液治疗、肿瘤静脉化疗的患者，具有并发症少、安全性高、留置时间长、维护方便等优势，可减少护理人员的工作量，防止高渗液体和化疗药物对外周血管造成损伤，从而缓解因反复穿刺导致的痛苦［13］。MST行置管可直观地显示血管解剖，具有实时引导、全程可见，有效提高了置管成功率，缩短穿刺时间，降低置管的风险和并发症［14］。但是，在使用改良赛丁格技术置管中也存在一些问题，当遇到超声探查的血管深度和导针器型号不匹配时，不理想的穿刺角度明显降低了穿刺成功率，增加了MP的风险，延长了临床操作时间，其方法及器械仍存在进一部改进的空间。

通过对医院神经外科96样本的对照研究，对由科室新采用超声引导下无导针器纵向探查血管的穿刺技术进行分析。研究结果显示，研究组一次穿刺成功率明显高于对照组（P＜0.05）。超声引导具有实时引导、全程可见的优点，能够更好地观察皮下血管的分布，具有无可替代的优势，因而本研究所采用新的改进方法仍在超声引导下。不同点在于摆脱传统导针器的局限，纵向探查血管并进行穿刺，其优势使得操作者可以在不受导针器型号的影响，借助B超屏幕清晰看到穿刺针在皮下的走向，并最终将穿刺针准确刺入到靶向的静脉，操作简单方便，成功率高。同时本研究使用的是临床上较为常用的20G留置针，操作者操作更加熟练，符合操作习惯，见回血后送入软管，亦可防止穿刺钢针刺破血管的风险，提高穿刺成功率。

此外本研究中所使用的新型穿刺方法能够显著降低机械性静脉炎发生率。临床发现PICC术后容易出现导管移位、机械性静脉炎、静脉血栓等各种并发症，其中MP为最常见的并发症之一。MP常发生于PICC术后3～7 d，主要表现为穿刺部位及导管走行区域出现皮肤紧绷感、烧灼样痛及红肿、硬结等，发生率可高达 15%～23%［15］。MP是PICC置管过程中，穿刺针、穿刺鞘和导管与静脉内膜、静脉瓣之间的机械摩擦，导管留置期间导管与静脉内壁的摩擦撞击等因素导致血管痉挛和血管内膜的损伤，引发静脉壁的炎性反应［16-17］。目前临床中常规MST穿刺当血管深度与导针器型号不匹配时，导致穿刺失败，穿刺次数多，造成局部损伤，增加了MP发生率。本研究说明无导针器纵向探查血管穿刺方法静脉炎发生率显著低于对照组（P＜0.05），这一结果可能与留置针的设计优势和穿刺次数有关。除了上文所提及的穿刺成功率明显改善，留置针另一项优势是其较为合适得材料及工艺设计。由韧性较好的聚亚氨脂制成，留置针导管在穿刺时不易出现导管前端劈叉、起毛刺及卷曲等情况，因而对皮肤、血管机械性损伤性较小［18］。

在实践中观察到研究组穿刺后穿刺口出血量明显少于对照组，这可能与留置针的针尖斜面设计，针尖进针时，与皮肤接触面小，使穿刺点周围皮肤切割最小，更能大大降低对血管的损伤，同时一次穿刺成功率高及穿刺时间少，也可以减少穿刺时对血管及周围组织的刺激，在减轻患者疼痛的同时也减少了穿刺时的出血量［19］。

此外，本研究也发现该方法能够减少穿刺费用同时缩短了临床操作时间。随着PICC性能及质量不断提高，PICC的价格也随之提高。20G留置针因其更加低廉的价格及更好的操作性而广泛应用于临床工作中，而本研究所新采用的新穿刺方法，无需使用到穿刺针及导针器，并且能够免去套导针器及钢针的步骤，缩短临床操作时间。因此，如按此方法穿刺可考虑调整配件组合，减少不必要的配件，经济高效的组合配件也能够减少耗材降低费用降低患者经济负担，使患者拥有更好的治疗体验。

综上所述，超声引导无导针器纵向探查血管穿刺置管法操作方便，一次穿刺成功率高，MP发生率低，不仅保障了输液安全并发症，也避免患者反复穿刺的痛苦。此方法对于初学者可能会因为不能灵活地控制探头，把握穿刺角度及深度，导致穿刺失败。 但是对于具备PICC置管经验的操作者是一种简便、准确、安全有效的方法，在提高穿刺成功率的同时，降低住院费用，具有临床应用价值，值得推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。