肺原发性腺泡细胞癌的病理诊断

王晓明

摘要：目的 报道1例肺原发性腺泡细胞癌的临床病理诊断，查阅相关文献，总结其临床表现、组织学特征并鉴别相关疾病。方法 收集1例本院就诊的肺支气管腺原发性腺泡细胞癌病例的临床资料；病理组织学观察；查阅相关文献并进行相关疾病的病理鉴别。结果 本例肺肿瘤性病变为肺原发性肿瘤，患者于外院影像学检查时发现并就治于本院，术中要求快速冰冻病理诊断以判断病变性质，并要求术后确切诊断。术后经免疫组化证实本例为肺原发性腺泡细胞癌。结论 肺原发性腺泡细胞癌为肺原发性肿瘤中的罕见肿瘤，国内外鲜有报道，本报道在总结相关病理诊断经验的同时，充实相关肿瘤的临床病理诊断数据，以期同道指正。

关键词：腺泡细胞癌；肺腺癌；细支气管肺泡细胞癌；恶性间皮瘤

肺癌在我国乃至全球都是常见的肺部恶性肿瘤，其中腺癌更是常见的肺癌类型之一，且腺癌的发生率目前已超过鳞状细胞而居于首位。随着诊疗技术的不断进步，一些罕见的类型也在不断被识别。本例报道1例罕见的肺原发性腺癌-腺泡细胞癌，由于此型腺癌在肺内鲜有发生，国内外的文献中更是鲜有报道，故本文在总结相关临床病理诊断经验的同时，充实相关肿瘤性疾病的病理诊断数据，以期在相关诊断领域中获益。

1资料与方法

1.1 临床资料

患者，女，53岁，已婚，有HIV及梅毒病史，无其他肿瘤病史。患者因咳嗽、咳痰、痰中带血6个月，影像学检查发现肺肿物1个月而就治于本院。入院前1个月先后在多家外院就诊，外院胸部CT检查均提示右肺上叶占位性病变，考虑肺癌周围型。经患者同意行胸腔镜肺肿物切除。术中未见胸腔粘连与积液，病变位于右肺上叶，大小约4.0 cm×5.5 cm，质硬，胸膜皱缩明显，故拟行相关肺叶切除并要求术中快速冰冻病理诊断以判断病变性质。

1.2 术中冰冻快速病理检材

大体检查，送检右肺上叶，体积16 cm×9 cm×4.5 cm，支气管断端直径1.5 cm，肺叶脏胸膜大部分光滑，距离支气管断端1.5 cm局灶胸膜下触及质硬区，体积5.5 cm×4.4 cm×3 cm，质硬区胸膜表面未见特殊。质硬区切面呈灰黄实性，局灶灰红似坏死，其余肺组织切面灰红质软（见图1）。支气管旁查到灰黑结节3枚（淋巴结）。于距脏胸膜最近处灰黄实性区及灰黄与灰红交界处检材，行快速冰冻切片，HE染色，显微镜下观察。

1.3 术后慢病理检材

自支气管断端依次剪开各级支气管，支气管黏膜尚光滑，未见肿物。于支气管断端、血管断端、肿物带周围肺、支气管旁淋巴结、相对正常肺等部位行标准化取材，拟行常规石蜡切片、HE染色及二步法EnVision免疫组化染色，显微镜下观察。

1.4 抗体

CK、Vimeintin、TTF-1、NapsinA、CK7、FVIII、CD31、CD34、P40、CK5/6、P63、CgA、Syn、CD56、MelanA、S100、Ki67等，均为上海基因公司产品。

2结果

2.1 快速冰冻病理诊断

镜下，质硬区呈高度细胞化伴坏死，细胞胞浆嗜酸呈弥漫片状且异型显著，同时可见细胞间可见大量小血管。科室内会诊后，报告：恶性肿瘤伴坏死，考虑腺癌（实体型），不除外神经内分泌肿瘤及低分化鳞状细胞癌等，等慢病理及免疫组化进一步确诊（见图2）。

2.2 慢病理诊断

2.2.1 HE染色

镜下，肿瘤高度细胞化，胞浆嗜酸，肿瘤细胞明显异型并呈弥漫片状分布（见图3A），部分细胞呈胖梭形，核分裂像显著，肿瘤细胞间血管丰富，局灶区域似呈肿瘤细胞自血管壁发出样（见图3B），未见明显黏液。肿瘤似有推挤性边界，挤压周围肺组织（见图3C），同时累及脏胸膜。在推挤性界的周围可见较多的小支气管，小支气管黏膜光滑，未见肿瘤细胞，管壁内局灶可见透明软骨，但未见支气管腺体（见图3D）。初步诊断为肺腺癌实体型，不除外低分化鳞癌、恶性间皮瘤、肺神经内分泌癌、恶性黑色素瘤、细支气管肺泡细胞癌、NUT癌；由于局灶区域似呈肿瘤细胞自血管壁发出样，亦不能除外恶性血管周上皮细胞样肿瘤；同时患者有HIV病史，亦不能除外卡波西血管肉瘤，故拟行相关免疫组化标记以鉴别诊断。

2.2.2 免疫组化染色

选取肿瘤带周围肺组织切片行相关组化染色（见图4）。结果：CK（+）、Vimeintin（-）、TTF-1（-）、NapsinA（-）、CK7（+）、FVIII（血管内皮细胞+）、CD31（血管内皮细胞+）、CD34（血管内皮细胞+）、P40（-）、CK5/6（-）、P63（+）、CgA（个别+）、Syn（-）、CD56（-）、MelanA（-）、S100（-）、Ki67（70%+）。CK及CK7标记下，可见局灶肿瘤细胞排列成腺泡样。

3结论

根据HE、免疫组化染色结果及临床病史资料问询，患者无其他肿瘤性病史，尤其是没有涎腺来源肿瘤病史。最终报告：分化差的癌，结合免疫标记结果支持为腺癌，考虑支气管腺原发（腺泡细胞癌），请结合影像学及临床所见，必要时外院会诊。经临床医生与患者及家属沟通，家属借阅相关切片并外院会诊，1周后，会诊结果回报：肺腺泡细胞癌，注：腺泡细胞癌，多发生于涎腺及胰腺等部位，罕见发生于肺。

4讨论

腺泡细胞癌，是涎腺来源的恶性肿瘤，组织学编码8550/3，多发生于涎腺及胰腺等部位。其主要的病理诊断要点是[1]：肿块体积较大、质地较软、边界清楚、黄色到褐色不等，可见坏死和囊性变；镜下，细胞丰富，肿瘤细胞与间质比例高，肿瘤细胞被纖细的纤维间隔带分开呈结节状，但无促纤维增生间质，可见坏死，肿瘤细胞巢周围有许多小血管；肿瘤细胞形态多样，常由多种细胞组成；免疫标记，CK7、CK20及AFP可呈阳性，CD56阴性。

本例肿瘤，无论是术前影像学及术中快速病理乃至术后慢病理，均首先考虑肺腺癌，其原因在于腺癌在我国乃至全球均呈高发趋势，且多为周围型，这于本例高度相符合。故本例也就按常规的鉴别诊断提了一组相关的免疫学标记（鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤及肺腺癌），结果TTF-1及NaspinA出乎意料呈阴性，这提示肿瘤为非肺泡II型上皮细胞来源；同时鳞癌三项（CK5/6、P40、P63）及神经内分泌标记（CD56、Syn、CgA）亦呈阴性，这也排除了鳞癌及恶性间皮瘤、NUT癌及神经内分泌肿瘤的可能；肿瘤内未看到确切的黏液，可排除细支气管肺泡细胞癌；是否是恶性黑色素瘤呢？患者有HIV病史，是否可能是卡波西血管肉瘤呢？是否是恶性血管周上皮细胞肿瘤呢？结果显示，相关的免疫标记均呈阴性。再次仔细观察HE染色切片，发现肿瘤虽然高度细胞化且有丰富的血管伴行，但有推挤性边界，大体切面呈灰黄色，HE染色切片中，肿瘤周边有大时小支气管，小支气管黏膜未见肿瘤细胞，管壁局灶可见透明软骨，但未见支气管腺；回顾所提的标记，阳性的标记有CKpan、CK7，在这两种标记片中，我们发现大部分的肿瘤呈弥漫性排列，但局灶仍可见腺泡样结构，对比CD34等血管内皮标记，发现腺泡样结构不是血管，这提示肿瘤有腺泡分化。查阅文献，涎腺及胰腺中有相应类型的肿瘤-腺泡细胞癌，对比相应的标记结果，两者高度吻合，那么这是腺泡细胞癌吗？相关的病理诊断书籍中并未找到相关的内容，综合查阅的文献，腺泡细胞癌可发生于肺但罕见，国内关于肺原发性腺泡细胞癌的报道较少[2～3]，PubMed上也仅有20例案例报道[4]，2021年SCI发表了一篇我国学者对美国SEER数据库中肺腺泡细胞癌的大综分析，文章中提到肺腺泡细胞于1972年被首次报道，SEER数据库自1975年～2016年，也仅搜集到2918例肺腺泡细胞癌患者[5]。对比相关文献，同时也再次与患者沟通，确认无其经肿瘤病史尤其是涎腺源性肿瘤病史，最后做出了“分化差的癌，考虑肺支气管腺来源（腺泡细胞）”的诊断，并建议外院会诊。会诊回报的结果，令我们振奋，会诊的结果亦同意我们的诊断，并指出此癌罕见。

综上所述，肺原发性腺泡细胞癌是一种肺内罕见的恶性肿瘤，来源于支气管腺的恶变，为该病的诊断积累了的宝贵经验，同时也充实了此疾病的临床诊断数据，期望能为相关领域的病理诊断获益。

参考文献

[1] 刘红刚，高岩.头颈部肿瘤病理学和遗传学（WHO）[M].北京：人民卫生出版社，2006：252-255.

[2] 杨朝晖，王建军，何燕，等.青年人肺原发性涎腺型肿瘤的临床病理特征及预后[J].临床与实验病理学杂志，2015，31（3）：264-267.

[3] 杨丽青，杨小东，胡秋芳，等.原发性支气管腺泡细胞癌1例报告[J].临床肺科杂志，2017，53（2）：380-381.

[4] 张能冲，赵广垠，陈学瑜，等.右肺巨大腺泡细胞癌合并纵隔严重偏移一例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2021（4）：488-491.

[5] 孟威，叶孝乾，诸葛岚，等.原发性支气管腺泡细胞癌1例[J].中国肿瘤临床与康复，2019，35（9）：1152.