医疗费用变化趋势及控制建议

卞 宁 张 建

重庆市中医院 重庆

一、医疗费用变化趋势

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，国家历来高度重视人民健康，不断健全覆盖城乡的医药卫生服务体系，持续推进卫生健康事业的发展，为居民带来了实实在在的健康福祉。但随着医疗卫生事业的快速发展，医疗费用上涨较快的问题也日益凸显，有效控制医疗费用的快速上涨，使居民能享受到价廉质优的医疗卫生服务，已经成为当务之急。

1.总量趋势

重庆市社会经济持续稳步发展，医疗卫生领域发生了翻天覆地的变化，2003 到2016年的卫生总费用年均增长19.35%，人均卫生总费用年均增长19.59%，卫生总费用占GDP 比重由4.75%提升到6%。

卫生总费用占GDP 的比重反映了一定时期内，国家或地区对卫生事业的资金投入力度，以及政府和全社会对卫生事业、居民健康的重视程度。近年来，我国对卫生事业的投入不断提升，已经达到世界卫生组织的标准，但从全球范围来看，我国的比重仍相对较低。

2.结构趋势

按照筹资来源和渠道，卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分构成。2003到2016年，政府卫生支出从18 亿元上升到340 亿元，支出占比呈上升趋势，2011年以后占比均超过30%；社会卫生支出从17 亿元上升到412 亿元，支出占比整体呈上升趋势，2014年起成为来源中占比最大的部分，近几年均接近40%；个人卫生支出从72 亿元上升到313亿元，支出占比呈下降趋势，近几年占比均低于30%。

二、医疗费用变化影响因素分析

1.从需求角度分析

（1）经济发展、收入水平的影响。改革开放以来，我国社会经济高速发展，人均可支配收入大幅提高。随着收入水平的提高，消费结构不断升级，服务性消费支出比重逐渐提高。同时，随着居民健康意识的增强，人们越来越愿意为自己的健康增加更多的投入，医疗服务需求总量不断增大，医疗费用总量持续上升。

居民收入水平提高激发了医疗服务市场规模的不断扩大，社会大众不仅对基本公共卫生服务的需求上升，而且对疾病的及时诊断、精准治疗、医疗保健服务及高端个性化医疗服务需求也明显增强，需求激发市场，市场带动服务，服务满足需求，各级医疗机构通过引进高级人才、新技术、新设备等方式来满足居民的医疗卫生健康需求，从而带动医疗费用总量上涨。

（2）人口老龄化的影响。随着居民健康水平不断提升，人均预期寿命不断提高，人口结构发生了很大变化，人口老龄化速度在加快。全国第七次人口普查数据显示，重庆市65 岁及以上人口占比17.08%。随着年龄的增长，特别是步入中老年阶段后，人体生理机能开始衰退，免疫功能开始下降，疾病随之出现。老年人患病多以慢性病为主，如心脑血管疾病、糖尿病等，有长期积累形成疾病形态损害、起病隐匿、病程长且病情迁延不愈等特点。据重庆市2019年度居民健康状况报告显示，患高血压、恶性肿瘤等慢性病的出院患者中，老年人占比明显高于其他年龄组。

老年人的生理特点和疾病特点使得医疗服务需求大幅上升，重庆市65 岁及以上人群两周就诊率和居民住院率分别是平均水平的1.66 倍、1.98 倍。不仅如此，人均医疗费也呈现出老年人偏高的特点，有研究表明，老年组人均医疗费用分别是儿童少年组、中青年组的6.30 倍、5.72 倍。通过分析可以看出，人口老龄化的趋势和老年人医疗费偏高的特点共同推动了医疗费用的增长。

（3）城镇化的影响。改革开放以来，不论是城市还是农村，人们在生产生活各领域都取得了重大成就，但城乡发展不平衡、不协调的问题依然突出。一方面，经济发展的不平衡造成了城乡居民收入水平的差异，城镇居民有更强的支付能力来满足自己对医疗服务的需求；另一方面，受经济水平、资源分配、支付能力等因素的影响，城乡医疗卫生资源配置不平衡，城镇地区拥有的人力、物力、财力等医疗资源都远高于农村地区。这些都一定程度上造成城镇居民人均医疗费用高于农村居民，数据表明，2019年重庆市城镇居民人均医疗保健支出是农村居民的1.9 倍。

再来看城镇化情况，近年来重庆市的城镇化率稳步上升，城镇人口占总人口的比例由1996年的29.5%上升到2019年的66.8%。随着城镇化率的逐年上升，人均医疗费较高的城镇居民占比提升，推动社会医疗费用上涨。

2.从供给角度分析

（1）医疗资源分布不均的影响。完善的医疗服务体系能合理分流患者，使患者在合理的医疗层级、合理的医疗机构寻求合理的医疗服务需求，实现医疗资源的成本效益最大化。占少数的大型医疗机构以解决疑难杂症和科研和人才培养为主，占多数的基层医疗卫生机构以满足居民的基本医疗需求为主，同时兼顾疾病的治疗和传染的控制。

而目前我国医疗资源主要集中在大型医院，大医院拥有先进设备和高水平的医疗技术人员，而基层医疗机构发展滞后，设备落后，人才匮乏，技术水平低，使得患者不论大病小病都往大医院跑，大医院门庭若市，基层医疗机构却门可罗雀，医疗服务体系呈“倒金字塔”分布。这些现象也引发了若干弊端，首先，大医院收费水平高，医保报销比例低，造成患者费用负担也较重；其次，患者大量流入，向医院管理层发出了医院仍需扩大规模的信息，医院会进一步扩建门诊，增加床位，引进人才，购置先进设备，使医疗资源分布更加不均。同时，持续扩张会使医院成本增加，为维持收支平衡，医院就有了进一步扩大收入的压力，使医疗费用进一步上涨。

（2）医疗技术进步的影。十九大报告将“健康中国”上升为国家战略，作为实施“健康中国”战略的重要力量，社会各界对医疗创新的热情日益高涨，医疗技术不断更新和提高。数字医疗、医疗机器人等一系列新技术、新设备的应用，大大提升了疾病诊断的准确性和治疗的效果，但医疗技术的不断进步，往往需要大量医学高端人才和大额研发投入作支撑，这也决定了新技术、新设备的费用会更高。同时，先进的医疗技术使得以前无法治疗的疾病可以实现有效治疗，满足了有消费能力的人群使用先进治疗手段和治疗设备的需求，扩大了医疗服务的范围，并由此造成医疗费用上涨。

三、医疗费用控制的相关建议

作为医疗服务的提供者，医疗机构是整个医疗服务系统运行的中心环节，对控制医疗费用的增长起着举足轻重的作用。下面就从医疗机构的角度，综合提出以下建议。

1.完善医疗机构补偿机制

一定规模的卫生费用是维持医疗系统正常运转的物质基础。医疗机构是持续运营的机构，为了维持其运营或扩大规模，必须有资金弥补的渠道，目前的弥补渠道主要有业务收入和政府补助两部分。近年来，政府对卫生事业的投入逐年增加，但医院发展仍主要依靠自身业务收入，客观上使得医疗机构在坚持公益性的前提下，必须应对经济运营的压力。为了让居民能享受到公平、可负担的健康服务，要完善医疗机构补偿机制，建立以政府为主导的多元卫生投入机制，政府卫生支出占卫生总费用的比重要逐步提高。

同时，医疗卫生行业是高度依赖人力资源的技术密集型行业，体现医务人员劳务价值的技术劳务性收入应是医疗机构的主要收入来源。目前，技术劳务收入占整体医疗收入的比重有上升的趋势，但整体占比仍偏低。价格的扭曲会挫伤医务人员的积极性，影响卫生事业的健康发展。因此在财政不能充分投入时，应加大医疗服务价格改革的力度，实现价格与价值相统一。

2.探索健全现代医院管理制度

医改的不断深入对医院管理水平提出了更高的要求，过去靠扩大规模就能发展的粗放式管理时代已经结束，医院只有不断提高内部治理水平和管理能力，才能适应改革的要求。2018年，《关于印发重庆市健全现代医院管理制度实施方案的通知》的发布，为提升医院管理水平指明了方向，也提出了要求。

（1）规范医疗行为，健全临床路径管理、医保管理、药事管理等制度，促进合理用药、合理检查，减轻患者负担。统计数据显示，临床路径保证了医疗质量和安全，规范了临床用药，控制了不合理医疗费用。医院要选择诊断治疗方案明确、技术成熟、诊疗过程中变异较少的病种，不断扩大临床路径管理范围。

完善医保管理制度，督导临床科室合理检查、合理用药、合理使用耗材，规范使用医保资金。建立督导检查制度，对临床科室执行医保制度情况进行日常或专项检查，针对发现的问题及时与科室、医生沟通。借助信息技术手段加强智能审核监督，信息系统能根据预先设置的规则判断医嘱是否存在不合理项目，并及时提醒医生。

完善药事管理制度，促进医师合理用药。首先，强化药学干预，建立合理用药管理机制。由临床药师进行处方审核，提高用药合理性；其次，建立药物信息监测制度。对药品，特别是抗菌药物、辅助药物使用情况进行监测，对单品种药品使用量和使用金额排名靠前的药品进行公示，对异常药品设立使用限制。

（2）加强经济管理，健全成本管理制度，降低运营成本，为医疗费用的进一步降低腾出空间。新形势下，医院管理者要认识到成本管理的紧迫性，带动全员树立成本精细化管理意识。建立健全成本定额管理制度、费用审核制度、成本费用预算管理制度，控制成本费用支出；完善成本核算体系，合理确定成本核算单元、成本归集分摊流程和方法，将成本核算由粗线条核算逐步细化到诊次成本、床日成本、项目成本和病种成本；建立健全岗位设置及人员配置管理制度，本着结构合理、精简高效的原则实施人员定岗定编管理；建立健全重大经济事项论证分析制度，避免决策的主观性和盲目性；建立健全成本分析报告制度，对成本控制薄弱环节进行针对性整改。

3.探索医疗联合体建设标准和运行机制

分级诊疗是推进医疗资源合理布局，充分发挥不同层级医疗机构在分工协作机制中的作用，引导患者合理就医，控制医疗费用增长的重要制度安排，而医疗联合体（简称“医联体”）是推进分级诊疗制度落地的有效载体。医联体在促进基层医院医疗质量管理、学科能力建设、人才队伍建设、管理效率提升等方面起到了积极有效的作用，提升了医疗服务体系整体能力与效率。重庆市四家医联体内糖尿病患者的研究数据，也表明医疗费用增长得到控制。目前，医联体仍处于探索建设阶段，还没有成熟的建设标准和运行机制，医联体各方主要依靠内部约定来管理运行，也暴露出一些需要进一步完善的问题。

（1）加强规范化监督，避免流于形式。如果牵头单位对扶持成员单位的责任和义务，认识上不到位，行动上不自觉，医联体就会名不副实。因此，要加强医联体标准建设，加强规范化监督，让医联体真正发挥促进分级诊疗和医疗资源合理配置的作用。

（2）探索科学的运行机制。为解决医疗服务体系结构问题，医联体应该探索建立科学的运行机制，引导患者到基层就诊。一些医联体牵头单位对成员单位转诊患者提供优先接诊、优先住院等服务，而成员单位在对牵头单位转诊患者提供优先服务的同时，还可在医疗价格上给予优惠，从而引导患者流向。

（3）形成合理的利益分配和激励机制。在医联体各方中，牵头单位的作用至关重要。但医联体内各成员都是独立法人，且牵头单位的资源也是有限的，建议医联体各方探索建立一套参与各方和患者共赢的利益分配和激励机制，实现合作的协同性和长期性。

4.在健康促进、疾病预防上发挥更积极的作用

相较患病后的被动治疗，少患病、不患病才是更经济的选择。慢性病与环境、生活方式等有很大关联，缺乏锻炼、工作过劳、不合理饮食等不健康生活方式普遍存在，由此引发的疾病问题日益突出。因此，可以从增强居民预防保健意识、培养健康生活方式入手，来消除或减轻影响健康的不利因素，降低慢性病的发病率，从根本上降低居民就医负担。医疗机构拥有专业的人才，在居民中拥有较高的健康指导影响力和信任度，应该在健康促进、疾病预防上发挥更积极的作用，推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，提高全民健康水平。

第一，加强医疗机构日常健康宣教。积极推进健康文化进病房、进诊室，通过讲座、宣传栏等形式传播健康知识，使患者在治病的同时获得防病知识；第二，通过病友会或微信群的模式，将患有相同疾病的患者组织起来，有针对性地开展健康教育和健康指导，提高患者对疾病防治知识的科学认知；第三，积极“走出去”，推动健康教育进社区、进单位，通过健康巡讲及义诊活动为居民提供健康教育、健康咨询服务；第四，善于运用媒体，扩大健康教育受众，以群众喜闻乐见的方式进行健康宣传。