艾司氯胺酮复合瑞芬太尼在阑尾切除术麻醉中的效果及对患者术后疼痛和不良反应的影响

叶建宁

(滨海湾中心医院麻醉科,广东 东莞 523000)

阑尾炎属于普外科常见多发急腹症,病发时临床表现为寒战、转移性右下腹剧烈疼痛、阑尾点反跳痛、发热等症状。近年来腹腔镜在外科手术治疗中应用广泛,其优势为手术创口小、术中失血量低、术后安全性相对高,且不会损伤病灶周围组织等。相关研究报道良好的麻醉方式可确保腹腔镜阑尾炎切除术的顺利完成。气管插管全麻是微创阑尾切除术常用的麻醉方式,瑞芬太尼属于强效镇痛药,可缓解手术导致的疼痛感,临床中常与咪达唑仑联合使用,麻醉效果甚佳[1]。艾司氯胺酮是苯环哌啶衍生物,是天冬氨酸受体的非竞争性拮抗剂。艾司氯胺酮被认为是神经病理性疼痛的辅助药物,可作为阿片类药物的辅助药物。最近对术后急性疼痛的评价中发现艾司氯胺酮可提高术后镇痛效果。近有相关文献报道艾司氯胺酮与瑞芬太尼等镇静药物联合可协同增强镇静镇痛作用[2]。两组联合应用为多模式镇痛,通过阻断多种止痛途径,从而将药物不良反应的频率和强度降至最低。因此本研究探究艾司氯胺酮复合瑞芬太尼在阑尾切除术麻醉中的效果及对患者术后疼痛和不良反应的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

收集2020年3月-2021年5月期间于我院接受腹腔镜阑尾切除术治疗的患者148例,随机划分为两组,观察组与对照组,各74例。对照组中男性42例、女性32例,年龄25～69岁,平均(47.56±3.21)岁;观察组中男性43例、女性31例,年龄26～70岁,平均(47.68±3.26)岁。比对两组基础资料无可比性差异(P>0.05)。

纳入标准:①均经腹部超声或CT等检查确诊为阑尾炎;②均符合《外科学》中相关诊断标准;③均符合麻醉与手术指征;④自愿参与研究且签署知情同意书。排除标准:①伴精神疾病者或者术前伴认知功能障碍者;②本研究中药物过敏者;③伴肝肾等功能不全者;④临床资料缺失者。

1.2 方法

麻醉方法:入院后均常规监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等生命体征指标。两组麻醉诱导均使用0.6 mg/kg罗库溴铵+2 mg/kg丙泊酚+0.75 μg/kg舒芬太尼,麻醉维持使用丙泊酚 4 mg/(kg·h)[4]。对照组在术中泵注瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314)进行麻醉,剂量0.1 mg/(kg·h)。观察组在切皮前静注0.5 mg/kg盐酸艾司氯胺酮注射液,以此进行麻醉,且术中麻醉维持的泵注剂量为0.4 mg/(kg·h),术毕10min前停药。

1.3 观察指标

(1)比对两组麻醉效果。评定标准:显效:术中肌肉组织正常牵拉,且应激反应较小,手术操作顺利,术后无相关并发症产生;有效:术中肌肉组织正常牵拉,偶伴有轻度应激反应,且手术操作较顺利,术后无相关并发症产生;无效:术中肌肉组织正常牵拉,伴有应激反应产生,手术操作不顺利,或术后伴并发症[5]。麻醉有效率=(每组例数-无效例数)/每组例数×100%。(2)比对两组术后疼痛评分。疼痛采用视觉评分模拟法(VAS)评价,患者描述自我疼痛程度,在标记有0-10分的卡纸上画圈,评分越高疼痛越重[6]。(3)比对两组不同时间点生命体体征指标。分析麻醉诱导前(T1)、拔管时(T2)、拔管后1min(T3)患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。(4)比对两组术后不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比对两组麻醉效果

观察组麻醉有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 比对两组麻醉效果(例,%)

2.2 比对两组术后苏醒质量及疼痛评分

观察组术后VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 比对两组术后苏醒质量及疼痛评分

2.3 比对两组不同时间点生命体体征指标

观察组T2、T3时间点HR、SBP、DBP水平均低于对照组(P<0.05);两组HR、SBP、DBP水平组内比较,T2、T3时间点较T1时间点指标水平均呈下降趋势,但对照组指标下降趋势缓慢(P<0.05)。见表3。

表3 比对两组不同时间点生命体体征指标

2.4 比对两组术后不良反应发生率

观察组不良反应发生率与对照组比较无差异(P>0.05)。见表4。

表4 比对两组术后不良反应发生率(例,%)

3 讨论

阑尾炎是诸多因素诱发的阑尾炎性的反应,发病率高且在临床诸多急腹症中居首位。目前临床治疗该症多以手术切除的方式,但近年来常规开腹式手术逐渐显示出其缺点,如手术创口大、术中失血量多等,而腹腔镜下微创术式在腹部外科手术中的应用广泛,其可充分弥补常规术式的不足[7-8]。但分析发现阑尾切除术患者行全麻气管插管或拔管时,均会导致心血管系统出现短暂而相对剧烈的波动,临床表现为心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加等,加之手术操作会给患者造成疼痛刺激,从而对于手术的顺利进行与预后康复造成不利影响[9]。因此需在气管插管全麻中辅助使用镇静镇痛类药物,以此减轻心血管系统的反射,维持麻醉平稳是手术顺利完成的关键。

艾司氯胺酮抑制脊髓背角神经元的NMDA受体,这些受体被发现参与中枢敏化,参与对反复疼痛刺激的反应。氯胺酮可以抑制痛觉异常和痛觉过敏的过度兴奋性。此外,氯胺酮还可以抑制前额皮质区域中与疼痛和疼痛相关焦虑的区域。艾司氯胺酮是一种具有较强镇痛作用的手性环己酮,同时具有分离麻醉效果,作用机制在于其对NMDA受体的阻滞作用。效价较氯胺酮高,相当于氯胺酮一半的剂量即可取得较为满意的麻醉效果。临床上主要用于“与镇静麻醉药(如丙泊酚)联合诱导和实施全身麻醉,诱导剂量为0.5mg/kg静脉注射,麻醉维持为0.5mg/kg/h连续静脉输注。艾司氯胺酮还具有镇痛作用,有研究者将其用于临床疼痛治疗。在一项随机、空白对照、双盲的临床试验中,选择慢性胰腺炎患者作为研究对象,将患者随机分为艾司氯胺酮组和安慰剂对照组,艾司氯胺酮组接受8小时的药物治疗静脉注射艾司氯胺酮。结果中,艾斯氯胺酮组临床疼痛缓解程度大于对照组。艾司氯胺酮还能减轻阿片类药物引起的呼吸抑制作用。在一项随机、双盲、安慰剂对照、交叉设计的临床试验中,艾司氯胺酮通过增加二氧化碳敏感性通气而刺激呼吸。CO2敏感性通气降低50%的瑞芬太尼浓度记为C50,艾司氯胺酮血药浓度为127(84～191)ng/mL时C50翻倍,艾司氯胺酮作用迅速且效果受血浆药代动力学驱动。安慰剂对阿片类药物引起的呼吸抑制没有系统作用。总的来看,艾司氯胺酮能有效对抗瑞芬太尼引起的呼吸抑制,其作用可归因于能抑制瑞芬太尼二氧化碳敏感性通气的降低作用。

瑞芬太尼是ICU患者常用的镇静药物之一。瑞芬太尼是一种亲脂性的、选择性的阿片μ受体激动剂,具有强的镇静和镇痛作用,起效快,持续时间短。消除半衰期为10～20分钟,不受肝肾功能影响。瑞芬太尼在血液和药效部位之间迅速平衡,提示药物反应与血药浓度相关,这可以通过不同时间点生命体征预测。血流动力学不稳定会导致心肌缺血,组织灌注及预后变差,尤其是对于阑尾切除术患者,镇痛镇静药选择至关重要。阿片类药物联合吸入麻醉药一起使用,降低吸入麻醉药物心血管抑制作用,减弱血流动力学不稳定。瑞芬太尼是一类短效阿片类药物,常与吸入与静脉麻醉药联用用于麻醉诱导,有研究表明麻醉诱导使用1 μg/kg瑞芬太尼可减轻血流动力学应答。本研究在腹腔镜阑尾切除术麻醉中使用艾司氯胺酮复合瑞芬太尼,分析发现观察组麻醉有效率高于对照组;观察组术后VAS评分低于对照组;观察组T2、T3时间点HR、SBP、DBP水平均低于对照组;两组HR、SBP、DBP水平组内比较,T2、T3时间点较T1时间点指标水平均呈下降趋势,但对照组指标下降趋势缓慢;两组不良反应发生率比较无差异性,上述结果证实联合方案的麻醉效果更佳,且苏醒时间短,术后疼痛轻,且能有效平稳拔管时、拔管后的心率与血压,具一定安全性。有研究报道1μg/kg瑞芬太尼注射超过30s有效抑制插管引起的血流动力学变化,但也有其他研究报道同样或低剂量会引起低血压或心动过缓,原因可能为并发症的存在,包括存在心血管系统疾病等,本篇研究的全麻诱导使用0.1mg/(kg·h)瑞芬太尼静脉持续输注,产生低血压、胃肠道反应、呼吸抑制的不良反应发生率较少,表明该剂量较为合适。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分体,它与NMDA受体和阿片μ受体的亲和力更高,较氯胺酮具有更强的镇痛效力。其作用机制在于对N-甲基-D-天冬氨酸受体的阻滞作用,可作为麻醉的补充来使用,临床较多使用氯胺酮,但调查发现艾司氯胺酮的麻醉镇痛强度是氯胺酮的2倍之多,且同等麻醉效果下用药剂量仅是氯胺酮的一半,且具有更高的体内清除率和理论上更低的副作用发生率,在小儿麻醉、短小检查或手术麻醉、剖宫产被应用[11]。有学者提出,艾司氯胺酮常用的剂量为0.5 mg/kg,但此剂量的艾司氯胺酮在副作用发生率上似乎与常用剂量的氯胺酮相当[12]。考虑艾司氯胺酮具有更强的镇痛效能,小剂量艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)作为麻醉辅助用药或可在某些特定的麻醉情景中有妙用。进一步分析发现艾司氯胺酮的机体代谢率快于氯胺酮,苏醒时间短,镇痛效果强[13],因此艾司氯胺酮使用会导致患者呼吸抑制、头晕、烦躁、恶心呕吐等不良反应,本研究通过与瑞芬太尼联用后,与单一使用瑞芬太尼比较发现两者无可比差异性,但在麻醉使用中需加强剂量控制,需对不良反应等及时预防与处理,提升使用效果。

综上所述,腹腔镜阑尾切除术麻醉中使用艾司氯胺酮复合瑞芬太尼的麻醉效果高于单一使用瑞芬太尼,且术后疼痛轻,能有效平稳拔管时、拔管后的心率与血压,具一定安全性。