郑州市严重精神障碍患者服药依从性的影响因素

海 帆 ，张宝琴，乔 璟 ，张静芳 ，段大平 ，张起恒 ，郭玉洁，王 莹，李本亮，杨世昌

（1.郑州市第八人民医院，河南 郑州 450015；2.新乡医学院第二附属医院，河南 新乡 453002；3.郑州市疾病预防控制中心，河南 郑州 450042；4.郑州市第九人民医院，河南 郑州 450053*通信作者：杨世昌，E-mail：yangshch2000@163.com）

严重精神障碍包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍和分裂情感性障碍在内的六种精神疾病［1］，此六种精神疾病患者被纳入国家严重精神障碍信息系统进行管理。严重精神障碍往往病程迁延，需要长期服用精神科药物维持治疗，所以患者的服药依从性就显得尤为重要。医学角度的依从性是指个体服药、节食、改变生活方式等行为在多大程度上符合医疗人员的建议［2］，服药依从性即患者按照医嘱服用药物的情况。服药依从性差不仅不利于疾病的康复，还会增加医疗成本和危害社会公共安全的风险，是精神分裂症、双相情感障碍等严重精神障碍复发的重要危险因素［3-6］。而随着患者住院次数的增加，患者出现伤害自身、危害他人行为的风险也更高［7］。既往关于严重精神障碍患者服药依从性的研究大多侧重于分析客观人口学资料对服药依从性的影响［8-9］。本研究不仅考虑到一般人口学因素对患者服药依从性的影响，还采用自评问卷调查患者本人对长期服药的主观感受，并考察患者主观感受对服药依从性的影响，以期为提高患者治疗依从性、制定相应防治措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究调查时间为2021年3月-6月。纳入标准：2020年12月国家严重精神障碍信息系统中郑州市所有在册患者，有流畅的言语表达能力，愿意接受调查。排除标准：失访患者、死亡患者、不愿意接受调查的患者。

1.2 样本量估算

以2020年12月郑州市在册患者规律服药率74.04%为依据，估计预期服药依从比例，根据样本量计算公式N=u2α×p（1-p）×deff/δ2进行样本量评估，其中N为估计样本含量，p为预期服药依从比例，取检验水平 α=0.05，uα=1.96，容许误差 δ为 0.1p，取deff=2。同时考虑20%的无效问卷和拒访率，得出样本量N约为326人。2020年12月，国家严重精神障碍信息系统中，郑州市在册严重精神障碍患者共27 376人，估算每个村/社区平均约有严重精神障碍患者10人，需要抽取约33个村/社区。

1.3 抽样方法

本研究采用分层多阶段整群抽样方法。第一阶段，采用抽签法从郑州市16个县区中简单随机抽取9个县区；第二阶段，采用同样方法，在所选9个县区中各随机抽取1个办事处/乡镇；第三阶段，再从每个抽中的办事处/乡镇中随机抽取4个村/社区，以村/社区为单位，对选中的村/社区中所有在册患者进行调查。其中有2个被抽取的办事处都只包含2个社区，将其包含的社区全部纳入调查。最终抽取了32个村/社区，包括342例严重精神障碍患者。所有调查对象均知情同意。本研究通过新乡医学院第二附属医院伦理委员会审核（审核编号：20190619）。

1.4 调查内容及评定工具

采用自编问卷进行调查。问卷由两部分组成，第一部分为患者一般资料，包括年龄、性别、婚姻状况、居住地、职业以及门诊慢性病报销办理情况。第二部分为患者服药情况及服药影响因素问卷。根据服药情况条目“是否规律服药”的作答，判断患者的服药依从情况；服药影响因素问卷共10个条目，均以“是”或“否”作答，回答“是”计1分，回答“否”计0分。进行探索性因子分析，共提取出4个特征值＞1的因子：自知力缺失、病耻感、药物相关因素、经济及就诊便利因素。计算提取出的各因子评分。患者根据自己最近1个月的服药情况填写问卷。对于无法自行填写的患者，由患者口述、调查人员代为填写。本研究中，自编服药影响因素问卷的Cronbach’s α系数为0.684。

1.5 质量控制

调查人员包括市疾控中心精防人员、两名精神科主治医师、被抽取村/社区所在县/区的精防专员及其基层医生。调查前，对所有调查人员进行统一培训。由市疾控中心精防所统筹，将调查人员分为多个小组，对各个调查点展开调查，每个小组至少包括一名县/区精防专员、一名基层医生和一名精神科医生或市疾控中心精防人员。由基层医生告知被试调查的内容及保密原则，并通知愿意接受调查的人员至村卫生室/社区卫生服务中心，向被试发放问卷。愿意接受调查但不愿至村卫生室/社区卫生服务中心的被试，由调查小组入户调查。仅服药情况1个问题由调查人员向被试详细解释并询问其近1个月的药费、药物种类及剂量来辅助其作答，被试能说明近1个月的药费、药物种类及剂量时，“是否规律服药”答“是”，反之则答“否”。其他问题只在被试因视力、不识字等难以完成作答时，由调查人员进行解释。作答完成后，由调查人员负责检查问卷的完整性，若存在漏答或逻辑错误，立即向患者核对确认。

1.6 统计方法

由两名调查人员独立录入数据。应用SPSS 19.0进行数据分析。采用回归插补法对缺失的数据进行插补。分类数据采用例数（%）表示分布趋势，采用χ2检验或Fisher精确检验法进行差异性分析；定量变量以（ˉx± s）或M（P25，P75）表示，采用t检验或非参数检验进行差异性分析。采用最大方差法对自编服药影响因素问卷进行探索性因子分析，提取出特征值＞1的因子，计算各因子评分。采用Logistic回归分析探讨服药依从情况的影响因素。

2 结 果

2.1 患者一般资料及服药依从情况

共调查严重精神障碍患者342例，回收问卷337份，剔除失访、拒访、资料缺失过多者（资料缺失超过50%以上），最终纳入分析的患者共320例。其中年龄＜18岁 5人（1.56%），18～44岁 127人（39.69%），45～59岁139人（43.44%），≥60岁49人（15.31%）；男性 159人（49.69%），女性 161人（50.31%）；未婚 113人（35.31%），已婚 187人（58.44%），丧偶6人（1.88%），离异14人（4.38%）；居住地为城镇150人（46.88%），居住地为农村170人（53.13%）；在职/在校158人（49.38%），退休12人（3.75%），无业150人（46.88%）；已办理门诊慢性病报销116人（36.25%），未办理门诊慢性病报销204人（63.75%）；服药依从组245人（76.56%），服药不依从组75人（23.44%）。

服药依从组和服药不依从组在居住地、职业、门诊慢性病报销办理情况方面差异均有统计学意义（χ2=14.015、7.502、13.106，P＜0.05或0.01）。事后Bonferroni检验显示，职业方面，两组在无业和在职/在校上的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组服药影响因素问卷评分比较

在服药影响因素问卷中，两组自知力缺失、病耻感以及药物相关因素因子评分差异均有统计学意义（Z=7.588、2.379、2.893，P＜0.05或0.01），在经济及就诊便利因素因子评分上，差异无统计学意义（Z=1.066，P＞0.05）。见表2。

表2 两组服药影响因素问卷评分比较［M（P25，P75），分］Table 2 Comparison of questionnaire scores of factors affecting medication adherence between the two groups

2.3 服药依从性影响因素的Logistic回归分析

以服药依从为因变量，以一般资料和服药影响因素问卷各因子评分为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，Omnibus检验模型χ2/df=81.402/15，P＜0.01；-2对数似然值为267.084；Hosmer-Lemeshow检验χ2/df=5.084/8，P＞0.05，说明模型拟合尚可。模型显示，办理门诊慢性病报销是服药依从的保护因素（OR=2.727，95% CI：1.320～5.634，P＜0.01）；居住地为农村（OR=0.465，95% CI：0.221～0.977，P＜0.05）和自知力缺失（OR=0.398，95% CI：0.286～0.553，P＜0.01）是服药依从的危险因素。见表3。

表3 服药依从性影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of factors influencing medication adherence

3 讨 论

本研究显示，郑州市严重精神障碍患者服药依从比例为76.56%，与无锡市社区严重精神障碍患者服药依从比例（75.33%）［10］以及王勋等［11］对全国4个市精神分裂症患者服药依从比例（70.44%）的调查结果接近，而高于郭正军等［8］对河南省严重精神障碍患者服药依从性的调查结果（51.34%）。这可能是因为郑州市基层医疗人员对严重精神障碍患者的定期随访以及对患者和家属进行健康教育，增加其对坚持服药重要性的认识。

本研究中，城镇患者较农村患者的服药依从性更高，与郭正军等［8］、李勋［12］的研究结果一致。既往关于高血压患者的调查结果也表明，居住地为城市是患者服药依从性的保护因素［13］。同时，本研究显示，经济便利因素对患者服药依从性的影响并不显著。由此可推测，城镇患者的服药依从性高于农村患者，可能并不是因为两地经济发展水平的差距或者就医便利性的差异，而可能由于两地民众对精神卫生知识知晓程度存在差异。多项研究表明，城镇居民精神卫生知识知晓率高于农村居民［14-18］。民众的精神卫生知识知晓率越高，越能了解坚持遵医嘱服药的重要性，从而对严重精神障碍患者服药起到一定的监督和支持作用。

本研究中，无业的严重精神障碍患者服药依从性高于在职/在校患者。而班俊坤等［19］对急诊PCI术后患者以及陈希等［20］对高血压患者服药依从性的研究均显示，在职患者比非在职患者的服药依从性高。可能是因为在职/在校的严重精神障碍患者更担心病情暴露而导致被歧视和误解，故而减少服药次数或拒绝服药，服药依从性欠佳。

已办理门诊慢性病报销的患者较未办理者服药依从性更高，办理门诊慢性病报销是严重精神障碍患者服药依从性的保护因素。既往研究也表明，享受门诊慢性病政策的高血压患者往往具有更高的服药依从性［21-22］。门诊慢性病报销政策有助于降低患者的经济负担，并能起到督促患者门诊复诊的作用，进而提高患者服药依从性。

本研究结果显示，自知力缺失是严重精神障碍患者服药依从性的危险因素。Czobor等［23］研究显示，精神分裂症患者的自知力受损可能导致服药不依从的几率增加40%。Kim等［24］研究也表明，中重度自知力受损的精神分裂症患者服药依从性欠佳。国内部分研究也显示，严重精神障碍患者自知力缺失会对服药依从性产生负面影响［25-27］。患者对疾病或病情严重程度认识不足，都会导致其对服药产生抵触情绪，故而影响服药依从性。精神科医护人员及基层医生应加强对患者及家属的健康宣教，增进患者及其家属对疾病的认识和理解程度，进而改善患者服药依从性。

综上所述，郑州市严重精神障碍患者服药依从比例较高，门诊慢性病报销办理、患者自知力缺失以及居住地可能是严重精神障碍患者服药依从性的影响因素。本研究采用自编问卷，通过加强施测过程中的质量控制，着重调查患者自身对服药的看法，有别于其他仅关注客观因素对服药依从性影响的研究［8，25］。本研究也存在不足之处，仅追溯患者近1个月的服药情况，未对更久远的服药情况进行调查。在今后的研究中，可在服药依从性调查的基础上进行血药浓度监测，并采用微信健康教育［28］、智能电子药盒［29］等方法，改善严重精神障碍患者的服药依从性。