青少年抑郁障碍患者与双相情感障碍患者睡眠特征及其对自杀风险的影响

项心明，马亚荣，张 杰，何红波

（广州医科大学附属脑科医院，广东 广州 510370*通信作者：何红波，E-mail：hongbo_he@yeah.net）

据WHO预测，到2030年，抑郁障碍将成为全球疾病总负担第一位的疾病［1］。在儿童和青少年群体中，抑郁症的发病率高达4%～11%［2］。有20%～54%的双相情感障碍患者在青少年时期首次发病［3］。对情感障碍患者而言，睡眠问题是最常见的症状之一：80%的抑郁障碍患者存在睡眠问题［4］，70%～99%的双相情感障碍患者在疾病的某个阶段曾经历过睡眠问题［5］。目前，多导睡眠图（PSG）作为客观生物学指标已成为精神障碍患者睡眠特征研究的常用工具之一［6］。

情感障碍与自杀风险密切相关。有研究显示，青少年抑郁障碍患者存在较强的自杀意念［7］，青少年双相情感障碍患者的自杀意念和自杀行为发生率较高［8］。同时，既往研究表明［9-10］，情感障碍患者的睡眠问题可能增加其自杀意念。调整了抑郁障碍的严重程度后，睡眠障碍仍是患者自杀的危险因素［10］。近年来，成年情感障碍患者睡眠质量及其影响因素已逐渐成为研究热点［9-11］，然而国内同时对青少年抑郁障碍及双相情感障碍（抑郁发作或混合性发作）患者睡眠特征进行比较的研究却较少，且较少有关于青少年情感障碍患者睡眠质量对自杀风险影响的研究。本研究回顾性分析青少年抑郁障碍患者及双相情感障碍患者的睡眠指标，并探讨睡眠指标、性别及诊断等因素对患者自杀风险的影响，以期为对青少年情感障碍患者睡眠问题的早期干预以及降低自杀风险提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究为回顾性调查，查阅2019年1月1日-2021年6月30日在广州医科大学附属脑科医院住院的抑郁障碍和双相情感障碍青少年患者病历资料。入组标准：①符合《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁障碍或双相情感障碍（抑郁发作或混合性发作）诊断标准，所有诊断均由两名主治医师及以上职称的精神科医生完成，将出院第一诊断作为最终诊断；②年龄12～20岁；③PSG结果和自杀风险评估量表（The Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）评定结果完整。排除标准：①长期住院办理周转的患者；②合并严重躯体疾病或脑器质性疾病者；③合并阻塞性睡眠呼吸暂停等睡眠相关疾病者。符合入组标准且不符合排除标准共149例，其中抑郁障碍患者97例，双相情感障碍患者52例。本研究中，所有患者均接受抗抑郁药物或镇静安眠药物治疗。本研究通过广州医科大学附属脑科医院伦理委员会批准。

此外，纳入既往文献中正常青少年的PSG结果作为对照组资料［12］。计算机检索中国知网、万方和百度学术数据库，检索时限为建库至2021年12月，文种限定为中文，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。检索词：青少年、儿童、多导睡眠监测、多导睡眠图、PSG。检索式：（（青少年） OR （儿童））AND （（多导睡眠监测） OR （多导睡眠图） OR（PSG））。排除患有严重躯体疾病、PSG数据不完整以及样本量过小的文献后，获得1篇符合要求的文献，将该文献中正常青少年的PSG结果作为本研究的对照组数据［12］。

1.2 患者一般资料和临床资料收集

通过查阅病历资料，收集患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、精神科诊断、NGASR评分、入院后检查时间以及住院总天数。

采用NGASR评定患者自杀风险［13］。该量表共15个条目，均以“是”或“否”作答，其中条目11～15回答“是”计3分，其余条目回答“是”则计1分，所有条目回答“否”计0分。由经过统一培训的医师进行评定。根据NGASR评分结果，将患者分为两组：0～5分为自杀低风险组，＞5分为自杀高风险组。

为消除可能存在的选择及信息偏倚，由两名研究者同时独立筛选信息并建立数据库，再对数据进行逐一比对，若出现数据不一致，则重新查阅原始病历资料进行核实。

1.3 PSG监测及指标

采用澳大利亚Compumedics公司生产的Grael多导睡眠监测系统，在安静、无干扰的睡眠监测室进行PSG监测，室温控制在18～22℃。监测时间一般为21∶30至次日06∶30。将脑电图（EEG）导联在左侧F3、右侧 F4/左侧 C3，右侧C4/左侧 O1、右侧 O2等部位，用火棉胶固定后，再用3M纸胶布固定，以保证电极全夜接触良好。肌电图（EMG）电极放置于下颌左侧EMG1、右侧EMG3及中间EMG2处。眼电图（EOG）电极放置于左眼E1、右眼E2处，均以3M纸胶布固定。口鼻气流监测装置固定于鼻孔处。心电安装于左侧正极（左侧第6～7肋间腋前线）、右侧负极（锁骨中线外缘）。胸腹呼吸传感器固定于腋下平齐处及肚脐平齐处。指尖动脉血氧监测仪固定于右手食指。由专业人员对睡眠分期进行评定，并根据美国睡眠医学会睡眠及相关事件判读手册对记录结果进行判定。

评定指标包括睡眠连续性指标和睡眠结构性指标。睡眠连续性指标包括：总睡眠时间、睡眠效率、觉醒次数、入睡后觉醒时间、睡眠潜伏期以及REM睡眠潜伏期。睡眠结构性指标包括非快速眼球运动期（NREM）各期睡眠时间及占比和快速眼球运动期（REM）各期睡眠时间及占比：N1期睡眠时间、N2期睡眠时间、N3及N4期睡眠时间、N1期睡眠占比、N2期睡眠占比、N3及N4期睡眠时间占比、REM期睡眠时间及REM期睡眠占比。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0进行统计分析，符合正态分布和符合方差齐性的计量资料组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布或方差不齐的计量资料使用非参数曼-惠特尼U检验比较组间差异。符合正态分布的计数资料组间比较采用χ2检验。采用多元线性回归，以青少年情感障碍患者NGASR总评分为因变量，以年龄、性别（女性/男性）、BMI、受教育程度（初中及以下/高中/大学及以上）、诊断分组（抑郁组/双相组）、各PSG睡眠参数为自变量，选择“Backward”变量筛选构建回归模型，分析各因素对患者NGASR评分的影响。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 三组被试基本资料

对照组与抑郁组年龄比较差异无统计学意义（t=0.699，P＞0.05），性别比较差异有统计学意义（χ2=6.350，P＜0.05）。对照组与双相组年龄差异无统计学意义（t=0.418，P＞0.05），性别差异有统计学意义（χ2=4.578，P＜0.05）。抑郁组和双相组基本资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 三组被试基本资料比较Table 1 Comparison of basic data among three groups

2.2 不同自杀风险组的患者基本资料比较

自杀低风险组共32人，其中双相情感障碍患者17人，抑郁障碍患者15人；女性16人，男性16人；年龄（16.69±2.04）岁，BMI为（22.24±4.40）；NGASR评分为（3.00±3.92）分。自杀高风险组共117人，其中双相情感障碍患者35人，抑郁障碍患者82人；女性105人，男性22人；年龄（16.75±2.13）岁，BMI为（21.75±4.70）；NGASR评分为（10.27±2.66）分。

自杀低风险组和高风险组的年龄和BMI差异均无统计学意义（t=-0.154、0.530，P均＞0.05），性别差异有统计学意义（χ2=12.87，P＜0.01），NGASR评分差异有统计学意义（t=-14.470，P＜0.01）。

2.3 三组被试PSG指标比较

在睡眠连续性指标中，抑郁组总睡眠时间少于双相组，差异有统计学意义（t=-2.822，P＜0.01）。见表2。在睡眠结构性指标中，抑郁组和双相组REM期睡眠占比均低于对照组，差异均有统计学意义（t=-2.369、-2.069，P均＜0.05）。抑郁组N2期睡眠时间和REM期睡眠时间均少于双相组，差异均有统计学意义（t=-3.087、-2.277，P＜0.05或0.01）。见表3。

表2 对照组、抑郁组与双相组睡眠连续性指标比较（±s）Table 2 Comparison of sleep continuity indexes among control group， depression group and bipolar group

表2 对照组、抑郁组与双相组睡眠连续性指标比较（±s）Table 2 Comparison of sleep continuity indexes among control group， depression group and bipolar group

注：t1、P1为对照组与抑郁组比较；t2、P2为对照组与双相组比较；t3、P3为抑郁组与双相组比较

组 别对照组（n=80）抑郁组（n=97）双相组（n=52）F P t1 P1 t2 P2 t3 P3总睡眠时间（min）422.78±23.94 382.25±158.55 446.06±107.58 3.381 0.037-0.053 0.980-0.981 0.453-2.822 0.005睡眠效率（%）80.45±4.56 71.25±26.68 81.00±14.71 3.013 0.052-0.053 0.980-0.588 0.679-1.828 0.068觉醒次数（次）1.62±0.23 15.61±14.38 16.31±10.41 0.631 0.534-1.116 0.367-1.506 0.151-1.195 0.232入睡后觉醒时间（min）57.61±7.96 64.89±66.07 49.91±45.67 1.046 0.354-0.336 0.861-0.566 0.692 0.684 0.494睡眠潜伏期（min）24.56±3.16 36.32±47.33 41.64±41.56 0.277 0.759 0.247 0.805 0.407 0.686 0.682 0.497 REM睡眠潜伏期（min）88.67±10.45 161.18±116.27 159.05±120.84 0.190 0.827 0.620 0.536 0.577 0.567 0.011 0.917

表3 对照组、抑郁组和双相组睡眠结构性指标比较（±s）Table 3 Comparison of sleep structural indexes among control group， depression group and bipolar group

表3 对照组、抑郁组和双相组睡眠结构性指标比较（±s）Table 3 Comparison of sleep structural indexes among control group， depression group and bipolar group

注：t1、P1为对照组与抑郁组比较；t2、P2为对照组与双相组比较；t3、P3为抑郁组与双相组比较

REM期睡眠占比（%）27.35±3.23 9.94±7.31 11.82±7.44 3.675 0.028-2.369 0.020-2.069 0.044-1.482 0.140组 别对照组（n=80）抑郁组（n=97）双相组（n=52）N1期睡眠时间（min）-49.61±41.67 55.56±34.56 N2期睡眠时间（min）-238.46±119.62 298.04±92.29 N3及N4期睡眠时间（min）-35.69±38.26 35.73±40.50 REM期睡眠时间（min）-42.41±31.45 55.76±38.61 F P t1 P1 t2 P2------------------------t3 P3-0.880 0.380-3.087 0.002-0.006 0.995-2.277 0.024 N1期睡眠占比（%）12.13±1.81 14.71±11.85 13.63±8.99 0.183 0.833 0.216 0.829 0.166 0.869 0.571 0.569 N2期睡眠占比（%）40.93±5.04 61.14±19.90 66.82±11.92 2.570 0.080-1.396 0.204-1.635 0.075-1.525 0.127 N3及N4期睡眠占比（%）19.35±2.67 8.67±8.85 7.75±8.82 0.953 0.388-1.202 0.233-1.304 0.198 0.603 0.547

2.4 不同自杀风险组的患者睡眠指标比较

在睡眠连续性指标中，自杀高风险组睡眠效率低于自杀低风险组，差异有统计学意义（Z=-2.138，P＜0.05）。见表4。在睡眠结构性指标中，自杀高风险组N2期睡眠占比低于自杀低风险组，差异有统计学意义（Z=-2.520，P＜0.05）。见表5。

表4 青少年情感障碍患者自杀低风险组与高风险组睡眠连续性指标比较（±s）Table 4 Comparison of sleep continuity indexes between low-risk group and high-risk group of adolescents with affective disorder

表4 青少年情感障碍患者自杀低风险组与高风险组睡眠连续性指标比较（±s）Table 4 Comparison of sleep continuity indexes between low-risk group and high-risk group of adolescents with affective disorder

组 别自杀低风险组（n=32）自杀高风险组（n=117）Z P总睡眠时间（min）418.19±141.50 400.78±162.88-0.753 0.451睡眠效率（%）80.30±20.43 73.11±24.27-2.138 0.033觉醒次数（次）14.66±16.02 16.18±12.24-1.196 0.232入睡后觉醒总时间（min）51.25±63.99 62.07±59.05-1.456 0.145睡眠潜伏期（min）29.10±40.05 40.65±46.51-0.983 0.326 REM睡眠潜伏期（min）161.28±134.52 160.21±113.02-0.299 0.650

表5 青少年情感障碍患者自杀低风险组与高风险组睡眠结构性指标比较（±s）Table 5 Comparison of sleep structural indexes between low-risk group and high-risk groupof adolescents with affective disorder

表5 青少年情感障碍患者自杀低风险组与高风险组睡眠结构性指标比较（±s）Table 5 Comparison of sleep structural indexes between low-risk group and high-risk groupof adolescents with affective disorder

组 别自杀低风险组（n=32）自杀高风险组（n=117）N1期睡眠时间（min）46.69±39.58 N2期睡眠时间（min）289.28±110.18 N3及N4期睡眠时间（min）33.61±33.37 REM睡眠时间（min）46.26±39.24 N1期睡眠占比（%）12.66±11.31 N2期睡眠占比（%）69.74±12.60 N3及N4期睡眠占比（%）7.69±7.32 REM期睡眠占比9.91±8.08 Z P 53.06±39.31-1.001 0.317 251.03±114.29-1.833 0.067 36.28±40.42-0.033 0.974 47.29±33.38-0.498 0.619 14.79±10.81-1.371 0.170 61.74±18.48-2.520 0.012 8.52±9.21-0.181 0.857 10.79±7.21-0.826 0.409

2.5 青少年情感障碍患者NGASR评分的影响因素

多元线性回归分析结果显示，因变量NGASR总评分变异的22.7%可由N1期睡眠时间、性别分组、诊断分组来解释（校正的R2=0.227）。构建的多重线性回归模型具有统计学意义（F=5.297，P＜0.01）。青少年情感障碍患者NGASR总评分的影响因素包括N1期睡眠时间（β=0.019，P＜0.05）、性别（男性vs.女性，β=-4.051，P＜0.01）、诊断（双相情感障碍vs.抑郁障碍，β=-1.429，P＜0.05）。回归方程：NGASR评分=22.241+0.019*N1期睡眠时间-4.051*性别-1.429*诊断。见表6。

表6 青少年情感障碍患者NGASR评分的影响因素Table 6 Influencing factors of NGASR score in adolescents with affective disorder

3 讨 论

本研究结果显示，抑郁组REM期睡眠占比低于对照组。考虑REM睡眠与个体的学习、记忆、精力恢复以及情绪调节有关［14］，提示青少年抑郁障碍患者可能在学习、精力恢复及情绪调节方面存在困难。本研究结果与既往关于抑郁障碍患者的研究结果一致［15-18］，即抑郁障碍患者REM期睡眠占比低于正常组。成年抑郁障碍患者REM睡眠潜伏期缩短、REM睡眠时间延长的现象［19］在青少年抑郁障碍患者中并不明显，可能是因为青少年抑郁障碍患者易共病或症状不典型，提示青少年抑郁障碍患者与成年患者睡眠障碍的发病机制可能存在差异。

本研究中，双相组REM期睡眠占比低于对照组，与Rao等［20］研究结果一致，提示REM期睡眠占比减少可能是青少年双相情感障碍的特征性指标之一。抑郁组总睡眠时间、N2期睡眠时间和REM期睡眠时间均少于双相组。提示青少年抑郁障碍患者比青少年双相情感障碍患者的睡眠连续性更差、浅睡眠更少。Rao等［20］研究也表明，与后期发展为双相情感障碍的青少年患者相比，单相抑郁症患者在早期的睡眠监测中即出现浅睡眠减少的情况。提示总睡眠时间、浅睡眠指标（N2期睡眠时间）以及REM期睡眠时间可能是早期识别青少年单相抑郁障碍及双相情感障碍的客观睡眠指标。

对不同自杀风险程度的青少年情感障碍患者PSG结果进行比较，自杀高风险组睡眠效率及N2期睡眠占比均低于自杀低风险组。既往研究表明，成年抑郁障碍患者的睡眠效率下降及N2期睡眠时间减少与自杀意念有关［21-22］。提示睡眠效率降低和N2期睡眠时间减少可能是高自杀风险的青少年情感障碍患者的特征性睡眠指标。

多元线性回归分析显示，N1期睡眠时间、性别以及诊断是青少年情感障碍患者自杀风险的影响因素。N1期睡眠时间延长是青少年情感障碍患者自杀的影响因素，与Boafo等［23］的研究结果一致，提示浅睡眠多的青少年情感障碍患者自杀风险可能更高。女性青少年情感障碍患者的自杀风险高于男性，与多项研究结果一致［24-25］，考虑可能与中国传统文化对女性的要求更高、女性的心理承受能力相对较弱有关。本研究中，青少年抑郁障碍患者自杀风险高于双相情感障碍患者，与既往研究结果一致［26-28］。祁曙光等［29］研究显示，与双相情感障碍患者相比，单相抑郁症患者自杀行为遗传效应更高。但也有研究表明，青少年双相情感障碍患者自杀意念和自杀未遂的发生率均高于青少年单相抑郁症患者［29］，且存在自杀行为是后期诊断为双相情感障碍的预测因素［30］。以上研究结果不一致，可能与本研究样本量较小以及情感障碍误诊率有关。

本研究局限性在于：①本研究为回顾性研究，抑郁障碍和双相情感障碍患者所接受的药物治疗可能影响其睡眠质量，故可能会出现混淆变量，后续研究可设计对照试验以排除药物干扰；②受样本量限制，且未区分双相情感障碍抑郁发作和混合发作，也未对抑郁障碍患者的严重程度进行区分，后续研究可进行分组分析；③本研究对照组数据来源于既往文献，未来研究可考虑纳入正常青少年进行分析；④本研究中的抑郁障碍与双相情感障碍患者样本均为来自同一个医院的住院患者，可能存在选择偏倚，样本代表性可能欠佳，后续可考虑增加样本量进一步研究。